Залізодефіцитна анемія - анемії

АНЕМІЇ ВНАСЛІДОК ПОРУШЕННЯ ОБРАЗОВАНІЯЕРІТРОЦІТОВ І ГЕМОГЛОБІНУ

ЗАЛОЗОДЕФІЦИТНА АНЕМІЯ
Залізодефіцитна анемія - це анемія, обумовлена дефіцитом заліза в сироватці крові, кістковому мозку і депо. Люди, які страждають прихованим дефіцитом заліза і залізодефіцитною анемією, складають 15-20% населення Землі. Найбільш часто залізодефіцитна анемія зустрічається серед дітей, підлітків, жінок дітородного віку, людей похилого віку. Загальноприйнято виділяти дві форми залізодефіцитних станів: латентний дефіцит заліза і залізодефіцитну анемію. Латентний дефіцит заліза характеризується зменшенням кількості заліза в його депо і зниженням рівня транспортного заліза крові при нормальних показниках гемоглобіну та еритроцитів.
Основні відомості про обмін заліза
Залізо в організмі людини бере участь в регуляції обміну речовин, у процесах перенесення кисню, в тканинному диханні і має великий вплив на стан імунологічної резистентності. Майже всі залізо в організмі людини входить до складу різних білків і ферментів. Можна виділити дві його основні форми: гемовое (входить до складу гема - гемоглобін, міоглобін) і негемове. Залізо гема м`ясних продуктів всмоктується без участі соляної кислоти. Однак ахилия може в певній мірі сприятиме розвитку залізодефіцитної анемії при наявності значних втрат заліза з організму і високу потребу в залозі. Всмоктування заліза здійснюється переважно у дванадцятипалій кишці і верхніх відділах тонкої кишки. Ступінь всмоктування заліза залежить від потреби організму в ньому. При вираженому дефіциті заліза всмоктування його може відбуватися і в інших відділах тонкого кишечника. При зменшенні потреби організму в залозі відбувається зниження швидкості надходження його в плазму крові і збільшується відкладення в ентероцитах у вигляді феритину, який елімінується при фізіологічному злущування епітеліальних клітин кишечника. У крові залізо циркулює в комплексі з плазмовим трансферином. Цей білок синтезується переважно в печінці. Трансферин захоплює залізо з ентероцитів, а також з депо в печінці і селезінці і переносить його до рецепторів на ерітрокаріоцітах кісткового мозку. У нормі трансферин насичений залізом приблизно на 30%. Комплекс трансферин-залізо взаємодіє зі специфічними рецепторами на мембрані ерітрокаріоцітов і ретикулоцитів кісткового мозку, після чого шляхом ендоцитозу проникає в них-залізо переноситься в їх мітохондрії, де включається в протопрорфірін і таким чином бере участь в утворенні гема. Звільнився від заліза трансферин неодноразово бере участь в перенесенні заліза. Витрати заліза на еритропоез складають 25 мг на добу, що досить значно перевищує можливості всмоктування заліза в кишечнику. У зв`язку з цим для гемопоезу постійно використовується залізо, звільняється при розпаді еритроцитів в селезінці. Зберігання (депонування) заліза здійснюється в депо - у складі білків феритину і гемосидерину.
Найбільш поширена форма депонування заліза в організмі - феритин. Він являє собою водорозчинний глікопротеїновий комплекс, що складається з розташованого в центрі заліза, покритого білковою оболонкою з апоферитин. Кожна молекула феритину містить від 1000 до 3000 атомів заліза. Ферритин визначається майже у всіх органах і тканинах, але найбільше його кількість виявляється в макрофагах печінки, селезінки, кісткового мозку, еритроцитах, в сироватці крові, в слизовій оболонці тонкої кишки. При нормальному балансі заліза в організмі встановлюється своєрідна рівновага між вмістом феритину в плазмі і депо (перш за все в печінці і селезінці). Рівень феритину в крові відображає кількість депонованого заліза. Ферритин створює запаси заліза в організмі, які можуть швидко мобілізуватися при підвищенні потреби тканин в залозі. Інша форма депонування заліза - гемосидерин - малорастворимое похідне феритину з більш високою концентрацією заліза, що складається з агрегатів кристалів заліза, що не мають апоферрітіновой оболонки. Гемосидерин накопичується в макрофагах кісткового мозку, селезінки, в купферовских клітинах печінки.
Фізіологічні втрати заліза
Втрата заліза з організму чоловіків і жінок відбувається наступними шляхами:

