Електростимуляція кишечника

О.Ю. Кушніренко, С.С. Шестопалов

Уральська державна медична академія додаткової освіти, Челябінськ, Росія
Міська клінічна лікарня № 6, м Челябінськ, Росія

Електростимуляція кишечника в хірургії органів черевної порожнини відома більше 150 років. Ще Н.І. Пирогов в 50-х роках ХIХ століття виступив з доповіддю про кишкової непрохідності та застосуванні при деяких її формах гальванічного струму, що пропускається через електроди, вставлені через рот і пряму кишку.
У 1902 році в Росії було видано монографію Ф. Лекар [46] «Хірургічна допомога у невідкладних випадках». У розділі «Електрична клізма» було описано застосування електричного струму для лікування гострої непрохідності кишечника. Автор рекомендував використання «електричного масажу» силою струму до 40 мА. Активний електрод накладався на передню черевну стінку, а пасивний вводився трансректально. Автор отримав хороший результат лікування з використанням електростимуляції кишечника.

Якщо простежити шляхи розвитку електростимуляції шлунково-кишкового тракту, то їх можна умовно розділити на два етапи. Перший етап - експериментальні роботи 40-х - початку 70-х років ХХ століття. П.Г. Богач [14], С.С. Полтирев [62] показали, що слабке електричне роздратування стінки прямої кишки підсилює моторно-евакуаторну функцію шлунка. П.П. Гончаров [34], Г.В. Миколаїв [53], Л.Л. Миколаїв [54], L. Nielubowicz, J. Folga, W. Wieckowska [93] в хронічних дослідах на собаках виявили, що роздратування сильним електричним струмом ділянки кишечника викликає гальмування інших її ділянок. У всіх вищенаведених дослідженнях був використаний електричний струм, що отримувався від індукційної котушки. Імпульси її не мають суворої прямокутної форми як найбільш фізіологічними і ефективними, і, незважаючи на це, застосування індукційного струму, діатермії і гальванізації області шлунка при різних патологічних станах його у вигляді парезу знайшли місце в розробках ряду авторів (Гольдберг А.Д., [ 32]. В експерименті на мишах Г.Ю. Білицький [11] справив безпосередній вплив постійним струмом на кишечник і знайшов, що ефективність роздратування, як за характером, так і за силою реакції залежить від напрямку його дії щодо направлення перистальтичні хвилі. При збігу напрямків електричного струму і перистальтичні хвилі кишки відбувається посилення останньої, але якщо струм направлений в протилежну сторону, то це призводить до гнітючого ефекту. якщо струм має значною силою, то він в будь-якому випадку веде до антиперистальтики, подальше його посилення викликає спазм кишечника.

При подразненні на різних рівнях шлунково-кишкового тракту спостерігалася як місцева, так і загальна реакція на вплив електричного струму. Місцева реакція полягала в «сильному стягуванні» кільцевого м`язового шару відповідно збудливою точці. Загальна реакція була у вигляді перистальтичних хвиль, що виходять з цієї точки і поширювалася по кишкової стінки на 15-20 см від місця роздратування. У 1964 р J. Benyo., M. Tharz, F. Fusy [82] застосували в експерименті на тварин струм частотою від 60 до 80 імпульсів в секунду і напругою 0,5-15 В. і набули поширення перистальтичні хвилі по кишечнику. З.В. Кобахідзе [40] в експерименті досліджував перистальтику шлунка прямокутними електричними імпульсами і виявив, що найвища збудливість є в пілоричному відділі шлунка, менше в фундальном і кардіальним. При подразненні кардіального відділу з`являлися скорочення місцевого характеру, при подразненні фундального і пілоричного відділів відбувалися скорочення всього шлунка. А.А. Вишневський, О.В. Лівшиць, Б.І. Ходорів [21] в дослідах на собаках встановили, що при електростимуляції кишечника виникає в галузі застосування електродів хвиля перистальтики мала обмежену зону поширення, і через це не завжди вдавалося забезпечити виникнення хвилі перистальтики по всьому кишечнику. Це було пов`язано із залученням в рефлекторну реакцію на роздратування не тільки парасимпатичного нервового апарату, що забезпечує рухову функцію, а й гальмують моторну функцію шлунково-кишкового тракту симпатичними центральними і периферійними нервовими утвореннями.

