Гіпотермія
Відео: Гіпотермія
Гіпотермія - падіння температури тіла нижче 35 ° С. За період з 1979 по 2002 р тільки в США від гіпотермії загинули 16 555 осіб (приблизно 689 чоловік в рік). Ризик цього стану підвищений в літньому віці, що обумовлено гіподинамією, неповноцінністю дрожательного термогенеза, хронічними захворюваннями, порушеннями свідомості, витончення підшкірного жирового шару і уповільненням обміну речовин.
Відео: Гіпотермія / Hypothermia
Самотність і відсутність догляду, погане харчування, а також недостатнє опалення або погане утеплення приміщень (найчастіше з фінансових міркувань) сприяють розвитку гіпотермії. Інші фактори ризику гіпотермії: зловживання алкоголем, психічні захворювання, прийом нейролептиків, гіпотиреоз, постільний режим, виснаження, зневоднення, погане соціально-економічне становище.
холодова адаптація
Першими зниження зовнішньої температури сприймають холодові рецептори шкіри, тому захисна реакція виникає ще до охолодження крові в центральних судинах. Інформація від шкірних рецепторів надходить в гіпоталамус. Активація відповідних центрів гіпоталамуса викликає тремтіння і скорочення м`язів, які піднімають волосся (з утворенням гусячої шкіри). Тремтіння - основний механізм підвищення теплопродукції у дорослих, а у новонароджених переважає несократітельного термогенез. Останній обумовлений активацією симпатоадреналової нервової системи і посиленням ліполізу жирової тканини, гликогенолиза в печінці (цей ефект опосередкований активацією Р-адренорсцепторов). Головний механізм несократітельного термогенеза - окислення жирних кислот в буром жирі, посилюється під дією норадреналіну. Ця тканина присутня головним чином у новонароджених, хоча в незначній кількості може бути у людей, які проживають в суворих кліматичних умовах.
Гіпотермія при різних захворюваннях
При ряді захворювань відбувається збій терморегуляторних механізмів з порушенням холодового адаптації. Гіпотермія може виникати при сепсисі, гіпотиреозі, гіпоглікемії, ниркової та печінкової недостатності, а також при неповноцінному харчуванні (наприклад, авітамінозі В).
Відео: Як лікувати Гіпотермія
Іноді дуже важко встановити, яке захворювання спричинило збій терморегуляторних механізмів. Зниження температури тіла нижче 32,2 ° С супроводжується пригніченням свідомості. Свідомість відновлюється при зігріванні хворого вище зазначеної температури-в іншому випадку слід запідозрити органічне, токсичне чи метаболічну пошкодження головного мозку. Занадто повільне підвищення температури тіла при нагріванні вказує на наявність фонового захворювання. Відповідно до одного з досліджень, при правильному согревании температура тіла постраждалих без супутніх захворювань щогодини повинна підвищуватися на 0,6-2,1 ° С (в середньому на 1,2 ° С), а у важкохворих (наприклад, при сепсисі, шлунково кишковій кровотечі, діабетичному кетоацидозі, тромбоемболії легеневої артерії, інфаркті міокарда) ця величина складає 0,1 - 1,0 ° С (в середньому 0,6 ° С).
клінічна картина
Клінічні прояви гіпотермії обумовлені порушенням властивостей мембран і зміною трансмембранних іонних струмів в головному мозку, серці, нервах і інших важливих органах.
Пошкодження ЦНС при гіпотермії безпосередньо залежить від ступеня зниження температури. Легка гіпотермія (температура тіла 32,2-35 ° С) супроводжується такими незначними порушеннями, як атаксія, уповільнена реакція на зовнішні подразники, неточність рухів і дизартрія. У міру зниження температури відбувається пригнічення свідомості. При гіпотермії середнього ступеня тяжкості (температура тіла 26,7- 32,2 ° С) хворий знаходиться в полусне- він може відповідати на прості питання, після чого знову засинає. При важкій гіпотермії (температура тіла 20-26,7 ° С) хворий не доступний мовному контакту, проте реакція на больові подразники збережена. При вкрай важкої гіпотермії (температура тіла менше 20 ° С) реакція на біль зникає, зіниці розширюються, перестають реагувати на світло, і може бути помилково констатована смерть. Однак до таких хворих не можна застосовувати загальноприйняті критерії смерті мозку - при правильному лікуванні постраждалі можуть виживати навіть після зниження температури тіла до 9 ° С, тому завжди необхідно проводити інтенсивні реанімаційні заходи.
Зміни в роботі серцево-судинної системи також залежать від ступеня гіпотермії. Спочатку підвищується серцевий виброс- тремтіння і активація симпатичної нервової системи призводять до тахікардії. При зниженні температури тіла до 27,2 ° С тремтіння припиняється і виникає брадикардія на фоні нормального ударного обсягу. При вкрай важкої гіпотермії може наступити смерть внаслідок зупинки кровообігу.
Зміни на ЕКГ
В цілому зміни на ЕКГ при гіпотермії відображають прогресуюче уповільнення провідності в усіх структурах серця. Відбувається уражень ритму серця, подовження інтервалів аж до зупинки кровообігу при вкрай важкої гіпотермії. В умовах електричної нестабільності міокарда (при температурі тіла нижче 30 ° С) нерідко виникає фібриляція желудочков- ще частіше розвивається миготлива аритмія. При розшифровці ЕКГ слід враховувати, що навіть зовні непомітне тремтіння призводить до суттєвих перешкод. При температурі тіла нижче 30 ° С незмінно виникає освіту так званого зубця Осборна.
