Прееклампсія

Прееклампсія - це серйозне ускладнення вагітності, яке все дослідники трактують як порушення адаптації жінки до вагітності. В даний час поширена класифікація прееклампсії згідно МКБ-10 і Клінічною протоколам акушерської та гінекологічної допомоги М3: прееклампсія вагітних легкої, середньої та важкого ступеня тяжкості.

Виділяють також поєднані прееклампсії, які розвиваються на тлі існуючих екстрагенітальних захворювань Прееклампсія, як правило, розвивається після 28 тижнів. вагітності. Поєднана прееклампсія - у більш ранні терміни (20 тижнів). Поєднана прееклампсія - це найбільш важка форма ускладнення. Вона може привести до порушення мозкового кровообігу, ретинопатії, ниркової недостатності.

Загальновідомо, що прееклампсія виникає лише у вагітних, етіологічно пов`язана з розвитком плодового яйця, має характерні клінічні прояви, викликає порушення розвитку плоду, плацентарну недостатність, нерідко ускладнює перебіг пологів. Її симптоми, як правило, зникають відразу або через деякий Тягар після закінчення вагітності. Але трапляються випадки, коли після перенесеної тяжкої прееклампсії у жінок розвиваються артеріальна гіпертензія, нейроциркуляторна астенія або захворювання нирок.

Частота прееклампсії за даними статистики досить висока і становить до 16% серед всіх вагітних.

Небезпека прееклампсії полягає в тому, що протягом багатьох років в структурі материнської смертності вона займає одне з головних місць. Перинатальна смертність при цьому також висока і становить близько 5-6%.

причини

Етіологія прееклампсії остаточно не з`ясована. Існує безліч різноманітних теорій (більше 30). Найбільш обгрунтована теорія порушення адаптації до вагітності. Велике значення також мають імунологічні зміни, зумовлені вагітністю та гіперреакціей материнського організму на антигени плода.

Можливо, саме імунологічні зміни в системі мати-плацента-плід є одним з основних механізмів розвитку прееклампсії. В результаті нейрогуморальних змін виникає генералізований спазм судин, перерозподіл рідини в організмі, порушення агрегатного стану крові.

З огляду на, що клінічні прояви прееклампсії можливі і в ранні терміни вагітності, особливо при прееклампсії. Розвиток цього ускладнення деякі дослідники пов`язують з неповноцінною другою хвилею інвазії цитотрофобласта (близько 16 тижнів вагітності). У цей час клітини трофобласта з межворсінчатого простору впроваджуються в стінки спіральних артерій. Діаметр судин при цьому збільшується в кілька разів і поліпшується матково-плацентарний кровотік. В таких умовах низького тиску через ригідні судини кров проходить зі швидкістю 700-900 мл / хв. Цей процес регулюється рецепторами поверхневої адгезії. Цитокіни, які продукують лімфоміелоцітам і децидуальної оболонки, здатні виділяти рецептори і в поєднанні з гормонами формують сполучну ланку між материнської-плодовими імунними взаємовідносинами, материнськими обмінними процесами, що забезпечують адаптацію до вагітності. Тромбоксан, що виділяється тромбоцитами матері, грає в межворсінчатом просторі роль вазоконстріктора і фактора коагуляції.

При прееклампсії не спостерігається перебудова спіральних артерій і патологічні змін гемодинаміки в організмі вагітної призводять до порушення плацентарної перфузії і формування плацентарної недостатності, затримки внутрішньоутробного розвитку плода.

У генезі 70% випадків прееклампсії можуть мати значення і приховані форми тромбофілії і антифосфоліпідного синдрому. При цьому відзначається пряма корелятивний зв`язок між ступенем тяжкості прееклампсії та рівнем антифосфоліпідних антитіл.

Зміни в організмі вагітної призводять до розвитку циркуляторної, гипоксемической і тканинної гіпоксії, яка, а свою чергу, сприяє порушенню функцій основних життєво важливих органів (мозок, печінка, нирки), зменшення матково-плацентарного кровообігу, розвитку плацентарної недостатності, яка є основною причиною порушення стану плода. Особливості патогенезу і визначають вищевикладену клінічну картину прееклампсії.