• з калом (залізо, що не всмокталася з їжі-залізо, яке вирізняється з желчью- залізо в складі слущивающегося епітелію кишечника-залізо еритроцитів в калі);
• зі епітелієм шкіри;
• з сечею.

Зазначеними шляхами відбувається виділення близько 1 мг заліза за добу. Крім того, у жінок дітородного періоду додаткові втрати заліза виникають за рахунок менструацій, вагітності, пологів, лактації.

Етіологія
хронічні крововтрати
Хронічні крововтрати є однією з найбільш частих причин залізодефіцитної анемії. Найбільш характерні нерясні, але тривалі крововтрати, які непомітні для хворих, але поступово знижують запаси заліза і призводять до розвитку анемії.
Основні джерела хронічних крововтрат
маткові крововтрати - найчастіша причина залізодефіцитної анемії у жінок. У пацієнток репродуктивного віку частіше за все мова йде про тривалі і рясні крововтратах під час менструації. Нормальною вважається менструальна крововтрата, складова 30-60 мл (15-30 мг заліза). При повноцінному харчуванні жінки (з включенням м`яса, риби та інших залізовмісних продуктів) з кишечника максимально може всмоктатися щодня 2 мг, а за місяць - 60 мг заліза і, отже, при нормальній менструальної крововтрати анемія не розвивається. При більшому обсязі щомісячної менструальної крововтрати розвинеться анемія.
Хронічні кровотечі з шлунково-кишкового тракту - найбільш часта причина залізодефіцитної анемії у чоловіків і неменструірующіх жінок. Джерелами шлунково-кишкових кровотеч можуть бути ерозії і виразки шлунка і 12-палої кишки, рак шлунка, поліпоз шлунка, ерозивний езофагіт, діафрагамальная грижа, ясеневі кровотечі, рак стравоходу, варикозне розширення вен стравоходу і кардіального відділу шлунку (при цирозі печінки та інших формах портальної гіпертензії), рак кишечника-дівертікулярная хвороба шлунково-кишкового тракту, поліпи товстого кишечника, геморой, що кровоточить.
Крім того, залізо може втрачатися при носових кровотечах, при крововтратах в результаті захворювань легенів (при туберкульозі легенів, бронхоектазах, раку легені).
ятрогенні крововтрати - Це крововтрати, обумовлені лікарськими маніпуляціями. Це рідкісні причини залізодефіцитної анемії. До них відносяться часті кровопускання у хворих полицитемией, крововтрати під час процедур гемодіалізу у хворих на хронічну ниркову недостатність, а також донорство (призводить до розвитку прихованого дефіциту заліза у 12% чоловіків і 40% жінок, а при багаторічному стажі провокує розвиток залізодефіцитної анемії).
Підвищена потреба в залозі
Підвищена потреба в залозі також може привести до розвитку залізодефіцитної анемії.
Вагітність, пологи і лактація - в ці періоди життя жінки витрачається значна кількість заліза. Вагітність - 500 мг заліза (300 мг - дитині, 200 мг - плацента). У пологах втрачається - 50 - 100 мг Fe. При лактації втрачається 400 - 700 мг Fe. Для відновлення запасів заліза потрібно не менше 2,5-3 років. Отже, у жінок з інтервалами між пологами менше 2,5-3 років легко розвивається залізодефіцитна анемія.
Період статевого дозрівання і зростання - досить часто супроводжується розвитком залізодефіцитної анемії. Розвиток залізодефіцитної анемії обумовлено підвищенням потреби в залозі у зв`язку з інтенсивним зростанням органів і тканин. У дівчат грають роль також і такі фактори, як поява крововтрат внаслідок менструацій і нераціональне харчування в зв`язку з бажанням схуднути.
Підвищена потреба в залозі у хворих В 12-дефіцитної анемією може спостерігатися на тлі лікування вітаміном В12, що пояснюється інтенсифікацією нормобластіческого кровотворення і використанням для цих цілей великих кількостей заліза.
Інтенсивні заняття спортом в деяких випадках можуть сприяти розвитку залізодефіцитної анемії, особливо якщо раніше був прихований дефіцит заліза. Розвиток анемії при інтенсивних спортивних навантаженнях обумовлено підвищенням потреби в залозі при великих фізичних навантаженнях, збільшенням м`язової маси (і, отже, використанням більшої кількості заліза для синтезу міоглобіну).
Недостатнє надходження заліза з їжею
Аліментарна залізодефіцитна анемія, обумовлена недостатнім надходженням заліза з їжею, розвивається у строгих вегетаріанців, у осіб з низьким соціально-економічним рівнем життя, у хворих з психічною анорексією.
Порушення всмоктування заліза
