Патогенез - патогенез і клініка гіпотиреозу

Пусковим механізмом гіпотиреозу є недостатній синтез Т4 і його депонування щитовидною залозою, що в свою чергу призводить до дефіциту Т3 і обр.Т3.
Відомо, що синтез Т4 можливий в фагоцитирующих лейкоцитах. Але ТТГ пригнічує фагоцитоз і захоплення йоду лейкоцитами, що перешкоджає екстратіреоідному утворення ТГ при первинному гіпотиреозі навіть в разі супутніх захворювань. Дані про утворює Т4 функції лейкоцитів при вторинному гіпотиреозі відсутні, але можна припускати, що дефіцит йоду в організмі поряд зі зниженим загальним метаболізмом перешкоджає сенсибілізації, гормональної і біоцидної активності імунокомпетентних клітин.
За принципом зворотного зв`язку збільшується синтез і секреція ТТГ, залежність якого від Т4 при гіпотиреозі більш виражена, ніж від Т3. Однак рівень ТТГ має значні індивідуальні коливання, тому в клініці не може бути використаний як надійний орієнтир тяжкості захворювання. Гіперпродукція ТТГ (іноді перевищує норму більш ніж у 10 разів) часто супроводжується збільшенням розмірів турецького сідла. При вторинному і третинному гіпотиреозі недостатня продукція ТТГ і тиролиберина є початковою ланкою патогенезу. Дефіцит ТТГ і тиролиберина, як правило, не призводить до важкої форми тиреоїдної недостатності. Центральний гіпотиреоз часто супроводжується зниженням синтезу інших гормонів тропів передньої долі гіпофіза.

Для первинного гіпотиреозу характерно збільшення продукції і секреції тиролиберина з підвищенням чутливості до нього ТТГ, при вторинному - з недостатньою відповіддю тіреотрофов після введення рилізинг-гормону.

Компенсаторно в периферичних тканях- відбувається відносне посилення конверсії Т4 в Т, більш активний гормон в підтримці енергетичного гомеостазу. При легкій формі гіпотиреозу може залишатися нормальний рівень Т3, в той час як показник Т4 як правило, відповідає тяжкості тиреоїдної недостатності. Зміна характеру розпаду Т4 призводить до уповільнення його елімінації, так як 5`- монодейодування Т4 (перетворення в Т,) - повільніший шлях метаболізму, ніж 5-монодейодування (перетворення в обр.Т3). В результаті відносного зниження активності 5-монодейодінази одночасно сповільнюється утворення обр.Т3 і метаболізм Т4. Зазначені зміни призводять до підвищення коефіцієнтів Т3 / Т4 і Т3 / обр.Т3, що характерно для метаболізму з переважанням анаболічних процесів.

Дія Т3 в окремих ділянках мозку при гіпотиреозі потенцируется за рахунок підвищення до нього чутливості рецепторів при відносному збільшенні концентрації гормону в крові в порівнянні з периферійними тканинами. Припускають, що нейромедіатори стимулюють утворення Т3 в клітинах мозку.
Таким чином, реакція центральних і периферичних ланок тиреоїдної системи на зниження діяльності щитовидної залози в кінцевому рахунку реалізується в компенсаторному підтримці ефектів Т3 на рівні найбільш важливих для збереження гомеостазу структур, а також в пристосовний зменшенні кількості обр.Т3 в організмі.
З фізіологічної точки зору, серед безлічі дефектів, безпосередньо-пов`язаних зі зниженням впливу ТГ на організм, найбільший збиток полягає в зменшенні активності тканинного дихання (рис.1). Гальмування біологічного окислення в організмі призводить до дефіциту АТФ і тепла, що в свою чергу обумовлює гіпометаболізм. Більш виражений дефіцит обр.Т3 супроводжується відносним ослабленням діссімілятівного процесів.

Рис.1. Схема компенсаторно-пристосувальних реакцій при гіпотиреозі

Виникає два пов`язаних між собою кола взаімоотягощенія знижений обмін речовин з переважним зниженням катаболізму з одного боку посилює гіпотермію, а з іншого - підтримує гальмування тканинного дихання, оскільки зберігається низьким коефіцієнт АМФ / АТФ. Причому гіпотермія має позитивний зворотний зв`язок з пригніченням біологічного окислення і загальним гіпометаболізм.