Фактори ризику

До факторів ризику прееклампсії відносяться:

• - Екстрагенітальна патологія у вагітних (захворювання нирок, серця, печінки, артеріальна гіпертензія, нейроциркуляторна астенія, цукровий діабет, хронічні захворювання легень і бронхів, ожиріння);
• - Акушерсько-гінекологічні фактори: прееклампсія в минулому, перинатальні втрати при попередніх вагітностях, вік вагітної (до 18 і понад 30 років) - статевий інфантилізм, гіпотрофія плода, багатоплідність, багатоводдя, анемія вагітних, ізосенсібілізація по резус-фактору або АВО.

Поряд з цим у виникненні прееклампсії можуть мати значення шкідливі звички (куріння, вживання алкоголю), професійні шкідливості, незбалансоване харчування, відсутність чоловіка.

В умовах жіночої консультації лікар зобов`язаний з самого початку вагітності звертати увагу на наявність ризику розвитку прееклампсії. При плануванні сім`ї слід радити термін зачаття таким чином, щоб розвиток вагітності доводилося на літньо-осінній періоди року, так як чітко простежується сезонність розвитку цього ускладнення. Інтенсивне спостереження жінок з груп ризику полягає у відвідуванні лікаря жіночої консультації в першій половині вагітності раз в два тижні, в другій половині - 1 раз в тиждень. При наявності у жінки екстрагенітальної патології спостереження за вагітною має проводитися спільно з терапевтом. бажана консультація психолога. Слід усувати негативні емоції в побуті або на виробництві. Необхідно раціональне харчування - корисні повноцінні білки і амінокислоти (молоко, кефір, сир, відварені м`ясо і риба). У зв`язку зі збільшенням при вагітності потреби в вітамінах в 2-4 рази окрім вживання в їжу природних вітамінів - овочів і фруктів - додатково слід приймати полівітаміни для вагітних (матерка, пренатал).

Слід обов`язково проводити ранню діагностику прееклампсії, а при появі її ознак обов`язково госпіталізувати вагітну в стаціонар для обстеження і своєчасного проведення лікування.

симптоми

Клінічну картину ускладнення формують такі ознаки, як дратівливість, погіршення сну, іноді головний біль, підвищення артеріального тиску, набряки на нижніх і верхніх кінцівках, на обличчі, зміни в сечі (білок, циліндри, солі). Виразність клінічної картини обумовлена ступенем тяжкості прееклампсії.

Легка прееклампсія проявляється загальної слабкістю, нездужанням, погіршенням сну. Можливі набряки на нижніх кінцівках. Незначні зміни в сечі (протеїнурія). Діастолічний артеріальний тиск - 90-99 мм рт. ст. Лабораторні показники, сечова кислота lt; 0,35 ммоль / л, сечовина - менше 4,5 ммоль / л, креатінін150 * 109 / л.

Прееклампсія середньої тяжкості - набряки на обличчі, нижніх і верхніх кінцівках. іноді головний біль. АТ - в межах 100-109 мм рт. ст. (Діастолічний). Протеїнурія - 0,3-5 г на добу.

Лабораторні показники: сечова кислота - 0,35-0,45 ммоль / л, сечовина - 4,5-8,0 ммоль / л, креатинін - 75-120 мкмоль / л, тромбоцити - 80-150 • 109 / л.

Важка прееклампсія: головний біль, порушення зору (мигтіння мушок), біль в епігастрії, значні генералізовані набряки, гіперрефлексія, олігурія (5 г на добу, сечова кислота gt; 0,45 ммоль / л-сечовина gt; 8 ммоль / л, креатинін gt; 120 мкмоль / л або олігурія, тромбоціти90 мм рт. ст., протеїнурія менше 0,3 г в день. Напад судом (один або більше). Патологічне збільшення маси тіла (більше 900 г на тиждень) характерно для всіх випадків прееклампсії.

Прогноз і ускладнення

Прогноз при прееклампсії і еклампсії завжди серйозний, оскільки існує ймовірність розвитку цілого ряду серйозних ускладнень як у матері і плоду.

