Методи реєстрації моторної функції шлунково-кишкового тракту
| Зміст |
|---|
| Методи реєстрації моторної функції шлунково-кишкового тракту |
| Список літератури |
Відео: Центр тибетської медицини Майстер клас від доктора Намхай Янжмаа по голкотерапії великим
С.С. ШЕСТОПАЛОВ, О.Ю. КУШНІРЕНКО
Міська клінічна лікарня № 6, м Челябінськ, Росія
Уральська державна медична академія додаткової освіти м Челябінськ, Росія
Своєчасне виявлення і ліквідація розладів моторно-евакуаторної функції шлунково-кишкового тракту дозволяє знизити кількість ускладнень і незадовільних результатів лікування у хворих як терапевтичного, так і хірургічного профілю з різною патологією травного тракту. Існує безліч методів реєстрації моторно-евакуаторну функцію шлунково-кишкового тракту [81, 124]. Їх можна розділити на:
- Рентгенологічний і рентгенкінематографіческій методи
- Фоноентерографія
- Баллонокінематографіческій (баллонотензометріческій) і манометрический
- Ендорадіозондірованіе
- ультразвуковий метод
- Радіонукліідний (сцинтиграфічної) метод
- Електрогастроентерографіческій і електроміографічний метод
Рентгенологічний метод реєстрації моторики шлунково-кишкового тракту [11-12- 16-24-30- 41- 44-88- 109- 123] найбільш старий і має обмежене застосування, так як вивчення рухової функції шлунково-кишкового тракту процес розтягнутий за часом, а перебування хворого за рентгенівським екраном строго обмежений. При нормальної рухової функції дванадцятипалої кишки рентгенологічно спостерігаються три типи перистальтичних рухів. Це поступальна перистальтика, маятникоподібними і перистальтичні просування стовпом [11]. Рентгенологічно розрізняють два типи скорочень тонкого і товстого кишечника: пропульсівние, дистально спрямовані руху кишки і локальні, сегментарні скорочення стінок органів. Окремі автори при вивченні моторно-евакуаторної функції шлунково-кишкового тракту використовували рентгенкінематографіческій метод [24- 82- 109- 111]. Сутність дослідження полягала в фіксації на рентгенограмах руху окремих точок контуру стінок органів. Збільшуючи число знімків в одиницю часу, можна з великою вірогідністю отримати уявлення про динаміку змін форми контуру органів і швидкості просування контрастної барієвої суспензії по просвіту шлунково-кишкового тракту. В даний час знаходить застосування рентгенкінематографія з електроннооптичних перетворювачем, що дозволяє знизити дозу опромінення і безпосередньо спостерігати моторику кишечника за екраном монітора [10,24].
Окремі автори для вивчення моторної функції кишечника використовували рентгенконтрастні маркери (пласмасcовие колечка з контрастним Барієвим наповнювачем). Їх проходження по шлунково-кишковому тракту реєструвалося при рентгеноскопії черевної порожнини [25- 129]. В основному використання рентгенконтрасних маркерів використовувалося для оцінки моторної функції товстої кишки при хронічних запорах. Для визначення положення маркерів на рентгенівському знімку використовувалися кісткові орієнтири і газові тіні [25}. Автори відзначають, що променеве навантаження при дослідженні мінімальна в силу техніки знімка, що поєднує стислість експозиції і низький вольтаж.
До останнього часу у хворих зі спайковою кишковою непрохідністю в клініці широко використовують застосування контрастних рентгенологічних методів з метою констатації моторної функції шлунково-кишкового тракту і встановлення рівня непрохідності кишечника. Контрастна барій завись евакуюється зі шлунка при нормальній його моторно-евакуаторної функції через 2-3 години, з тонкої кишки 6-8 годин і з товстого кишечника через 20-24 години [44].