Т.С.Попова [65] в експерименті на собаках вивчила механізм дії електростимуляції на моторну та евакуаторну функції шлунково-кишкового тракту. Піддослідним тваринам вшивали платинові електроди до стінки дванадцятипалої кишки і проводили подразнення прямокутним імпульсним струмом з наступними параметрами: сила струму 5-10 мА, частота 50-60 Гц, тривалість 5-7 мс. Для повного уявлення про рухової активності кишечника проводилася реєстрація баллонотензометріческім методом. Успіх застосування електростимуляції залежав від того, якою мірою порушення рухової активності шлунково-кишкового тракту обумовлені центральними гальмівними впливами. Результати експериментальних досліджень показали, що в механізмі стимулюючого дії електричного струму провідна роль належить не місцевим, а рефлекторним впливам на м`язову оболонку кишечника. Таким чином, було доведено, що електростимуляція - ефективний засіб усунення рефлекторних порушень рухової функції травного тракту на ранніх стадіях функціональної непрохідності кишечника.

Електростимуляція, змінюючи функціональний стан нервово-м`язового апарату кишечника, призводить до посилення його рухової активності, яка тривала значно довше, ніж час дії електричного струму. Ефект стимуляції виражений у збільшенні сумарної моторної активності шлунково-кишкового тракту, що забезпечує прискорену евакуацію вмісту [24]. Ю.М. Гальперін, Г.Г. Рогацкій [30] вважали, що показанням до застосування стимуляції моторної функції шлунково-кишкового тракту служать порушення процесу евакуації. Вони вважали, що про позитивні результати методу електростимуляції судити тільки за клінічними проявами дозволу парезу недостатньо, так як ці ознаки відновлення моторної активності проявляються досить пізно. Необхідно проводити оцінку стану паралітичної непрохідності та лікувальної дії електростимуляції за даними об`єктивних інструментальних методів дослідження. Автори вважали, що якщо електричне роздратування може «заводити» моторну та евакуаторну діяльність шлунково-кишкового тракту, то в руках лікаря виявляється метод, за допомогою якого забезпечується дозвіл функціональної непрохідності у всіх випадках, коли м`язові елементи кишкової стінки зберігають здатність до скоротливої функції. У дослідах були застосовані наступні параметри електричного струму: прямокутні імпульси тривалістю 5 мс, частотою 50 Гц, силою струму 5-7 мА. Після сеансів електростимуляції моторна діяльність кишечника відновлювалася. Отже, як вважали автори, дія електричного струму на ділянку кишки призводить до вивільнення її нервово-м`язового апарату від центрального впливу, так як порушення рухової активності шлунково-кишкового тракту при післяопераційних парезах обумовлено саме їм.
Таким чином, завдяки роботам вітчизняних і зарубіжних авторів в 40-х-початку 70-е років, була експериментально обґрунтовано доцільність використання електричної стимуляції як засобу боротьби з післяопераційними парезами шлунково-кишкового тракту [, 3, 4, 6, 8, 18,83 , 90, 94].

Другий етап - 70-ті роки до теперішнього часу. Цей час ознаменувався застосуванням електричної стимуляції для лікування післяопераційних парезів шлунково-кишкового тракту в клінічній практиці, створенням різних приладів для електростимуляції, методів реєстрації моторно-евакуаторної функції і способів лікування.

Відео: Санаторій Сосни - електростимуляція, Санаторії Білорусі

У 1971 р F. Katona, I. Benyo, I. Lang [88] після відпрацювання параметрів електростимуляції шлунково-кишкового тракту в експерименті на тварин перенесли цей метод в клініку. Електрод, сплетений з тонких проводів, був вмонтований в дуоденальний зонд і поміщений в шлунок. Після цього вводили ректальний електрод, покладений в гумову трубку. Обидва ці електроди були позитивної полярності і стимуляцію здійснювали одночасно з двох електродів. Негативний електрод - пластину з прокладкою, змоченою в сольовому розчині, накладали на поверхню живота. Електростимулятор подавав імпульси частотою 50-100 коливань в секунду і напругою струму до 30 В. Стимуляцію проводили у 15 хворих з парезами кишечника протягом 2-х діб. У всіх 15 хворих електростимуляція була ефективною, в той час як застосування медикаментозних стимулюючих засобів не давало позитивних результатів. Тому автори рекомендували застосовувати електростимуляцію шлунково-кишкового тракту в післяопераційному періоді.