З боку матері: серцева недостатність та набряк легень, крововиливи в головний мозок, ураження печінки, ниркова недостатність, синдром ДВС, мікроангіопатичною гемолітична анемія. З боку плода: передчасне відшарування плаценти- затримка внутрішньоутробного розвитку плоду-гіпоксія і антенатальна загибель плода, асфіксія новонародженого.

лікування

У стаціонарі слід проводити обстеження вагітних в наступному об`еме- огляд терапевта, вимірювання маси тіла і артеріального тиску, визначення групи крові і резус-фактора, загальний аналіз крові і аналіз сечі, аналіз виділень з цервікального каналу, дослідження очного дна, погодинної і добовий діурез, аналіз сечі по Нечипоренко та за Зимницьким, коагулограма, біохімічний аналіз крові (глюкоза, загальний білок, альбумін, креатинін, сечовина, білірубін, холестерин, тригліцериди, АлАТ, АсАТ, лужна фосфатаза, електроліти). Поряд з цим - ЕКГ і акушерське УЗД з допплерометричне дослідження кровотоку в системі мати-плацента-плід, фетометрія для з`ясування затримки розвитку плода, КТГ плода, обчислення БПП.

Відповідно до клінічних протоколів з акушерської допомоги, лікування прееклампсії залежить від терміну вагітності і ступеня тяжкості захворювання.

Відео: Гестози. Прееклампсія, еклампсія: клініка і діагностика. (17)

При прееклампсії легкого ступеня тяжкості в терміні вагітності до 37 тижнів. можна спостерігати в умовах денного стаціонару Вагітна навчається самостійного моніторингу: вимірювання артеріального тиску, контроль балансу рідини в організмі і набряків, реєстрація русі плода. Лабораторні дослідження проводяться в зазначеному обсязі.

Медикаментозна терапія не призначається. Кількість прийнятої рідини і кухонної солі не обмежується.

У терміні вагітності більше 37 тижнів при появі одного симптому прееклампсії середньої тяжкості показана госпіталізація у відділення патології. При прееклампсії легкого ступеня і стабільному стані вагітної тактика ведення консервативна.

При прееклампсії середньої тяжкості обов`язкова госпіталізація в терміні вагітності 37 тижнів і більше в стаціонар 2 рівня. У терміні вагітності до 37 тижнів. і прогресуванні прееклампсії, порушення стану плода госпіталізацію слід проводити в стаціонар 3 рівня.

Обов`язковий лікувально-охоронний режим: напівпостільний, обмеження фізичних і психічних перевантажень, раціональне харчування, комплекс вітамінів для вагітних.

При діастолічного АТ більше 100 мм рт. ст. призначають гіпотензивні препарати.

У терміні вагітності до 34 тижнів. з метою профілактики дистрес-синдрому призначається дексаметазон.

Контроль АТ, стану плода, лабораторні дослідження проводяться в динаміці при необхідності в залежності від стану вагітної. У разі відсутності ефекту від лікування або погіршення стану плода ставиться питання про екстрене радоразрешеніі. При наявності «незрілої» шийки матки проводять підготовку до пологів з використанням місцево простагландину Е.

Метод розродження визначається в залежності від готовності родових шляхів і стану плода. При «незрілої» шийки матки - операція кесаревого розтину, при готовності родових шляхів - родостимуляция і природні пологи.

У разі погіршення стану вагітної, появи ознак прееклампсії тяжкого ступеня тяжкості, наявності нестабільних або постійно високих показників АТ, максимальних для прееклампсії середньої тяжкості, показано призначення магнезіальною терапії.

Розчин для підтримуючої терапії готують так: 7-5 г сухого магнію сульфату (30 мл 25% розчину) вводять у флакон з 220 мл ізотонічного розчину або розчину Рінгера-Локка. Отримують 3,33% розчин, який вводять внутрішньовенно зі швидкістю від 1 г / год (10-11 кап / хв) до 2 г / год (22 кап / хв) або 3 г / год (33 кап / хв).