Фоноентерографія [5- 54- 64- 91] - це запис шумів кишечника за допомогою звукового датчика. Одним з переваг даного методу є його неінвазивний. Фоноентерографію можна з успіхом застосовувати в ранньому післяопераційному періоді для діагностики гострої кишкової непрохідності. Зміни моторики кишечника особливо показові в перші години виникнення спайкової кишкової непрохідності, коли на фоноентерограмме реєструється нерівномірна перистальтика у вигляді високо- і среднеамплітудних сигналів, що чергуються з періодами відсутності перистальтичних шумів [5]. Однак в останні роки фоноентерографія застосовується рідко і метод має чисто історичний інтерес. Це пов`язано зі складністю розшифровки звукових ентерограмм.
Манометрический метод дослідження моторної функції шлунково-кишкового тракту, здійснюється технічно за допомогою балонної кімографа, тензометрії [32 37-65-66-73-85-102-127] або методики відкритого катетера [46-49-53- 63-71- 80-83-89-98-104-122-132], що дозволяє можливість вивчення тонусу і перистальтику різних ділянок травного тракту [34-35-101-132].
Метод дослідження тиску в різних порожнистих органів травного тракту за допомогою відкритого катетера дає показники сумарного тиску в порожнині [12- 84-106-107].
Одночасно з вимірюванням тиску в порожнині стравоходу, шлунка і дванадцятипалої кишки можна проводити іономанометрію шлунково-кишкового тракту [63-97], причому датчики тиску і рН можуть розташовуватися на одному зонді, який вводиться в досліджуваний орган шлунково-кишкового тракту. Вимірювання тиску в порожнинах травного тракту, доповнену реєстрацією лужно-кислотного рівноваги дозволяє вивчати антиперистальтические коливання стінок органів і рефлюкс.
При баллонокінематографіческом дослідженні в порожнину досліджуваного органу (шлунок, дванадцятипала кишка) а дистальному відділі зонда в просвіт поміщається надутий повітрям або рідиною балон [3-35-69-114-117]. Під час його скорочення при перистальтики органа проіcходіт перепад тиску, яке перетворюється в електричний сигнал і потім реєструється на самописці. Перевагою способу баллонографіческого методу дослідження моторики шлунково-кишкового тракту полягає в тому, що з його допомогою можна визначити тонус стінки травної трубки [31-50-96]. Баллоннографіческій метод дослідження використовується для ранньої діагностики дискинетических розладів дванадцятипалої кишки, який дозволяє виявити ступінь її интестинальной активності, тобто отримати уявлення про м`язовому тонусі, силі скорочень і їх кількість за одиницю часу. Досліджуючи моторику дванадцятипалої кишки цим методом, окремі автори реєстрували перистальтику за допомогою водно-поплавця системи із записом на кімографі або використовували ємнісний перетворювач з електроманометром, а криві тиску записували за допомогою самописця «Мінгограф - 42 В» [10,50].
Савінов І.П. [50] проводячи порівняльний аналіз методів балонної кінематографії та «відкритого катетера» прийшов до висновку, що відкритий просвіт зонда, крім величини внутриполостного тиску, дозволяє реєструвати як сегментарні, так і перистальтичні хвилі в повному обсязі. При аналізі кривих тиску, отриманих методом балонної кінематографії, виділяють дві компоненти: тоническую і ритмічну. Якщо інтерпретація тонической складової не викликає питань, то зміни амплітуди коливань на частоті повільних хвиль не можуть бути оцінені однозначно. Збільшення цієї амплітуди може бути обумовлено як підвищенням механічної активності стінки органу, так і зміною режиму активності (перехід від маятникоподібних скорочень до Пропульсивную переміщенню вмісту. Тільки тривалі дослідження (протягом 1 години і більше) дозволяють отримати адекватну оцінку стану моторики за вимірюваннями тиску баллонкінематографіческім методом [7].
