Дуоденальна непрохідність у дітей
Вроджена дуоденальне непрохідність у дітей є результатом різних дефектів ембріонального розвитку, каналізації або ротації кишечника. Крім того, аномалії взаємин в ембріогенезі між дванадцятипалої кишкою і іншими структурами, що знаходяться в тісних взаєминах з нею, такими як підшлункова залоза і воротная вена, також можуть вести до вродженої дуоденальної обструкції.
Ледд підрозділяв дуоденальную обструкцію на внутрішню і зовнішню. До внутрішньої відносяться атрезія дванадцятипалої кишки, стеноз або мембрана, до зовнішньої - кільцеподібна підшлункова залоза, мальротация, перитонеальні тяжі і предуоденальная воротная вена.
Частота дуоденальної обструкції становить 1: 5000-10 ТОВ новонароджених. При внутрішньої обструкції наголошується висока частота поєднаних аномалій, особливо синдрому Дауна, який зустрічається у 30% таких пацієнтів. До іншим поєднаним аномалій відносяться: вроджені вади серця, мальротация, кільцеподібна підшлункова залоза, атрезія стравоходу, аномалії сечової системи, аноректальні пороки і атрезія інших відділів кишечника.
Діагноз дуоденальної непрохідності у дітей може бути запідозрений антенатально на підставі даних УЗД: Багатоводдя у матері і розтягнення амніотичної рідиною шлунка і початкових відділів дванадцятипалої кишки.
Хоча пренатальне УЗД дозволяє чітко поставити діагноз і підготувати батьків і докторів до народження і вступу дитини з дуоденальної непрохідності, що потребує термінової допомоги після народження, проте антенатальная діагностика ніяк не впливає ні на частоту супутніх життєво небезпечних аномалій, ні на виживання.
симптоми
Відео: Гастро-панкреато-дуоденальна резекція
Клінічні прояви дуоденальної непрохідності у дітей характеризуються блювотою, яка виникає через 1-2 дні після народження. Оскільки в 80% випадків обструкція локалізується нижче фатеровасоска, блювотні маси, як правило, містять жовч. Необхідно провести ретельне фізичне обстеження в пошуках поєднаних аномалій. Показано також УЗД серця і нирок, з огляду на високу частоту поєднаних аномалій інших органів і систем.
Діагноз в більшості випадків встановлюється за даними оглядової рентгенографії, яка виявляє розширений шлунок і дванадцятипалу кишку у вигляді симптому «double-bubble» (подвійний міхур). При повній обструкції повітря в інших відділах кишечника відсутня. У таких випадках оглядової рентгенографії досить і необхідності в будь-якому додатковому рентгенологічному обстеженні немає. При часткової дуоденальної непрохідності крім симптому подвійного міхура на рентгенограмах видно невелику кількість газу в інших відділах кишечника. У цих випадках показано рентгенологічне обстеження верхніх відділів шлунково-кишкового тракту з контрастною речовиною для встановлення причини неповної дуоденальної обструкції.
Хоча втручання при дуоденальної атрезії є відносно терміновим, проте операція не повинна проводитися до тих пір, поки не усунуті гемодинамічні і рідинно-електролітні порушення. Якщо, за даними обстеження, стан дитини стабільний і рентгенологічно є типова картина повної дуоденальної непрохідності, операцію проводять протягом перших 2 діб життя. Однак, при наявності ознак зовнішнього здавлення дванадцятипалої кишки, викликаного тяжами Ледда або заворотом середньої кишки, показана екстрена операція.
Часткова дуоденальне непрохідність у дітей може давати відстрочені клінічні прояви, тому діагноз дуоденальної мембрани з просвітом іноді встановлюється не тільки через кілька місяців після народження, але іноді і через кілька років.
операція
Підготовка до операції полягає в спорожненні шлунка через назогастральний зонд і усунення рідинних і електролітних розладів. Слід звертати особливу увагу на дотримання температурного режиму і профілактику гіпоглікемії, оскільки більшість дітей з дуоденальної непрохідності недоношені або маловагі. За 30 хв до початку операції внутрішньовенно вводять антибіотики.