При проведенні інфузійної терапії магнію сульфатом необхідно визначати показник магнію і при появі ознак токсичності препарату (зниження частоти дихання до 14 в 1 хв, розвиток агріовентрікулярной блокади, зниження колінних рефлексів) швидкість його введення слід зменшити. Якщо відсутня можливість визначення рівня магнію в крові, при введенні препарату керуються цими ознаками.

При появі ознак токсичності магнію сульфату вводять внутрішньовенно 10 мл 10% кальцію глюконату. Тривалість проведення магнезіальною терапії визначається станом жінки.

При тяжкій прееклампсії госпіталізація вагітної показана ь відділення реанімації та інтенсивної терапії 3 рівня для течії і вибору методу пологів протягом доби. Проводяться всі необхідні дослідження: контроль артеріального тиску через кожну годину, контроль серцебиття плоду щогодини, через кожні 4 год аналіз сечі, катетеризація сечового міхура і контроль погодинного діурезу, катетеризація периферичної вени для проведення інфузійної терапії, центральної вени - для контролю центрального венозного тиску.

Лікування включає призначення суворого постільного режиму. У терміні вагітності до 34 тижнів. - Кортикостероїди для профілактики дистресу плода. АТ знижують до 150 / 90-160 / 100, але не нижче, так як різке падіння артеріального тиску небезпечно для стану матері і плоду, Призначають з метою зниження артеріального тиску магнезіальних терапію, лабеталол. При відсутності лабеталола можна використовувати ніфедипін 5 мг під язик.

При лікуванні тяжкої прееклампсії застосовують також інфузійну терапію. Слід при цьому здійснювати строгий контроль за об`ємом рідини, що вводиться (30 мл / кг) і величиною діурезу (не менше 60 мл / год). Швидкість введення не повинна перевищувати 85 мл / год. Для інфузійної терапії застосовують ізотонічні сольові розчини (Рингера-Локка, ізотонічний натрію хлориду), при необхідності нормалізації ОЦК - Гидрокс і етил - крохмаль 6% або 10% або декстрани одночасно з кристаллоидами 2: 1. З метою усунення гіпопротеїнемії (білок плазми

Відео: Прееклампсія + 15 + грудня + Шалина + Р І

Пологи проводять з урахуванням акушерської ситуації. При підготовлених родових шляхах - природні пологи з епідуральної анестезією і вимиканням 2 періоду пологів (при високому АТ) за допомогою акушерських щипців. Кесарів розтин виконують в разі тяжкої прееклампсії, еклампсії, відсутності ефекту від терапії, непідготовленості родових шляхів і погіршення стану плода.

Після пологів лікування прееклампсії і перенесеної еклампсії ведуть в залежності від стану хворої. Магнезіальних терапію здійснюють ще протягом не менше доби після пологів. Після виписки зі стаціонару жінка підлягає спостереженню в жіночій консультації за участю терапевта, оскільки, згідно з даними літератури, у таких породіль нерідко розвиваються захворювання нирок, артеріальна гіпертензія або нейроциркуляторна астенія.

профілактика

З огляду на величезну небезпеку прееклампсії як для матері, гак і для плода, надзвичайно важливо проводити профілактику цього серйозного ускладнення, ранню діагностику і своєчасну адекватну терапію.

Відео: Гестоз при вагітності. прееклампсія вагітних

У широкому розумінні профілактика може бути первинною і вторинною. Під первинною профілактикою мається на увазі збереження здоров`я і загальне оздоровлення дівчаток, дівчат і жінок до вагітності. Вона включає своєчасну корекцію можливих гормональних порушень, профілактику і лікування запальних захворювань ще до вагітності і запобігання непланованої вагітності.

Вторинна профілактика починається з моменту діагностики вагітності. Це перш за все раннє спостереження лікаря жіночої консультації, виділення факторів ризику розвитку прееклампсії, своєчасна діагностика її виникнення, затримка прогресування ускладнення або зворотне його розвиток. При відсутності профілактики прееклампсії частота її складає 53%, перинатальна захворюваність - 53%. У той же час при проведенні профілактики перинатальна захворюваність становить 19%.