Однак застосування манометричного методу також як і баллонокінематографіческого дослідження моторики шлунка, тонкого і товстого кишечника має обмежене застосування у хворих в ранньому післяопераційному періоді після хірургічних втручань на органах черевної порожнини на увазі складності установки зонда, положення якого необхідно контролювати рентгенологічним методом [18-80]. Відзначено наступні недоліки балонної кінезіметріі: 1) балон реєструє внутрішньопорожнинне тиск, а внутрібаллонное, яке залежить від еластичності стінки самого баллона- 2) тиск на балон кишкової стінкою здійснюється нерівномірно, що спотворює результати дослідження-3) балон подразнює стінку кишки, викликаючи її перістальтіку- 4) ідентифікувати перистальтичні і ритмічні хвилі по вказаній методиці складно [10].
У 60-і роки для вимірювання тиску в порожнинах шлунково-кишкового тракту в результаті успіхів, досягнутих електронікою широко використовувався метод ендорадіозондірованія за допомогою радіокапсул. Ця методика була запропонована Є.Б. Бабський, А.В. Сорін [1] J.T. Farrar [91]. Принцип методики полягав в тому, що радіопередавач (ендорадіозонд) реагує на зміну внутриполостного тиску і передає інформацію про нього за допомогою радіозв`язку при проходженні по шлунково-кишковому тракту. Ця інформація сприймається спеціальним радіоприймачем і реєструється на самописці [37]. Окремі автори для вивчення моторно-евакуаторної функції шлунково-кишкового тракту використовували радіотелеметрій «Капсула - М» з датчиком тиску [10]. Володіючи беззаперечною перевагою беззондового методу дослідження він забезпечує досить точне вимірювання тиску в просвіті порожнистих органів травного тракту, що є досить перспективною методикою для клінічної практики [110]. Однак, оцінюючи дані вимірювання тиску за допомогою радіокапсули, не можна забувати, що вона будучи чужорідним тілом значного розміру, викликає реакцію стінок шлунково-кишкового тракту, що неминуче значно впливає на результат дослідження. Крім того, при використанні ендорадіозондірованія великі труднощі зустрічаються при спостереженні за динамікою зміни тиску в якомусь одному відділі травного тракту, оскільки радіокапсули просувається разом з химусом.
З огляду на високу інформативність ехосонографіі її пропонують також використовувати в якості методу вивчення моторики шлунково-кишкового тракту [8-45-61-68- 95-105-122]. За допомогою спеціальних прийомів можна оцінити швидкість евакуації вмісту шлунка, тонкої і товстої кишки [70-92-118] Моторно-евакуаторну функцію шлунка при ультрасонографії можна досліджувати після прийому 400 мл. води або манної каші [26] або після заповнення шлунка фізіологічним розчином [45]. Ехографіческое дослідження моторно-евакуаторної функції шлунка проводиться при вертикальному положенні хворого, скануючи орган поздовжньо в епігастральній і верхньої частини мезогастральной областей. У період між перистальтическими хвилями на ехограма з`являлися зображення поперечного перерізу середньої частини антрального відділу. За допомогою вбудованого в ультразвуковий апарат комп`ютера можна виміряти площа отриманого перерізу. При горизонтальному або похилому скануванні можна реєструвати площа поперечного перерізу середньої частини тіла шлунка. Крім того, можна виміряти висоту стояння вмісту тіла шлунка і його зміни через певний проміжок часу. Використовуючи ці величини за допомогою формул можна судити про характер моторно-евакуаторної функції шлунка [45].
Відео: Роль спреїв у відновленні найважливіших органів шлунково-кишкового тракту, лікар Олена Кульова
Рідкий вміст в просвіті кишки дає можливість при ехосканірованіі візуалізувати кишку, виміряти її діаметр, товщину стінки, оцінити характер перистальтики. При поздовжньому зрізі петлі кишечника виглядають як циліндри, а при поперечному скануванні - як округлі освіти з досить чіткими контурами з неоднорідним вмістом в просвіті. Про характер перистальтичних рухів можна судити по інтенсивності переміщення рідкого вмісту. Однак оцінка інтенсивності перистальтики кишечника при УЗД досить суб`єктивна, що не дозволяє виробити єдиний підхід до цього ознакою [6]. В основному ехосонографіі застосовується у хворих з гострою кишковою непрохідністю, при якій добре видно маятникоподібними перистальтика тонкої кишки [6-9]. Окремі автори вивчали моторику шлунково-кишкового тракту допомогою доплерографії [90].
