Злоякісна гіпертермія - невідкладна терапія, анестезія і реанімація
Відео: Високотехнологічний хірургічний манекен жінки II
Глава 41 ЗЛОЯКІСНА гіпертермії
Ж. Франсуа (G. Francois)
Злоякісна гіпертермія - значне і різке підвищення температури тіла, з`являється під час або при виході із загальної анестезії. Вона часто поєднується з підвищеним тонусом м`язів. Це небезпечний синдром (від 60 до 70% смертних випадків).
ДІАГНОЗ
Діагноз підозрюється при появі сильних м`язових скорочень після ін`єкції деполяризуючих міорелаксантів, тризму, що ускладнює або унеможливлює интубацию. Підтверджується вимірюванням температури тіла, яка швидко підвищується і перевищує 40 ° С. Вона піднімається на 2 ° С на годину і може досягти 44 ° С.
Додатково проводять клінічні дослідження. При гіпотермії спостерігається синусова тахікардія, падіння артеріального тиску (іноді спочатку спостерігається підвищення артеріального тиску) - надмірне потовиділення і ціаноз. Спостерігається підвищений опір вдування, в разі спонтанного дихання - поверхневе поліпное.
При біохімічному дослідженні - гіпоксія, змішаний ацидоз, гіперкапнія поєднуються з підвищенням ферментів ЛДГ, особливо КФК. У першій фазі підвищується калій і кальцій плазми, а потім знижується. Часто зустрічається коагулопатії споживання.
ПРИЧИНИ
Цей синдром ще погано вивчений. Він з`являється при поєднанні спадкового або предрасполагающего фактора. Спадковий фактор виявляється при зборі сімейного анамнезу, так як потерпілий є носієм міопатії. Ця міопатія виражається підвищенням креатинфосфокінази і неорганічного пірофосфату. Порушення, мабуть, відбуваються в результаті аномалії уловлювання іонів Са ++ клітинами м`язової тканини.
Добре доведено дію сукцинілхоліну як предрасполагающего фактора, однак галотан, кетамін, петидин, ИМАО, хлорпромазин можуть також грати яке сприяє роль.
Розрізняють дві клінічні форми: одна без гіпертензії, при якій гіпертермія є головним клінічним елементом- інша гіпертонічна, що є найчастішою і спостерігається при наявності предрасполагающего фактора.
ЛІКУВАННЯ
Лікування грунтується на ще погано вивчених етіології і патогенезі. Щодо походження гіпертермії були висунуті одне за іншим такі припущення: втрата ефективності механізму теплового захисту, розлад переднього гіпоталамуса (мало ймовірно), відсутність сполучення при окисного фосфорилювання або генералізована контрактура м`язів. Практично жодне з цих припущень не було підтверджено, останнє з них сприяє підвищенню відсотка 3,5-аденозинмонофосфату в клітинах. Ця невизначеність і обумовлює те, що лікування є суто симптоматичним.
ОБОВ`ЯЗКОВІ ЗАХОДИ
В першу чергу необхідно припинити проведення загальної анестезії, з огляду на той факт, що смертність пропорційна тривалості анестезії.
Необхідно також утримуватися від будь-якого повторного введення сукцинілхоліну. При необхідності можна застосувати пахірелаксанти.
Слід зменшувати гіпертермію будь-якими засобами: охолодження шкіри (холодні ванни, бульбашки з льодом, охолоджуючі матраци), введення в шлунок, пряму кишку, внутрішньовенно охолоджуючих розчинів (інфузія, що проходить через лід, повна заміна крові шляхом обмінного переливання охолодженої крові)
Хворому благається ввести прокаїнамід (пронестіль р), який експериментально зменшує резистентність гіпертермії (1 г внутрішньовенно протягом декількох хвилин). Нещодавно було запропоновано застосування натрію дантролена (дантріум р) в дозі I мг / кг внутрішньовенно, при необхідності - повторно.
КОМБІНОВАНЕ ЛІКУВАННЯ
При комбінованому лікуванні проводять гіпервентиляцію чистим киснем, усунення порушеного біохімічногорівноваги (ацидоз, гіперкаліємія і, можливо, порушення згортання крові, викликані Гепаринотерапии).
Симптоматична терапія колапсу невтішна: ні кортикоїди, ні вазопресори неефективні. Порушення ритму серця, яке з`являється пізно і розвивається одночасно з гіпертермією, також стійко до звичайної терапії.
Небезпека такого ускладнення анестезії і мала ефективність лікування пояснюють той факт, що, незважаючи на відносну рідкість цього синдрому, в даний час наполягають на застосуванні таких профілактичних заходів, як передопераційний опитування членів сім`ї та визначення рівня креатинфосфокінази у людей з міопатією, безперервний запис температури під час операції.