У 1963 р A.M. Bilgutay, R. Wingrave, B.A. Griffen [84] виготовили спеціально для шлунково-кишкового тракту електростимулятор імпульсного струму частотою 50 коливань в секунду і силою струму від 1 до 10 мА. Вони встановили, що оптимальними параметрами є: сила струму 7-10 мА, частота коливань 50 імпульсів в секунду. У шлунок вводили електрод, поміщений в назогастральний зонд і забезпечений оливою (активний електрод). Пасивний електрод-пластину поміщали на черевну стінку. Найбільш ефективними ділянками для електростимуляції були дванадцятипала кишка, потім воротар і шлунок. Метод був застосований у 5 хворих, які страждають паралітичної непрохідності. Автори вважали, що шлунково-кишковий «рітмовожденіе», що здійснюється при паралітичної непрохідності, зменшує термін відновлення моторно-евакуаторної діяльності шлунково-кишкового тракту і часто усуває необхідність видалення вмісту з шлунка і застосування медикаментозної стимуляції останнього. З іншого боку, A. Kantrowitz [87] вважав, що при внутріпросветной електростимуляції утруднено отримання чітких результатів, оскільки ці процедури супроводжуються в більшості випадків відсмоктування вмісту шлунково-кишкового тракту. Крім того, наявність рідкого середовища (вміст шлунка), сприяє «току витоку», який не дає належного ефекту. Тому автор розробив метод електростимуляції за допомогою занурених електродів, впроваджуваних безпосередньо в м`язову оболонку стінки кишки. Це дає, на його думку, більш високий і тривалий ефект, ніж при простому неповному контакті при внутріпросветной стимуляції за допомогою зонда. Спочатку в експерименті на собаках були визначені оптимальні параметри електростимуляції. Напруга 4-6 В., частота 40-70 Гц, тривалість імпульсу 5-7 мс., Час стимуляції 6-8 сек. з повторенням 3-5 разів з інтервалами 3-4 хв. кожну годину. Метод був застосований у 13 хворих, які перенесли різні абдомінальні операції. Під час операції два електроди поміщали в м`язову оболонку тонкої кишки на 10 см. Дистальніше зв`язки Трейтца і виводили через окремий розріз на черевну стінку. Результати оцінювалися по першому появі кишкових шумів. З 13 хворих хороший результат був отриманий у 7, посередній у 3 і у трьох - негативний. Рання електростимуляція кишечника гарантувала кращий результат, тому автор розглядав цю процедуру як профілактичну.
У нашій країні електростимуляцію шлунково-кишкового тракту одними з перших зробили в експерименті і в клініці при післяопераційних парезах кишечника в Інституті хірургії ім. А.В. Вишневського РАМН [22, 24]. Принципова відмінність методу, запропонованого авторами, полягало в тому, що електростимуляція при динамічної непрохідності кишечника проводилася на тлі поперекової новокаїнової блокади по А.В. Вишневському [20].

Відео: Стимуляція кишечника

Попередні експериментальні дослідження показали, що перистальтическая хвиля, що виникає в місці додатка електрода, часто мала обмежену зону поширення. Відбувалося збудження або тонкої (при шлунково-дуоденальном підведенні електрода), або товстої кишки (при ректальної локалізації електрода). Викликати поширення хвилі перистальтики на весь кишечник і отримати його спорожнення не вдавалося. Автори вважали, що при стимуляції відбувається порушення не тільки парасимпатичного нервового апарату, що забезпечує рухову функцію кишечника, але і гальмуючого моторну його функцію - симпатичних центральних і периферичних утворень вегетативної нервової системи.