Основними причинами, що призводять до порушення всмоктування заліза в кишечнику і розвитку внаслідок цього залізодефіцитної анемії, є: хронічні ентерити і ентеропатії з розвитком синдрому мальабсорбціі- резекція тонкої кишки-резекція шлунка за методом Більрот II ( «кінець в бік»), коли відбувається вимикання частини 12-палої кишки. При цьому залізодефіцитна анемія часто поєднується в В12 (фолієвої) дефіцитної анемією в зв`язку з порушенням всмоктування вітаміну В12 і фолієвої кислоти.
Порушення транспорту заліза
Залізодефіцитна анемія, зумовлена зниженням вмісту в крові трансферина і, отже, порушенням транспорту заліза, спостерігається при вродженої гіпо- та атрансферінеміі, гіпопротеїнемія різного генезу, появі антитіл до трансферину.
патогенез
В основі всіх клінічних проявів залізодефіцитної анемії лежить дефіцит заліза, який розвивається в тих випадках, коли втрати заліза перевищують його надходження з їжею (2 мг / добу). Спочатку зменшуються запаси заліза в печінці, селезінці, кістковому мозку, що отримує відображення в зниженні рівня феритину в крові. На цій стадії відбувається компенсаторне посилення всмоктування заліза в кишечнику і підвищення рівня мукозно і плазмового трансферина. Зміст сироваткового заліза ще не знижено, анемії немає. Однак в подальшому виснажені депо заліза вже не здатні забезпечити ерітропоетіческую функцію кісткового мозку і, не дивлячись на високий рівень трансферину в крові, значно знижуються вміст заліза в крові (транспортний залізо), синтез гемоглобіну, розвиваються анемія і наступні тканинні порушення.
При дефіциті заліза знижується активність залізовмісних і железозавісімих ферментів в різних органах і тканинах, а також зменшується утворення міоглобіну. В результаті зазначених порушень і зниження активності ферментів тканинного дихання (цитохромоксидази) спостерігаються дистрофічні ураження епітеліальних тканин (шкіри, її придатків, слизової оболонки, шлунково-кишкового тракту, нерідко - сечовивідних шляхів) і мускулатури (міокарда і скелетної мускулатури).
Зниження активності деяких залізовмісних ферментів в лейкоцитах порушує їх фагоцитарну і бактерицидну функції і пригнічує захисні імунні реакції.
Класифікація залізодефіцитної анемії
стадія
1 стадія - дефіцит заліза без клініки анемії (латентна анемія)
2 стадія -железодефіцітная анемія з розгорнутою клініко-лабораторної картиною
ступінь тяжкості
1. Легка (вміст Нb 90-120 г / л)
2. Середня (вміст Нb 70-90 г / л)
3. Важка (вміст Нb нижче 70 г / л)
клінічна картина
Клінічні прояви залізодефіцитної анемії можна згрупувати в два найважливіших синдрому - анемічний і сідеропеніческого.
анемічний синдром
Анемічний синдром обумовлений зниженням вмісту гемоглобіну і кількості еритроцитів, недостатнім забезпеченням тканин киснем і представлений неспецифічними симптомами. Хворі скаржаться на загальну слабкість, підвищену стомлюваність, зниження працездатності, запаморочення, шум у вухах, миготіння мушок перед очима, серцебиття, задишку при фізичному навантаженні, поява непритомних станів. Може з`являтися зниження розумової працездатності, пам`яті, сонливість. Суб`єктивні прояви анемічного синдрому спочатку турбують хворих при фізичному навантаженні, а потім і в спокої (в міру зростання анемії).
При об`єктивному дослідженні виявляється блідість шкіри і видимих слизових оболонок. Нерідко виявляється деяка пастозність в області гомілок, стоп, особи. Характерні ранкові набряки - «мішки» навколо очей.
Анемія обумовлює розвиток синдрому миокардиодистрофии, який проявляється задишкою, тахікардією, часто аритмією, помірним розширенням меж серця вліво, глухістю тонів серця, неголосним систолічним шумом у всіх аускультативних точках. При важкої і тривалої анемії миокардиодистрофия може привести до вираженої недостатності кровообігу. Залізодефіцитна анемія розвивається поступово, тому організм хворого поступово адаптується і суб`єктивні прояви анемічного синдрому не завжди бувають яскраво виражені.
сідеропеніческого синдром
Сідеропеніческого синдром (синдром гіпосідероза) обумовлений тканинним дефіцитом заліза, що призводить до зниження активності багатьох ферментів (цитохромоксидази, пероксидаза, сукцинат-дегидрогеназа і ін.). Сідеропеніческого синдром проявляється численними симптомами:

