Гіпо-і апластичні анемії - анемії

Відео: Робота в реанімації. Пацієнт. DS: Апластичнаанемія в останній стадії

Гіпо-і апластичні анемії - це порушення гемопоезу, що характеризуються редукцією еритроїдного, мієлоїдного і мегакариоцитарного кровотворних паростків кісткового мозку і панцитопенії в крові, що не супроводжується гепатоспленомегалією, при відсутності миелофиброза, гострого лейкозу або мієлодиспластичного синдрому.
Патоморфологічною основою гіпо і апластичні анемій є різке скорочення активного кровотворного кісткового мозку і заміщення його жировою тканиною. Захворювання зустрічається з частотою 5-10 випадків на 1 млн. Жителів в рік.
Етіологія
Залежно від етіологічних факторів розрізняють вроджену (спадкову) і придбану гіпо- та апластичну анемію. У свою чергу придбана гіпо- та апластична анемія поділяється на ідіопатичну (з невідомою етіологією) форму і форму з відомими етіологічними факторами. Ідіопатична форма становить 50-65% всіх випадків апластичної анемії.
Відомі етіологічні фактори придбаної апластичної анемії:
I. Хімічні фактори: бензол, неорганічні сполуки миш`яку, етилований бензин (містить тетраетилсвинець, важкі метали - ртуть, вісмут і ін.), Хлорорганічні сполуки і т.д.
II. Фізичні фактори: іонізуюча радіація і рентгенівське випромінювання.
III. Лікарські засоби: антибіотики (хлорамфенікол, метицилін і ін.), Сульфаніламіди, нестероїдні протизапальні засоби (бутадіон, індометацин, анальгін), препарати золота, мерказолил, цитостатики, антиаритмічні засоби (хінідин), гіпотензивні засоби (каптоприл, еналапріл- допегит) і ін .
IV. Інфекційні агенти: віруси інфекційного мононуклеозу, гепатиту, грипу, Епштейна-Барр, імунодефіциту людини, цитомегаловірус, герпесу, епідемічного паротиту.
V. Імунні захворювання: хвороба «трансплантат проти господаря», еозинофільний фасциит, Тімом і карцинома тимуса.

патогенез
В даний час основними патогенетичними факторами апластичної анемії вважаються:

• поразку полипотентной стовбурової гемопоетичної клітини;
• ураження клітинного мікрооточення стовбурової кровотворної клітини і опосередковане порушення її функції;
• імунна депресія кровотворення і апоптоз стовбурових кровотворних клітин;
• вкорочення життя еритроцитів;
• порушення метаболізму кровотворних клітин.

Поразка полипотентной стовбурової гемопоетичної клітини - найважливіший патогенетичний фактор апластичної анемії. Стовбурові клітини є родоначальницею всіх кровотворних клітин. При апластичної анемії значно знижується колонієутворюючих здатність кісткового мозку, порушується проліферація кровотворних клітин, в кінцевому підсумку формується синдром панцитопении - лейкопенія, анемія, тромбоцитопенія. Остаточно механізм пригнічення активності полипотентной стовбурової кровотворної клітини не з`ясований.
Поразка клітинного мікрооточення стовбурової кровотворної клетки.В даний час встановлено, що на функціональний стан стовбурової кровотворної клітини і поліпотентних клітин-попередниць великий вплив робить микроокружение, т. Е. Строма кісткового мозку. Клітини микроокружения обумовлюють розподіл і диференціювання стовбурових клітин. Основними клітинними компонентами мікрооточення стовбурової клітини є остеобласти, фібробласти, ендостальна, адвентіціальние, ендотеліальні і жирові клітини. У зв`язку з великою роллю микроокружения в кровотворенні, запропонований термін «индуцирующее кровотворення мікрооточення» (ІКМ). Для нормального розвитку гемопоетичних клітин потрібні гемопоетичні фактори росту (ГФР) і колониестимулирующие фактори росту (КСФ) - глікопротеїнові гормони, яких ідентифіковано близько двадцяти. Під впливом ГРФ і КСФ відбувається розподіл і диференціювання гемопоетичних клітин. При апластичної анемії внутрішній дефект полипотентной стовбурової клітини є первинним порушенням, яке проявляється або посилюється при впливі різних етіологічних факторів на гемопоетичні клітини через зміну ІКМ.
Велике значення в розвитку апластичної анемії надається імунним механізмам. Передбачається, що відбувається блокування Т-лімфоцитами диференціації стовбурових клітин, утворюються антитіла до стовбурових клітин, еритроцитів, клітин - попередницям різних ліній кровотворення, що призводить до депресії гемопоезу. При взаємодії гемопоетичних стовбурових кровотворних клітин з активованими цитотоксичними Т-лімфоцитами і деякими цитокінами стимулюється апоптоз (запрограмована клітинна смерть) стовбурових клітин гемопоезу.
При апластичної анеміімогут виникати порушення ферментних систем в еритроцитах, що робить їх гіперчутливими до різних факторів, що ушкоджують і призводить до їх внутрішньомозкового руйнування. Значних змін зазнає метаболізм кровотворних клітин, внаслідок чого клітини всіх кровотворних паростків не засвоюється в достатній мірі речовини необхідні для оптимального гемопоезу (залізо, вітамін В12).
Зниження інтенсивності проліферації і диференціації клітин червоного ряду кровотворення, підвищене руйнування еритроцитів, неоптимальний використання заліза і порушення гемоглобінообразованія призводять до накопичення в організмі заліза з відкладенням залізовмісних пігментів в різних органах і тканинах (печінці, селезінці, шкірі, міокарді, наднирниках і ін.) - т. е. розвивається вторинний гемохроматоз.
Класифікація
I. Спадкові форми
II. придбані форми
1. Гипопластическая анемія з поразки всіх трьох кроветвроних паростків:
2. Парциальная гіпопластична анемія з виборчим ураженням еритропоезу.
III.Роль імунних факторів у розвитку анемії