Відомо, що новокаиновая паранефральная блокада по А.В. Вишневському - це фармакологічна десимпатизацию нервових стовбурів, при якій відбувається тимчасове виключення надниркової залози і симпатичних гангліїв, що іннервують внутрішні органи, а також прикордонного стовбура симпатичного нерва. Були проведені дві серії досліджень на 20 хворих з післяопераційними парезами шлунково-кишкового тракту. У першій групі проводились консервативні заходи (прозерин, активна аспірація шлункового вмісту, сифонні клізми і т.д.) і внутрижелудочная електростимуляція. У другій групі ці ж заходи поєднувалися з поперекової новокаїнової блокадою, виробленої за 45-60 хвилин до початку стимуляції. В результаті у хворих другої групи відновлення моторно-евакуаторної функції шлунково-кишкового тракту відбувалося в 2-3 рази швидше в порівнянні з першою групою.
Великий інтерес, проявлений вченими до електричної стимуляції, сприяв появі цілого ряду лікувальних методів, які можна розділити на три групи.

Відео: Нова, німецька противоболевая терапія - Airnergy Stream airnergy-shop.ru

Перша група - транскутанна (чрезкожная) електростимуляція. Ще R. Sperting в 1959 р [96] при транскутанної стимуляцією змінними формами струму силою до 20 мА. тривалістю імпульсів 15 мс. лікував хронічні запори.

При зовнішньої стимуляції В.Ф. Глуховим [33] застосовувалися дві свинцеві пластини. Одна розміщувалася в області промежини, друга - в епігастральній ділянці. Сила струму підвищувалася з 5 мА. кожні 2 хв. на 5 мА. до 25 мА., сеанс тривав 20 хвилин. При силі струму 10-15 мА. були відзначені больові відчуття в області позитивного електрода.

А.І. Коробков [42], маючи в своєму розпорядженні електроди на шкірі черевної стінки, встановив, що величина опору тканин при зміні струму від 1 до 15 мА зменшується в 5,5 разів, і змінюється не тільки залежно від його величини, а й від тривалості процедури. Це пояснюється збільшенням кровонаполненія капілярів в підшкірній клітковині в зоні електрода. Був зроблений висновок, що апарат для стимуляції кишечника повинен забезпечувати амплітуду струму не менше 40 В.

А.І. Коробков [42] застосували зовнішню стимуляцію апаратом «Ендотон-1» у хворих з післяопераційними парезами кишечника. Позитивний електрод розташовувався під хрестцем, негативний - в правій або лівій клубової області. При цьому був відзначений стійкий позитивний ефект при проведенні стимуляції.

Б.Д. Савчук, Є.І. Власова [68], Б.Д. Савчук [67] у хворих з післяопераційними парезами кишечника застосовував імпульсні синусоїдальні струми (диадинамические струми Бернара) при використанні апарату «діадинамік». Першим етапом електроди розташовували у хребетно-реберном зчленуванні з обох сторін на рівні Th5-Th12. Другим етапом у своєму розпорядженні електроди нижче мечоподібного відростка і впливали на сонячне сплетіння. Третім етапом електроди розташовували по ходу брижі кишечника і впливали модульованим струмом довгими періодами протягом 2 хв. на кожну дільницю. Позитивний результат диадинамических струмів Бернара, отриманий при різних формах гострої патології органів черевної порожнини (деструктивний панкреатит, перитоніт, проривна виразка дванадцятипалої кишки і т.д.), пояснювався переважною дією струму на симпатичні нервові елементи органів черевної порожнини. При цьому впливі знімався больовий синдром і відзначено більш ефективну дію інших процедур, спрямованих на відновлення перистальтики кишечника. Відсутність позитивних результатів на електростимуляцію у хворих з перитонітом вказувало на наявність у них внутрішньочеревних ускладнень.

Р.Т. Панченков з співавт. [61] застосували модифікований ними апарат «Екстор-01» при транскутанного методі електростимуляції і отримали хороші результати лікування у хворих з перитонітом. Активний електрод накладали в проекції дистальної частини шлунка, пасивний з струмопровідної гуми фіксували на спині. Застосовувалися прямокутні імпульсні струми від 12 до 22 В. з частотою 0,02 Гц. Стимуляцію проводили вперше 3 доби після операції. Однак, ряд авторів [79] вважали даний метод лікування менш ефективним в порівнянні з дуоденальної електростимуляцією і ректальної.