Положення дитини на операційному столі (підігрівається) на спині, з валиком під верхніми відділами живота. Наркоз ендотрахеальний. У шлунок вводять назогастральний зонд. Забезпечують внутрішньовенний доступ для інфузій. Шкіру живота обробляють підігрітим розчином ПВПйоду.
Поперечний розріз черевної стінки виробляють на 2 см вище пупка, починаючи від середньої лінії латерально до правого верхнього квадранта. Невеликим розрізом розкривають задню фасцію і очеревину і беруть їх на затискачі. Щоб збільшити цей розріз, два пальця вводять в черевну порожнину і розріз розширюють на довжину шкірної рани. Відводять в сторону підлягають органи.
Після розтину черевної порожнини необхідно провести повну ревізію всього кишечника для виявлення інших аномалій. У 1/3 пацієнтів з дуоденальної атрезією відзначається також кільцеподібна підшлункова залоза або мальротация. Правильне положення товстої кишки свідчить про відсутність мальротация.
Шлунок і початковий відділ дванадцятипалої кишки зазвичай потовщені і розширені. Печінка обережно відводять догори. Висхідну товсту кишку і її печінковий вигин відводять медіально і донизу, щоб підійти до розширеної дванадцятипалій кишці.
Дванадцятипалу кишку мобілізують по Кохеру, звільняючи від ретроперітонеальной фіксації. Велику обережність слід дотримуватися при виділенні середній частині дванадцятипалої кишки, щоб уникнути пошкодження фатеровасоска і загальної жовчної протоки. Зонд з шлунка проводять в розширену дванадцятипалу кишку, щоб виявити місце обструкції і визначити, чи немає «провисає» мембрани.
Визначають тип атрезії, а також можливі аномалії підшлункової залози (кільцеподібна pancreas) або такі рідкісні пороки, як предуоденальная воротная вена. При наявності кільцеподібної pancreas ні в якому разі не слід її розділяти - показано накладення обхідного анастомозу. Нижче місця обструкції дванадцятипала кишка зазвичай спавшаяся. Ступінь мобілізації відвідного відділу дванадцятипалої кишки залежить від локалізації атрезії і відстані між її сегментами. При необхідності розсікають зв`язку Трейтца, а дистальний відділ дванадцятипалої кишки мобілізують і переміщують позаду верхніх брижових судин, щоб накласти анастомоз без якого б то не було натягу.
Операцією вибору при дуоденальної атрезії, стенозі і кільцеподібної pancreas є дуоденодуоденоанастомоз (ДДА). Існують два види ДДА: пліч-в-пліч або кінець-в-бік (ромбоподібний). Ромбоподібний ДДА дозволяє раніше почати ентеральне харчування, раніше виписати дитину зі стаціонару і дає найкращі віддалені результати. За допомогою двох швів-держалок проксимальную частина duodenum підводять вниз до дистальної. Проводять поперечний розріз у «дна» проксимального відділу duodenum і поздовжній розріз відвідного відділу. Ці розрізи повинні бути зроблені таким чином, щоб приводить і відводить відділи могли бути співставлені без натягу. Визначають локалізацію фатерова соска (по виділенню жовчі), чому іноді сприяє легке натиснення на жовчний міхур.
На малюнках показано, яким чином накладати шви і зіставляти розрізи. Перед накладенням передньої «губи» анастомозу слід ввести невеликий катетер в дистальний відділ duodenum і через катетер - 20-30 мл теплого фізіологічного розчину, щоб переконатися у відсутності перешкоди (атрезії, мембрани) в зворотному відділі. Катетер потім видаляють.
Однорядний анастомоз накладають окремими швами вікрілом 5/0 або 6/0, зав`язуючи вузли задньої «губи» всередину просвіту, передній - назовні. Перед завершенням анастомозу через нього в верхні відділи тонкої кишки заводять зонд для раннього ентерального харчування в післяопераційному періоді.
При виявленні під час операції дуоденальної мембрани на проксимальну частину duodenum накладають два шви-держалки. Поздовжнім розрізом довжиною 2,5-3 см розкривають duodenum над «перехідною зоною».