Тому цілком логічно, що саме в відповідь на зменшення теплотворення розвиваються компенсаторні реакції в основному за рахунок фізичної терморегуляції. Діяльність організму переключається на зменшення тепловіддачі, нагадуючи холодовий стрес, позбавлений найважливішого регулятора - ТГ (обумовлюють хімічну терморегуляцію). Як і при холодового стресу, так і при гіпотиреозі позамежна гіпотермія (зниження температури тіла нижче 35 ° С) є безпосередньою причиною коми і летального результату.

Швидкодіючі процеси терморегуляції при тиреоїдної недостатності мобілізуються, головним чином, за допомогою вегетативної нервової системи і катехоламінів. Рівень останніх в крові може бути в нормі або трохи збільшеним. Завдяки підвищеній чутливості а-адреноблокатори виникає спазм артеріол шкіри і слизових, що перешкоджають Тепловипромінювання і Теплопроведение. Постійне почуття зябкости змушує хворого прагнути до середовища з більш високою температурою повітря і носити теплий одяг. Важливе знання має зменшення випаровування води з поверхні тіла і легких у зв`язку різким зниженням потовиділення і уповільнення дихання.

Специфічна для гіпотиреозу мікседема (слизовий набряк) відноситься до менш швидкої терморегуляції, що включає метаболічні процеси. Крім мукоидов в механізмі формування набряків при тиреоїдної недостатності має значення вихід мелкодісперстних білків з крові в міжтканинної простір, лімфостаз і, можливо, надлишок вазопресину, продукція якого гальмується ТГ, а також зниження рівня передсердного натрійуретичного фактора.

Гіпотиреоїдного набряки поширюються переважно в області шкіри і підшкірно-жирової клітковини відкритих ділянок тіла особи, середніх і дистальних відділів кінцівок.

Зниження жиромобилизующего дії контрінсулярнихгормонів призводить до потовщення підшкірно-жирової клітковини, що разом з набряками формує важливий бар`єр для тепловіддачі. У хворих з більшою масою тіла (відповідно - більшою поверхнею тіла) збільшення ваги за рахунок набряків і жирової тканини більш виражена. Певне значення для збереження тепла в організмі має гіперкератоз, найбільш виражений в області долонь і стоп.

У відповідь на знижений енергоутворення відбувається пригнічення процесів життєдіяльності зростання, розвитку і диференціювання, репродукції, адаптації, психічної діяльності і т. Д. Важливе місце в розвитку даної пристосувальної реакції займає ендокринна регуляція.

Так, дефіцит ТТ значно послаблює активність інсуліну, соматотропіну і статевих гормонів, сприяючи тим самим зниженню біосинтетичних процесів і репродукції. У жінок спостерігається зменшення рівня прогестерону в крові, у чоловіків - зниження концентрації тестостерону. У зв`язку з гіперпродукцією тиролиберина збільшується синтез і секреція пролактину, що також сприяє формуванню функціонального гипогонадизма. При гіпотиреозі знижується чутливість
В-адреноблокатори міокарда та багатьох тканин, обумовлюючи брадикардію, зниження провідності та скорочувальної здатності міокарда, зниження гормональної активності острівцевих клітин підшлункової залози (продукцію інсуліну, глюкагону, соматостатину) і т.д.

Обмеження перміссірованія контрінсулярнихгормонів за рахунок ТГ призводить до зменшення мобілізації поживних речовин, зниження глюконеогенезу, транспортної функції серцево-судинної системи і дихання.

Під впливом зміненої активності вегетативної нервової системи і метаболізму підтримуються трофічні і функціональні розлади органів та систем.
Резюмуючи дані про окремі ланках патогенезу, можна відзначити, що гіпофункціональное стан щитовидної залози супроводжується:

Компенсаторно-пристосувальними змінами в центральних і периферичних відділах тиреоїдної системи, спрямованими на підтримку ефектів Т3 в найбільш важливих тканинах
Гальмуванням тканинного дихання, внаслідок чого знижується теплоутворення і синтез АТФ, що в свою чергу призводить до гіпометаболізм і гіпотермії
Компенсаторним зниженням тепловіддачі організмом
Пристосувальним гальмуванням життєдіяльності організму

На закінчення можна відзначити, що патогенез гіпотиреозу з широким спектром захисних реакцій, концентрірованньк на недостатній стимуляції ТГ біологічного окислення, є яскравою демонстрацію першорядного значення енергетичного гомеостазу в організмі.