• спотворення смаку (pica chlorotica) - непереборне бажання вживати в їжу щось незвичайне і малоїстівне (крейда, зубний порошок, вугілля, глину, пісок, лід), а також сире тісто, фарш, крупу- цей симптом частіше зустрічається у дітей і підлітків , але досить часто і у дорослих жінок;
• пристрасть до гострої, солоної, кислої, пряної їжі;
• перекручення нюху - пристрасть до запахів, які більшістю оточуючих сприймаються як неприємні (бензин, ацетон, запах лаків, фарб, гуталіну і ін.);
• виражена м`язова слабкість і стомлюваність, атрофія м`язів і зниження м`язової сили в зв`язку з дефіцитом міоглобіну і ферментів тканинного дихання;
• дистрофічні зміни шкіри та її придатків (сухість, лущення, схильність до швидкого утворення на шкірі трещін- тьмяність, ламкість, випадання, раннє посивіння волосся-витончення, ламкість, поперечна смугастість, тьмяність нігтів-симптом койлоніхії - ложкоподібний увігнутість нігтів);
• ангулярних стоматит - тріщини, «заїди» в кутах рота (зустрічаються у 10-15% хворих);
• глосит (у 10% хворих) - характеризується відчуттям болю і розпирання в області мови, почервонінням його кінчика, а в подальшому атрофією сосочків ( «лакований» язик) - часто спостерігається схильність до пародонтозу і карієсу;
• атрофічні зміни слизової оболонки шлунково-кишкового тракту - це проявляється сухістю слизової оболонки стравоходу і труднощами, а іноді болями при ковтанні їжі, особливо сухий (сідеропеніческая дисфагія) - розвитком атрофічного гастриту і ентериту;
• симптом «синіх склер» характеризується синюватою забарвленням або вираженою блакиттю склер. Це пояснюється тим, що при дефіциті заліза порушується синтез колагену в склери, вона стоншується і через неї просвічує судинна оболонка ока.
• імперативні позиви на сечовипускання, неможливість утримати сечу при сміху, кашлі, чханні, можливо навіть нічне нетримання сечі, що обумовлено слабкістю сфінктерів сечового міхура;
• «Сідеропеніческого субфебрилітет» - характеризується тривалим підвищенням температури до субфебрильних величин;
• виражена схильність до гострих респіраторно-вірусних і інших інфекційно-запальних процесів, хронізації інфекцій, що обумовлено порушенням фагоцитарної функції лейкоцитів і ослабленням системи імунітету;
• зниження репаративних процесів в шкірі, слизових оболонках.

