Інтенсивна терапія невідкладних станів - методи дослідження та маніпуляції в клінічній медицині

А. Схема ведення Післяреанімаційна періоду
загальні заходи

1. Відновлення перфузії тканин:

ліквідація гіповолемії і дефіциту води-
відновлення транскапиллярного обміну за рахунок стабілізації гідродинамічного і підвищення онкотичного тиску плазми крові-
відновлення кисневої ємності крові (підвищення гематокритного числа до 30% і гемоглобіну до 100 г / л) -
нормалізація периферичного кровообігу:
а) ацетилсаліцилова кислота - 5-10 мг / кг в добу-
б) гепарин -10 000- 15 000 ОД в добу-
в) реополіглюкін - 5-7 мл / кг в добу-
г) курантил.

1. Корекція порушень дихання і усунення гіпоксії:

ШВЛ і ВІВЛ при РаО2 менше 70 мм рт.ст., при спонтанному диханні або напрузі апарату дихання-
концентрація кисню в дихальній суміші мінімальна для підтримки РаО2более 100 мм рт.ст.-
зниження гіпертензії в малому колі кровообігу:
а) гангліоблокатори-
б) альфа-адреноблокатори.

1. Корекція порушень КОС і водного-електролітного балансу.
2. Адекватне енергетичне забезпечення:

при неускладненій течії - 30 ккал / кг в добу-при гнійних ускладненнях - 40-60 ккал / кг в добу-сухої речовини глюкози - 6-7 г / кг в добу-жирових емульсій - 1-1, 5 г / кг на добу .

1. Профілактика і корекція порушень коагуляційних властивостей крові:

профілактика і терапія гіпокоагуляції:
а) контрикал - 20 000-100 000 ОД А-6 разів в першу добу, (трасилол) -
б) свіжозаморожена плазма
в) гепарин - 2500-5000 ОД на кожні 300-500 мл вводяться растворов-
профілактика і терапія гіперкоагуляції:
г) усунення дефіциту води, порушень обміну електролітів, мікроциркуляції, забезпечення організму енергією і пластичним матеріалом-
д) інгібування тромбінеміі
(Гепарин - 10 000-20 000 ОД на добу під контролем коагулограми) -
е) профілактика агрегації тромбоцитів: ацетилсаліцилова кислота - 5 мг / кг в добу-курантил - 0,2-0,3 мг / кг в добу-реополіглюкін - 5-7 мл / кг в добу-
ж) видалення микротромбов (активація фібринолізу): фібринолізин - 10 000-20 000 ОД з
гепарином - 5000 10 000
ОД 2-4 рази на добу повільно протягом 1 год-
нікотинова кислота - 3-5 мг / кг на добу або
компламин - 10-30 мг / кг в добу-
при гострих тромбозах стрептокиназа - 200 000 МО / год в перші 4-8 год, потім по 100 000 ME протягом 3-4 ч.

1. Профілактика і лікування при &ldquo-шокових&rdquo- органах. Заходи, спрямовані на поліпшення метаболізму і функцій головного мозку
2. Медикаментозна терапія:

фармакологічна захист головного мозку - кожні 3 ч: тіобарбітурати - 3-5 мг / кг-
ГОМК -20 мг / кг-
ноотропи і ГАМКергіческіе препарати.

1. Інфузійна терапія, яка покращує транспорт кисню: перфторуглероди.
2. Екстракорпоральна детоксикація.
3.  ГБО.
4. Гіпотермія.
5. Допоміжне кровообіг.
6. Корекція внутрішньочерепного тиску, лікування набряку головного мозку.

Розрахунок водного балансу
При розрахунку водного балансу слід враховувати:

1. Надходження рідини: ентеральное- парентеральне;

вода оксидації у дорослих-300 мл, у дітей-150 мл.

1. Фізіологічні втрати: добовий діурез;

перспірація через легені і шкіру -14,5 мл / кг-при підвищенні температури тіла вище 37 ° С на кожен 1 ° С додають 500 мл-втрати з калом.

1. Патологічні втрати: блювота;

зовнішні свищі, дренажі- понос-
патологічне &ldquo-третій простір&rdquo-.
Водний баланс розраховують у хворих за 1 добу, а при необхідності-кожні 6 ч. Кількість введеної рідини підсумовується з втратами рідини як фізіологічними, так і патологічними.
Баланс нульовий - кількість введеної рідини відповідає втратам.
Баланс позитивний - кількість введеної рідини перевищує втрати.
Баланс-кількість введеної рідини менше, ніж втрати. Розрахунок дефіциту електролітів і кількості розчинів, необхідний для їх корекції.

1. Дефіцит електролітів плазми крові = маса тіла хворого х 0,2 х (К1-К2), ммоль / л, де К, - нормальний вміст катіонів або аніонів в плазмі крові, - вміст катіонів або аніонів в плазмі крові хворого.
2. Необхідний обсяг розчину = А х дефіцит електроліту, де А
3. коефіцієнт (кількість даного розчину, що містить 1 ммоль катіона або аніона.