У клінічній практиці може бути використаний сцинтиграфічної метод дослідження моторики шлунково-кишкового тракту [29-52-116-124-130]. Хворий приймає їжу мічену радіоактивними ізотопами техніці або індію [43-99-108], змішаними з їжею (білкової, вуглеводної або жирової). Черевна порожнина сканується датчиком і на підставі даних дослідження можна судити про швидкість евакуації їжі зі шлунка і реєструвати її проходження по травному тракту [113-121-131]. Першим етапом проводився запис евакуаторної функції шлунка. Вона починалася після прийому хворим 100-200 мл. меченной радіоізотопом їжі з режимом запису - 60 кадрів за 20 сек. (Всього 20 хв.). Другим етапом виконувалися статичні знімки кишечника через 2,4,6,8,10 і 24 години по 200 сек. на 1 кадр. Автори відзначали, що методика радіонуклеідная оцінки моторної функції шлунково-кишкового тракту порівнянна з рентгенологічним методом, але має меншу отриману навантаження. Методика виконання дослідження проста і можна робити статичні знімки шлунка і кишечника необмежену кількість разів протягом доби, в той час як при рентгенографії з кожним додатковим знімком підвищується рівень сумарної променевого навантаження [29].
Найбільше застосування в клініці у хворих в ранньому, так і в пізньому післяопераційному періоді після операцій на органах черевної порожнини знайшов метод електрогастоентерографіі розроблений М.А. Собакиной [55-56-57-58-27-122-134] та електроміографії [7-20-128]. Це методи визначення гастроинтестинальной активності із записом біоелектричних потенціалів, що виникають під час скорочення мускулатури шлункової і кишкових стінок. Вивчення Міографічний показників дозволяє дати якісну і кількісну оцінку моторики всього шлунково-кишкового тракту або окремих його ділянок в залежності від методики зняття потенціалів [10]. Окремі автори [48-60] вивчали гастроинтестинальную моторику методом комп`ютерної електрогастроентерографіі. Як реєструючого пристрою використовувався електрогастроентерографія «Елдіс». Цей прилад дозволяв уловлювати біопотенціали широкого частотного діапазону, які дозволяли реєструвати не тільки рухову активність шлунка, але і різних відділів кишечника. Біопотенціали органів травного тракту знімалися з передньої черевної стінки 2 одноразовими хлорсрібного електродами. Дослідження проводилося протягом 45 хв. після прийому хворим стандартного пробного сніданку. Зареєстровані електричні сигнали після ФІЛЬТРОВАНО, посилення і перетворення їх в цифровий код зберігалися в базі даних комп`ютера і піддавалися математичної обробки методами варіаційної статистики і кореляційного аналізу.
Розрізняють три види електрогастроентерогрфіі та електроміографії.
1. Для запису біоелектричної активності шлунково-кишкового тракту з поверхні тіла застосовують електогастроентерограф, налаштований на прийом електропотенціалів з шлунка, тонкої і товстої кишок [28-47-48-55-56-57-58-59]. Аналіз електрогастроентерограмм базується на характеристиці амплітуди, частоти, ритму і форми біопотенціалів [2-17-23-38-39-60-79]. Потенціали з органів шлунково-кишкового тракту можна знімати як з передньої черевної стінки, так і з периферії (наприклад з кінцівок) [42]. Для вивчення моторики тонкого кишечника окремі автори використовували стандартний прилад для дослідження рухової активності шлунка ЕГС-4 М за допомогою сконструйованих в ньому спеціальних вузькосмугових фільтрів [13]. Однак, аналіз отриманих електрогастроентерограмм дає в основному якісну, а не кількісну характеристику моторно-евакуаторної функції шлунково-кишкового тракту.