лабораторні дані
Діагностика латентного дефіциту заліза
Латентний дефіцит заліза діагностується на підставі наступних ознак:

• анемія відсутня, вміст гемоглобіну нормальне;
• є клінічні ознаки сідеропеніческого синдрому в зв`язку зі зниженням тканинного фонду заліза;
• сироваткового заліза знижений, що відображає зменшення транспортного фонду заліза;
• загальна железосвязивающая здатність сироватки крові (ОЖСС) підвищена. Цей показник відображає ступінь «голодування» сироватки крові і насичення залізом трансферину.

При дефіциті заліза відсоток насичення трансферину залізом знижений.
Діагностика залізодефіцитної анемії
При зниженні гемоглобінового фонду заліза з`являються характерні для залізодефіцитної анемії зміни в загальному аналізі крові:

• зниження гемоглобіну та еритроцитів у крові;
• зниження середнього вмісту гемоглобіну в еритроцитах;
• зниження колірного показника (залізодефіцитна анемія є гіпохромною);
• гипохромия еритроцитів, що характеризується їх блідим фарбування і поява просвітлення в центрі;
• переважання в мазку периферичної крові серед еритроцитів мікроцітов - еритроцитів зменшеного діаметру;
• анизоцитоз - неоднакова величина і пойкилоцитоз - різна форма еритроцитів;
• нормальний вміст ретикулоцитів в периферичної крові, однак, після лікування препаратами заліза можливе збільшення кількості ретикулоцитів;
• тенденція до лейкопеніі- кількість тромбоцитів звичайно нормальне;
• при вираженій анемії можливо помірне збільшення ШОЕ (до 20-25 мм / год).

Біохімічний аналіз крові - характерне зниження рівня сироваткового заліза та феритину. Можуть відзначатися також зміни, зумовлені основним захворюванням.

Лікування залізодефіцитної анемії
Лікувальна програма включає:

• Усунення етіологічних факторів.
• Лікувальне харчування.
• Лікування залізовмісними препаратами.
•  Усунення дефіциту заліза та анемії.
•  Поповнення запасів заліза (терапію насичення).
•  Протирецидивну терапію.

4. Профілактику залізодефіцитної анемії.

• Первинну.
• Вторинну.