Ще дві держалкі накладають на краю розрізу. Дуже важливо чітко визначити розташування мембрани, оскільки при наявності провисаючої мембрани перехід розширеної частини duodenum в звужену (при огляді кишки зовні) може розташовуватися на кілька сантиметрів дистальнее підстави мембрани. Підтягування за вершину ( «дно») мембрани деформує duodenum, втягуючи її стінку в місці прикріплення мембрани, що дозволяє точно визначити це місце і повністю посікти мембрану у її заснування.
Мембрана може бути суцільна або з отвором в центрі і найчастіше розташовується в середній третині duodenum, рідко - в дистальній частині. Анатомічно ампула фатерова соска може відкриватися безпосередньо в мембрану - спереду, ззаду або навіть двома отворами, або поблизу від мембрани.
Тісний зв`язок мембрани з фатеровасоска диктує необхідність дуже точного визначення його розташування, до висічення мембрани.
На центр мембрани накладають шов-держалку вікрілом 4/0. Мембрану розсікають вздовж її латерального краю і відтинають від стінки duodenum, залишаючи ободок тканини 2-3 мм. Медіальну частину мембрани слід залишити інтактною щоб уникнути пошкодження ампули фатерова соска, з якого періодично надходить жовч, що дозволяє хірурга точно визначити лінію висічення мембрани.
Потім лінію висічення вшивають окремими розсмоктується швами 5/0. Duodenum вшивають в поперечному напрямку також розсмоктується швами. При наявності провисаючої мембрани велика небезпека помилкового визначення місця її заснування. Щоб уникнути цієї помилки, до ушивання дванадцятипалої кишки необхідно ввести катетер в відвідний відділ дистально, щоб переконатися в його прохідності. Після завершення ушивання duodenum черевну порожнину зрошують 50 мл теплого фізіологічного розчину. Рану черевної стінки вшивають пошарово: очеревину, а також передню і задню фасції двома рядами безперервних швів дексон або вікрілом 4/0, шкіру - також дексон або вікрілом 5/0 безперервним субепідермальной швом.
Відео: Паразити у дітей. Як виявити у дитини паразитів?
Назогастральний зонд залишають в шлунку для його спорожнення в післяопераційному періоді. Іноді, при необхідності, накладають гастростому. В післяопераційному періоді продовжують введення антибіотиків і інфузійну терапію. Годування починають лише після того, як отримано стілець, а також зменшився обсяг виділень з шлунка (lt; 1 мл / кг / год), при цьому виділення стало світлим і прозорим. Початок ентерального харчування може бути відкладено на кілька днів, часом на 2 тижні. і більше. Іноді після операції відзначається велика кількість виділень з жовчю зі шлунка, що пов`язано зі зниженою перистальтикою розширеної дванадцятипалої кишки. Тому багато хірурги під час операції проводять зонд за зону анастомозу для того, щоб в ранні терміни після операції можна було почати ентеральне харчування.
ВИСНОВОК
Віддалені результати лікування вродженої дуоденальної непрохідності у дітей прекрасні, виживаність в даний час перевищує 95%, причому більшість пацієнтів ростуть і розвиваються нормально, без будь-яких клінічних проявів і наслідків патології.
Головні причини, що зумовлюють летальність при дуоденальної непрохідності, - висока частота поєднаних аномалій, недоношеність і низька маса тіла при народженні. Поєднані вади серця продовжують залишатися провідною причиною смерті, особливо пацієнтів з трисомія 21. Однак досягнення останніх років в дитячій кардіології та неонатальної кардіохірургії дозволили істотно знизити летальність.
З ранніх післяопераційних ускладнень найбільше значення мають непрохідність анастомозу, що зберігається дуоденальне непрохідність, пов`язана з пропущеними аномаліями, неспроможність анастомозу і тривалий парез кишечника. Рентгенологічне дослідження дозволяє виявити ці ускладнення.
Пізні післяопераційні ускладнення включають мегадуоденум, дуоденогастральногорефлюкс, гастрит, виразку і гастроезофагеальний рефлюкс. Мегадуоденум є особливо складну проблему і може бути результатом як непрохідності анастомозу, так і порушення перистальтики проксимального відділу дванадцятипалої кишки.