2. Для міографії використовували внутрішньопорожнинні електроди, які розташовувалися на зонді і вводилися в просвіт шлунка або в дванадцятипалу кишку, причому олива зонда використовується як один з електродів. Окремі автори використовували капсулу присмоктуються дії з двома голчастими електродами, вводяться шляхом зондування порожнини органів травного тракту, або введенням біполярного електрода через ендоскоп [10]. Електрод представляв собою конструкцію з двох срібних голок діаметром 0,2 мм., Довжиною 5-10 мм. з межполярной дистанцією, яка дорівнює 1 мм. Однак, широкого застосування електроміографія в клініці не знайшла, зважаючи на складність виконання методики.
Відео: Андрій Храпачев. Причини захворювань шлунково-кишкового тракту. 12.11.16
3. Методика зняття биопотенциалов за допомогою імплантованих електродів, яка є найбільш точним способом міографії, що виключає наведення електропотенціалів з інших органів [4-67-75-76-77-78-115]. Застосування останньої методики більш переважно, тому що автори отримували більш достовірні дані про стан моторики травного тракту [94-120-126-133]. Реєстрацію імплантованими в гладком`язових стінку органів електродами проводили біполярним способом [7]. Отриманий сигнал мав дві компоненти: низькочастотну, повільні хвилі і високочастотні потенціали дії. Гладеньких м`язів скорочуються тільки при наявності потенціалу дії. Самі ж останні можуть виникати на гребенях повільних хвиль. Частоти повільних хвиль відносно стабільні, вони поширюються уздовж кишки в дистальному напрямку. Форма потенціалу дії визначається розмірами і орієнтацією електродів, а також параметрами поширення потенціалу дії в навколишні тканини [128]. В якості контролю для порівняльної характеристики отриманих даних використовуються результати досліджень електричної активності шлунково-кишкового тракту у здорових людей [15-21-22-40]. Автори відзначають, що цей метод досить інформативний. Однак використання зняття потенціалів з шлунково-кишкової стінки із застосуванням імплантованих електродів вивчалася авторами в основному в експериментальних дослідженнях [4-7-115-120-126-133].
Окремі автори проводили електростимуляцію кишечника під контролем електрогастроентерографіі [13-36-42].
Ю.І. Грибків, А.С. Урбанович [14] в експерименті на 26 собаках створили модель післяопераційного парезу шлунково-кишкового тракту шляхом часткового десерозірованія окремих петель кишок і роздратування кореня брижі марлевими тампонами і дренажами. Для реєстрації порушень моторики травного тракту використовували електрогастроентерографія як до-, так і після оперативного втручання. Для вирішення післяопераційного парезу автори використовували апарати «Ендотон-01 Б» і ЕЛС-2. Електроімпульсна терапія застосовувалася імплантованими електродами, введенням електродів в шлунок і їх введення трансректально. Автори розробили оптимальний варіант електроімпульсної терапії при експериментальному післяопераційному парезі шлунково-кишкового тракту.
Вивчення моторики шлунково-кишкового тракту показала, що це складний процес, який контролюється центральною нервовою системою [10-72-86-93-100-103-126] і нейрогуморальними факторами [19-51-98-125].
Дослідження моторної і невід`ємно пов`язаної з нею евакуаторної функції шлунково-кишкового тракту виконують із залученням комплексу методик, кожна з яких доповнює один одного. У кожному науковому дослідженні перш за все ставиться питання про адекватну, достовірної та інформативної методики дослідження моторної функції травного тракту. Як писав І.П. Павлов: «Часто говориться, і недарма, що наука рухається в залежності від її успіхів, що робляться методикою. З кожним кроком методики вперед ми як би піднімаємося сходинкою вище, з якої нам відкривається більш широкий горизонт з невидимими раніше предметами. Тому нашим першим завданням було вироблення методики ».
Таким чином, дослідження моторної функції має важливе значення в об`єктивній оцінці функціонального стану різних відділів шлунково-кишкового тракту. У клінічній практиці воно є важливим для цілеспрямованого лікування хворих, оскільки стан рухової активності травного тракту індивідуально у кожної людини і порушується при різній патології певним чином [63].