1. Усунення етіологічних факторів
Ліквідація дефіциту заліза і, отже, лікування залізодефіцитної анемії можливо тільки після усунення причини, яка веде до постійного дефіциту заліза.
2. Лікувальне харчування
При залізодефіцитної анемії хворому показана дієта, багата залізом. Максимальна кількість заліза, яке може всмоктатися з їжі в шлунково-кишковому тракті, - 2 г на добу. Залізо з продуктів тваринного походження всмоктується в кишечнику в великих кількостях, ніж з рослинних продуктів. Найкраще всмоктується двовалентне залізо, що входить до складу гема. Залізо м`яса всмоктується краще, а залізо печінки гірше, оскільки залізо в печінці міститься переважно у вигляді феритину, гемосидерину, а також у вигляді гема. У малій кількості залізо всмоктується з яєць, фруктів. Найкраще всмоктується залізо з телятини (22%), риби (11%). З яєць, квасолі, фруктів всмоктується лише 3% заліза.
Для нормального кровотворення необхідно отримувати з їжею, крім заліза, також інші мікроелементи. Дієта хворого залізодефіцитною анемією повинна включати 130 г білків, 90 г жиру, 350 г вуглеводів, 40 мг заліза, 5 мг міді, 7 мг марганцю, 30 мг цинку, 5 мкг кобальту, 2 г метіоніну, 4 г холіну, вітаміни груп В і С.
При залізодефіцитної анемії може бути рекомендований також фіто збір, до складу якого листя кропиви, череди, суниці, чорної смородини. Одночасно рекомендується приймати відвар або настій плодів шипшини по 1 склянці протягом дня. Настій шипшини містить залізо і вітамін С.
3. Лікування залізовмісними препаратами
3.1. Усунення дефіциту заліза
Надходження заліза з їжею здатне заповнити лише нормальну добову його втрату. Застосування препаратів заліза є патогенетичним методом лікування залізодефіцитної анемії. В даний час застосовуються препарати, що містять двовалентне залізо (Fe ++), так як воно значно краще всмоктується в кишечнику. Препарати заліза зазвичай застосовуються всередину. Для забезпечення наростаючого підвищення рівня гемоглобіну необхідно приймати щодня таку кількість залізовмісних препаратів, щоб воно відповідало добовій дозі двовалентного заліза від 100 мг (мінімальна доза) до 300 мг (максимальна доза). Вибір добової дози в зазначених дозах визначається переважно індивідуальною переносимістю препаратів заліза і виразністю дефіциту заліза. Призначати більше 300 мг двовалентного заліза в добу марно, так як обсяг його всмоктування при цьому не зростає.
Препарати двовалентного заліза призначаються за 1 год до їжі або не раніше ніж через 2 години після їжі. Для кращого всмоктування заліза одночасно приймають аскорбінову або бурштинову кислоту, всмоктування збільшується також у присутності фруктози.
Ферро-Фольгамма (комплекс заліза сульфату 100 мг + аскорбінова к-та 100 мг + фолієва к-та 5 мг + ціанокобаламін 10 мг). Приймають по 1-2 капс 3 рази в день після їди.
ферроплекс - Комплекс заліза сульфату і аскорбінової кислоти, призначається по 2-3 драже 3 рази в день.
Гемофер пролонгатум - препарат продовженого дії (заліза сульфату 325 мг), по 1-2 таблетки в день.
Лікування залізовмісними препаратами проводиться в максимально переносної дози до повної нормалізації вмісту гемоглобіну, що відбувається через 6-8 тижнів. Клінічні ознаки поліпшення з`являються значно раніше (вже через 2-3 дні) в порівнянні з нормалізацією рівня гемоглобіну. Це пов`язано з надходженням заліза в ферменти, дефіцит яких обумовлює м`язову слабкість. Вміст гемоглобіну починає зростати на 2-3-му тижні від початку лікування. Залізовмісні препарати, як правило, приймають всередину. При порушенні процесів всмоктування заліза із шлунково-кишкового тракту препарати призначають парентерально.
3.2. Поповнення запасів заліза (терапія насичення)
Запаси заліза (депо заліза) в організмі представлені залізом феритину і гемосидерину печінки і селезінки. Для поповнення запасів заліза після досягнення нормального рівня гемоглобіну проводять лікування залізовмісними препаратами протягом 3 місяців в добовій дозі, яка в 2-3 рази менше в порівнянні з дозою, яку застосовували на етапі купірування анемії.
3.3. Противорецидивная (підтримуюча) терапія
При триваючих кровотечах (наприклад, рясних менструаціях) показаний прийом препаратів заліза короткими курсами по 7-10 днів щомісяця. При рецидиві анемії показано проведення повторного курсу лікування протягом 1-2 міс.
4. Профілактика залізодефіцитної анемії
Особам з раніше излеченной залізодефіцитною анемією при наявності умов, які загрожують розвитком рецидиву залізодефіцитної анемії (рясні менструації, фіброміома матки та ін.) Проводиться профілактика анемії. Рекомендується профілактичний курс тривалістю 6 тижнів (добова доза заліза 40 мг), потім проводяться два 6-тижневих курси на рік або прийом 30-40 мг заліза щодня протягом 7-10 днів після менструації. Крім того, необхідно щодня вживати не менше 100 грам м`яса.