•  імунна форма
•  Неімунний форма.
  

клінічна картина
Основна клінічна і лабораторна симптоматика придбаної гіпо- та апластичної анемії з ураженням всіх трьох кровотворних паростків кісткового мозку обумовлена тотальним пригніченням гемопоезу, а також гіпоксією органів і тканин і геморагічним синдромом. Виразність симптоматики залежить від ступеня тяжкості та варіанта перебігу анемії.
Хворі скаржаться характерні для анемічного синдрому. Характерні кровоточивість (ясенні, носові, шлунково-кишкові, ниркові, маткові кровотечі) і часті інфекційно-запальні захворювання. При гострій формі симптоми розвиваються швидко і перебіг захворювання з самого початку важке. Але у більшості хворих захворювання розвивається досить повільно, поступово, в певній мірі пацієнти адаптуються до анемії. Захворювання зазвичай розпізнається при вираженій симптоматиці.
При огляді хворих звертає на себе увагу виражена блідість шкіри і видимих слизових оболонок, часто з жовтяничним оттенком- геморагічні висипання на шкірі, частіше у вигляді синців різної величини. Часто на місці ін`єкцій (внутрішньом`язових, внутрішньовенних, підшкірних) утворюються великі гематоми. Геморагічний висип локалізується переважно в області гомілок, стегон, живота, іноді на обличчі. Можуть спостерігатися крововиливи в кон`юнктиву і видимі слизові оболонки - губи, слизову оболонку порожнини рота. Можуть бути важкі носові, шлунково-кишкові, ниркові, легеневі, маткові, внутрішньоцеребральному кровотечі. Периферійні лімфовузли не збільшені.
При дослідженні внутрішніх органів можуть виявлятися наступні зміни:

• Система органів дихання - часті бронхіти, пневмонії.
• Серцево-судинна система - синдром миокардиодистрофии.
• Система органів травлення - при вираженому геморагічному синдромі можуть виявлятися ерозії на слизовій оболонці шлунка, 12-палої кишки.

Нерідко розвивається гемосидероз внутрішніх органів внаслідок підвищеного руйнування неповноцінних еритроцитів, зниження використання заліза кістковим мозком, порушення синтезу гема, частих переливань еритроцитарної маси.

Лабораторні дані і інструментальні дослідження
Загальний аналіз крові - виражене зниження кількості еритроцитів і гемоглобіна- анемія у більшості хворих нормохромна, нормоцітарная- характерна відсутність або різке зниження кількості ретикулоцитів (арегенераторная анемія) - спостерігається лейкопенія за рахунок гранулоцитопенії з відносним лімфоцітозом- характерна тромбоцитопенія. Таким чином, найбільш істотним лабораторним проявом гіпо і апластичної анемії є панцитопенія. ШОЕ збільшена.
Біохімічний аналіз крові - Вміст сироваткового заліза підвищений, відсоток насичення залізом трансферину значно збільшений.
Дослідження стернального пунктата (мієлограма) - Виражене зменшення клітин еритроцитарного і гранулоцитарного рядів, лімфоцитів і значна редукція мегакариоцитарного паростка. У важких випадках кістковий мозок виглядає «спустошеним», в стернальному пунктате можна виявити лише поодинокі клітини. В кістковому мозку значно збільшується вміст заліза, розташованого як внеклеточно, так і внутрішньоклітинно.

діагностичні критерії

• Нормохромная нормоцитарна арегенераторная анемія з різким зниженням або повною відсутністю ретикулоцитів, збільшенням ШОЕ.
• Лейкоцитопенія, абсолютна гранулоцитопенія, відносний лімфоцитоз.
• Тромбоцитопенія.
• Різко виражений абсолютний дефіцит в миелограмме клітин еритро-, лейко- і тромбоцітопоеза, затримка їх дозрівання.

• Збільшення вмісту заліза всередині ерітрокаріоцітов і внеклеточно.

• Різке зменшення кількості або повне зникнення кровотворних клітин і заміщення кроветворного кісткового мозку жировою тканиною в трепанобіоптате клубової кістки є основним методом верифікації діагнозу гіпо- та апластичної анемії).
• Підвищення рівня сироваткового заліза.