Добова потреба організму: в воді: 35-40 мл / кг-в натрії: 1,5 ммоль / кг-в калії: 0,8 ммоль / кг. в кальції: 0,5 ммоль / кг-в магнії: 0,2 ммоль / кг.
Таблиця 9. Зміст різних іонів і осмолярність в деяких кристалоїдних розчинах

В 1 мл міститься 1 ммоль речовини:
NaHC03 - 8,4 КС1-7,45
КН2Р04 - 9,69 Натрію лактат - 11,2
NaCl - 5,85
Таблиця 10. Осмолярность і pH засобів інфузійної терапії

Розрахунки кількості білкових гідролізатів для парентерального харчування.
За білку: на 1 кг маси тіла хворого - 1-1,5 г на добу (наприклад, при масі тіла 70 кг потрібно 105 г білка в добу).
Зміст азоту в різних розчинах: поліамін: 1,13 м азоту в 100 мл розчину- амінокровін, гідролізат казеїну, аминопептид: 0,8 г в 100 мл розчину.
Коефіцієнт перерахунку азоту в білок дорівнює 6,25 (наприклад, 1,13 х 6,25 = 7,1 г білка в 100 мл поліаміну, і т.д.).
Розрахунок добової потреби в білковому препараті: поліамін: 105 х 100: 7,1 = тисяча чотиреста сімдесят сім мл-гідролізат казеїну: 105 х 100: 4 = 2625 мл.
Таблиця 11. Оцінка тяжкості геморагічного шоку і дефіциту ОЦК (по В.Д. Братусеві)

Б. Гострий інфаркт міокарда. Рекомендації по ранньому ведення хворих з можливим ГІМ.
Догоспітальному етапі

1. Кисень-внутрішньовенний доступ-КМ-АТ і пульс.
2. Нітрогліцерин - 1 таблетка під язик кожні 5 хв до 3 разів.
3. Купірування больового синдрому наркотичними анальгетиками.
4. Повідомлення в стаціонар.
5. Негайне транспортування в стаціонар.
6. Догоспітальний скринінг для проведення тромболітичної терапії.
7. ЕКГ (комп`ютерний аналіз, пересилання в стаціонар).
8. Почати тромболітичну терапію.

Схема для спеціалізованого стаціонару

1. Сортування хворих з болем у грудній клітці.
2. Ухвалення рішення про проведення тромболітичної терапії (лікар приймального відділення, кардіолог, реаніматолог).
3. інтервал &ldquo-двері-препарат&rdquo- не повинен перевищувати 30-60 хв (від моменту надходження до початку тромболітичної терапії).

Діагностичні заходи не повинні затримувати проведення терапії. В ідеальному варіанті лікування і діагностика проводяться одночасно.
В. Схема раннього ведення хворого з можливим інсультом

1. Оцінка прохідності дихальних шляхів, дихання, кровообігу.
2. Забезпечення прохідності дихальних шляхів.
3. АТ, пульс, температура тіла.
4. КМ, пульсоксиметр, неінвазивний моніторинг артеріального тиску.
5. Внутрішньовенний доступ.
6. Рентгенограма шийного відділу хребта в бічній проекції (якщо хворий знаходиться в коматозному стані або не виключена супутня травма).
7. Гази крові і КОС.
8. Кисень через носові катетери (2-4 л / хв).
9. Анамнез.
10. Фізикальне обстеження.
11. ЕКГ.
12. Рентгенограма грудної клітини.
13. Визначити вміст електролітів, глюкози, загальний аналіз крові, коагулограма.
14. Оцінка за шкалою Глазго.
15. Викликати нейрохірурга і (або) невропатолога.
16. Призначити ургентну комп`ютерну томографію головного мозку без введення контрастної речовини.
17. Переконатися в стабільності стану хворого перед комп`ютерною томографією.

18. На комп`ютерній томограмі ознаки крововиливу?

Г. Схема лікування утоплення
види утоплення
Істинне - синій тип.
Асфіктичному (сухе) - синій тип.
Синкопальное (рефлекторне) - білий тип.
Гіпервентіляціонного (нирців) - білий тип.
Раптова смерть на воді.
У прісній воді.
У морській воді.
У хлорованій воді.
У технічних і хімічно агресивних рідинах.
У нечистотах і фекальних масах,