ПРОФІЛАКТИЧНІ ЗАХОДИ
У схильних до цього захворювання людей (дані сімейних захворювань), у хворих з міопатією не слід застосовувати таких засобів, як сукцинілхолін, галотан, кетамін. У премедикацію можна включити дантролен всередину протягом 3-4 днів.
Глава 42 ВИПАДКОВА ГІПОТЕРМІЯ
Ж. Франсуа (G. Francois)
Випадкова гіпотермія визначається як випадкове зниження центральної температури (пищеводная або ректальна) людини нижче 32 ° С.
Викликається найчастіше поєднанням двох чинників: холодом (навколишня температура нижче 14 ° С) і індукційними ураженнями, що гальмують регулюючі механізми температури тіла.
ДІАГНОЗ
Діагноз гіпотермії можна поставити у людини, що знаходиться в несвідомому стані (кома або анестезія), виявленого в снігу або на вулиці при морозі або в дуже холодній кімнаті, шкіра якого покрита інеєм. Він підтверджується визначенням ректальної температури за допомогою спеціального термометра для низьких температур, а також клінічним обстеженням (часта кома, розумовий отупіння, уповільнення процесу мислення, холодна, бліда або слабо цианотичная шкіра, постійне, майже псевдокататоніческое м`язову напругу, мідріаз, знижений, навіть гранично низька АТ і брадикардія). У вкрай важкому стані пульс на стегновій артерії не прощупується, лише прослуховуються дуже глухі тони серця, відзначається брадіпное.
На електрокардіограмі наголошується синусова брадикардія або ідіовентрікулярний ритм, розширення QRS, що представляє в низхідній часта гачок або додаткову хвилю куполоподібної форми, хвиля /, зміщення ST з інверсією або без зубця Т,
При необхідності роблять електроенцефалографічну запис. Відзначається уповільнення електричної діяльності мозку на стадію вище появи 1рафіческіх елементів періодичної характеру типу ізольованих повільних хвиль або короткочасних спалахів.
Стандартні біохімічні показники, як правило, виявляють високу глікемію, яка може досягти 4-5 г / л, зменшується повільно. Визначається непостійна калиемия (гіпо- або гіпер залежно від кислотно-лужного стану), зменшення плазмового обсягу, що викликає згущення крові, можливе збільшення вмісту амілази плазми і сечі, що свідчить про гострий панкреатит (часте і небезпечне ускладнення) - ацидоз зазвичай дихального походження в поєднанні з гіперкапнією, частіше змішаний і навіть метаболічний (гіперлактацидемія).
ПРИЧИНИ
Причини, що викликали гіпотермію, встановлюються розпитуванням членів сім`ї або очевидців. Необхідно шукати:
- екзогенне отруєння етиловим спиртом, отруєння барбітуратами, окисом вуглецю, нейролептиками (фенотіазини в терапевтичних дозах можуть викликати гіпотермію у «тендітних» хворих);
- ендокринну недостатність: гіпотиреоз, пангіпопітуітрізм, кетоацидотическая кома;
- неврологічну причину: старече слабоумство, мозкова параплегия, субдуральна гематома;
- слабкість: тривале утримання від їжі, крайнє схуднення, хронічне недоїдання, «старечий вік».
ЛІКУВАННЯ
Воно полягає в поступовому зігріванні: повільне, якщо гіпотермія тривала більше 12 годин або у літніх хворих. Постраждалого поміщають в теплу кімнату, тепло вкривають, при відсутності коми дають пити теплі напої. Температура повинна підвищуватися більш ніж на пів ° С в годину. Більш швидке зігрівання повинно проводитися тоді, коли гіпотермія тривала менше 12 год або якщо стан хворого погіршується (стійкість до лікування, колапс, судоми), а також якщо повільне зігрівання неефективне (грілки, електричну ковдру, вливання 40 ° С розчинів, ванна від 35 до 40 ° С).
Завжди необхідно поєднувати зігрівання з достатньою доставкою вуглеводів через рот або внутрішньовенно (в останньому випадку з інсуліном) і відновлювати водно-електролітної рівноваги. Призначається також антибіотикотерапія при небезпеки вторинної інфекції, особливо бронхів і легенів.
Лікування контролюють шляхом вимірювання температури тіла, артеріального і венозного тиску, частоти і ритму скорочень серця (що вимагає підключення Кардіоскоп), погодинного діурезу. Його можна доповнити також лікуванням деяких ускладненні, так як зупинка кровообігу (головним чином фібриляція шлуночків), іноді зупинка серця в діастолі, серцево-судинний колапс супроводжуються зниженням венозного тиску (мова йде, по-видимому, про вазоплегію), щодо безсимптомним гострим панкреатитом, дихальним ацидозом . Описано також епілептичні припадки різного генеза- порушення діурезу суто типу оліго- або анурії, інфекція бронхів і легенів
і, нарешті, гангрена і відмороження.