лікування гіпотермії
Вводять 50% глюкозу в / в з розрахунку 0,5-1 г / кг, а також тіамін в дозі 100 мг. Якщо причиною гіпотермії була гіпоглікемія, введення глюкози призводить до інтенсивної тремтіння і швидкому відновленню температури тіла. При порушенні прохідності дихальних шляхів, вентиляції легенів або оксигенації крові слід обережно провести інтубацію трахеї, хоча це можуть бути причиною виникнення фібриляції шлуночків. Взагалі, хворим необхідний повний спокій - будь-яке навантаження в гострій стадії зігрівання збільшує потребу міокарда в кисні і створює трансміокардіальная різницю температур, тим самим привертаючи до ятрогенной фібриляції шлуночків. Центральні вени катетеризируют тільки в крайніх випадках, тому що при цьому майже завжди виникають шлуночкові аритмії. Хворих, у яких при гіпотермії виникла фібриляція шлуночків, лікувати дуже складно. Їм необхідна серцево-легенева реанімація, інтубація трахеї і ШВЛ в режимі, що забезпечує підтримку pH крові на рівні 7,4 (без корекції з урахуванням температури). Відновити ритм в умовах гіпотермії часто не вдається, тому проводять активну внутрішнє зігрівання. Якщо дефибрилляция безрезультатна, наступну спробу не варто робити, поки температура ядра тіла не підвищиться ще на кілька градусів. Відновлення ритму при температурі тіла нижче 30 ° С можливо не завжди. В такому випадку тимчасово підтримати кровообіг і дихання можна за допомогою апарату штучного кровообігу і ШВЛ. При оцінці pH і РаС02 кров перед дослідженням зігрівають, як зазвичай, і результати інтерпретують без корекції з урахуванням температури, тобто як у хворого з нормальною температурою.
Для збільшення ОЦК вводять в / в 0,9% розчин натрію хлориду під контролем діурезу, величина якого відображає адекватність кровопостачання органів при гіпотермії. Потрібно враховувати, що в початковій стадії гіпотермії діурез збільшується і може не відображати справжню потребу в кровозамінників. Якщо на тлі інфузійної терапії АТ не підвищується до потрібних цифр, вводять в / в дофамін.
Спірним залишається вибір лікарських засобів при фібриляції шлуночків. В останніх рекомендаціях з ведення хворих з зупинкою кровообігу при температурі ядра тіла нижче 30 ° С немає вказівок по призначенню вазопресорних і антиаритмічних засобів. У той же час ніяких підтверджень цієї точки зору немає. Навпаки, були отримані дані про успішне застосування антиаритмічних засобів потяг таких хворих. В експериментах на свинях введення АДГ при зупинці кровообігу при гіпотермії призводило до підвищення тиску в коронарних артеріях і збільшувало ефективність дефібриляції, хоча і не впливало на віддалені результати.
В даний час немає єдиної точки зору на використання антиаритмічних засобів при гіпотермії, зокрема аміодарону і бретілія тозилата. Боротися з фібриляцією шлуночків при гіпотермії складно і тому, з урахуванням більшості наявних даних, можна все-таки говорити про користь запровадження бретілія тозилата таким хворим.
зігрівання
Існує три способи зігрівання при гіпотермії. Пасивне зовнішнє зігрівання має на увазі укутування хворих теплими ковдрами для припинення подальшої втрати тепла. Підвищення температури тіла відбувається завдяки ендогенної теплопродукції, тому даний спосіб найбільш ефективний при гіпотермії легкого та середнього ступеня тяжкості, коли ресурси організму ще не вичерпані. Активне зовнішнє зігрівання здійснюють грілками і іншими теплими предметами. Слід пам`ятати, що при цьому внаслідок гострого розширення периферичних судин може розвинутися артеріальна гіпотонія і підвищитися навантаження на всі ще охолоджений міокард. Слідові охолодження - продовження зниження температури тіла після початку зігрівання. Для профілактики ускладнень, пов`язаних з трансміокардіальная різницею температур і слідові охолодженням, деякі автори радять обігрівати тільки тулуб, щоб тепло до кінцівок надходило з кров`ю. У нашій практиці активне зовнішнє зігрівання не супроводжувалося розвитком смертельних ускладнень, за винятком випадків, коли гіпотермія була обумовлена важким захворюванням.
Активне внутрішнє зігрівання при гіпотермії - безпосереднє підвищення температури ядра тіла, що дозволяє зігріти спочатку серце, а вже потім - периферичні тканини. Активне внутрішнє зігрівання починається вже тоді, коли хворому забезпечують подачу теплого зволоженого кисню через маску. До найменш інтенсивних методів активного внутрішнього зігрівання відносяться також інтубація трахеї з ендотрахеальної подачею теплого зволоженого кисню та промивання шлунка теплим розчином. До активному внутрішньому зігрівання вдаються при важкій і вкрай важкої гіпотермії, а також при загрозливих для життя порушеннях ритму серця (фібриляції шлуночків, шлуночкової тахікардії або асистолії). Необхідність активного внутрішнього зігрівання хворих з правильним ритмом не настільки очевидна-потрібні подальші дослідження для порівняння ефективності цього способу з зовнішнім согреванием (як пасивним, так і активним).