1. Вилучення постраждалого з води і ПСЛР на воді - ШВЛ з рота в рот під час буксирування до берега (може проводити тільки спеціально навчений рятувальник).
2. ПСЛР на березі - оцінка свідомості, дихання, кровообігу, наявності травми, відновлення прохідності дихальних шляхів, ШВЛ простими методами, непрямий масаж серця. При синіх типах утоплення перед початком ПСЛР бажано звільнити дихальні шляхи від води-перевернути потерпілого на живіт і підняти таз- якщо вода не витікає, покласти потерпілого на стегно зігнутої в колінному суглобі ноги і кілька разів надавити на спіну- якщо і це не приносить ефекту, негайно приступити до ПСЛР.
3. Продовжувати реанімаційні заходи відповідно до схеми, використовуваної при зупинці кровообігу, до повного його відновлення.
4. Інтубація трахеї (якщо не була виконана раніше) і тривала ШВЛ в режимі ПДКВ або ППД (до повного відновлення свідомості), перші 2-4 год -100% киснем.
5. Санація трахеобронхіального дерева і підтримання прохідності дихальних шляхів, звільнення шлунка за допомогою зонда.
6. Стабілізація гемодинаміки - см. Схему лікування гіпотензії (шоку) гострого набряку легенів.
7. Коригуюча, симптоматична інфузійна терапія:

1. Лікування бронхиолоспазма, рентгенологічний контроль-профілактика і лікування гострої дихальної недостатності.
2. Седативна і протисудомна терапія за показаннями.

10. Лікування і профілактика гіпотермії.
11. Профілактика і лікування набряку головного мозку.
Д. Схема лікування странгуляційної асфіксії

1. Витягнути потерпілого з задушливої петлі.
2. Оцінити свідомість, дихання і кровообіг.
3. При клінічній смерті проводити СЛЦР до відновлення самостійного кровообігу.
4. Інтубація трахеї (якщо не була виконана раніше) і тривала ШВЛ в режимі ПДКВ або ППД (до повного відновлення свідомості), перші 2-4 год - 100% киснем.
5. Стабілізація гемодинаміки - см. Схему лікування гіпотензії (шоку) гострого набряку легенів.
6. Негайно після стабілізації гемодинаміки провести перший сеанс ГБО, в подальшому - 2-3 рази на добу.
7. Корекція дефіциту ОЦК, водно-сольового балансу, КОС.
8. Профілактика і лікування набряку головного мозку.
9. Захист головного мозку від гіпоксії.
10. Профілактика і лікування гострої дихальної недостатності.

Е. Схема лікування гіпотермії

1. Зняти з хворого одяг.
2. Захист від подальшої втрати тепла - укутування хворого.
3. Підтримувати горизонтальне положення тіла.
4. Уникати надмірної рухової активності.
5. Моніторування температури тіла.
6. Моніторування серцевого ритму. Для цього може знадобитися застосування чрескожних голок в якості електродів.
7. Оцінити свідомість, дихання і кровообіг:

1. Продовжувати активну внутрішнє зігрівання до:

підвищення температури тіла вище 35 ° С
відновлення самостійного кровообігу-
припинення реанімаційних заходів та констатації біологічної смерті.
Ж. Схема лікування електротравми

1. Від`єднати потерпілого від джерела струму, строго дотримуючись заходів власної безпеки.
2. Оцінити свідомість, дихання і кровообіг.
3. При клінічній смерті проводити СЛЦР до відновлення самостійного кровообігу.
4. Тривале моніторування серцевого ритму. Як і при ГІМ, основною причиною зупинки кровообігу в перші години після електротравми є ФЖ (ЗТ), тому першорядне значення має рання дефібриляція і тривалий моніторинг ЕКГ для розпізнавання рецидивирования ФЖ (ЗТ). При транспортуванні весь час потрібно бути готовим до проведення дефібриляції.
5. При порушенні, судомах - діазепам по 0,2-0,3 мг / кг.
6. Інтубація трахеї (при порушенні самостійного дихання, явища гострої дихальної недостатності), якщо не була виконана раніше, і ШВЛ, перші 2-4 год - 100% киснем.
7. Стабілізація гемодинаміки - см. Схему лікування гіпотензії (шоку) гострого набряку легенів.
8. На опікову поверхню - асептичні пов`язки.
9. Корекція дефіциту ОЦК, водно-сольового балансу, КОС.
10. Натрію гідрокарбонат при великій площі опіків, миоглобинурии, pH сечі lt; 7,4 в дозі 50 ммоль на кожен літр інфузійної рідини.
11. Профілактика і лікування набряку головного мозку.

1. Оцінити свідомість, дихання і кровообіг.
2. Почати ПСЛР.
3. Одночасно з початком ПСЛР змістити матку в ліву сторону одним із зазначених нижче способів:

підкладання під правий фланках живота подушки або згорнутих в валик простирадла, рушники
ручне смещеніе- вкладання хворою спиною на стегна або коліна другого реаніматора, який при цьому може утримувати нерухомими її плечі і таз, одночасно усуваючи з посади матку і проводячи закритий масаж серця-
клин Кардіффа (спеціальне пристосування).

1. Дефібриляція, інтубація і медикаменти - відповідно до схем при відповідному виді зупинки кровообігу.
2. Якщо кровообіг не відновлюється через 4-5 хв, вирішити питання про екстрене кесарів розтин. При цьому необхідно враховувати такі фактори:

потенційна життєздатність плоду-наявність досвідченого медперсонала-
можливість адекватного ведення матері та новонародженого в післяопераційний період.