Гіпертензія вагітних
Діагноз гіпертензії вагітних ставлять при вперше виник підвищеного артеріального тиску без протеїнурії до 20-го тижня вагітності або в перші 48-72 годин після пологів і нормалізації тиску через 12 тижнів після пологів.
Цей стан вкрай складно відрізнити від ранньої стадії прееклампсії. Часто при гіпертензії вагітних надалі виникають протеїнурія і розгорнутий синдром прееклампсії. В інших випадках говорять про раніше недіагностованою артеріальної гіпертензії. Діагноз гіпертензії вагітних ставлять тільки ретроспективно, якщо в міру розвитку вагітності протеїнурія не розвивається і через 12 тижнів після пологів артеріальний тиск нормалізується.
Симптоми гіпертензії вагітних
Для діагнозу хронічної гіпертензії вагітних потрібно принаймні один з наступних критеріїв:
дані про існування гіпертензії до вагітності,
її виникнення до 20-го тижня вагітності (у випадках, коли гіпертензія вперше зареєстрована при вагітності) або збереження підвищеного тиску протягом не менше 3 місяців після пологів.
Більшість вагітних з гіпертензією страждають есенціальною гіпертензією, тоді як в інших випадках підвищення тиску вдруге по відношенню до захворювань нирок, судин і ендокринної системи або поведінковим порушень (наприклад, вживання метамфетаміну або кокаїну). Більшість цих причин вдається запідозрити вже після ретельного збору анамнезу і об`єктивного обстеження. Деякі ендокринні захворювання, зокрема гіпертиреоз, можуть вперше маніфестувати при вагітності. Залежно від симптомів, ознак і реакції на лікування для пошуку причини гіпертензії призначають відповідне обстеження. Як правило, фізіологічний стрес при вагітності, не викликає маніфестації субклинически протікають судинних або ниркових захворювань. У таких випадках дуже складно провести диференціальну діагностику між прееклампсією і гіпертонічним кризом. Іноді точний діагноз вдається встановити лише в результаті спостереження в післяпологовому періоді.
Хронічна гіпертензія вагітних в поєднанні з прееклампсією
Прееклампсія може приєднуватися до артеріальної гіпертензії. Її практично неможливо відрізнити від неконтрольованої артеріальної гіпертензії, особливо якщо жінка не перебувала під регулярним наглядом після 20-го тижня вагітності. Крім того, це ускладнює вибір тактики лікування. Приєднання прееклампсії ще більше погіршує прогноз.
Діагноз приєдналася прееклампсії ставлять, коли у жінки з артеріальною гіпертензією після 20-го тижня вагітності починається протеїнурія (більше 0,3 г білка в сечі) .Якщо у вагітної в анамнезі була артеріальна гіпертензія, що супроводжується протеїнурією, діагноз приєдналася прееклампсії ставлять при раптовому різкому підвищенні артеріального тиску, виникненні протеїнурії або інших симптомів тяжкої прееклампсії (включаючи тромбоцитопенію та підвищення печінкових ферментів).
Відео: Гіпертензія під час вагітності | хронічна, гестационная, прееклампсія
лікування
Лікування спрямоване на контроль гіпертензії вагітних і діагностику приєдналася прееклампсії у матері і ЗВУР у плода. При неускладненій гіпертензії, хорошому контролі тиску і відсутності ознак про приєднання якої прееклампсії або ЗВУР плода результат для матері, і для плоду зазвичай сприятливий.
При першій явці жінки з гіпертензією за даними анамнезу слід уточнити, чи страждає вона есенціальною або вторинної гіпертензією. Якщо анамнестичних вказівок немає, необхідно виключити найбільш поширені ендокринні, ниркові і серцево-судинні причини виникнення гіпертензії. До стандартного лабораторного дослідження додають виконання ЕКГ. Дослідження спрямовано на оцінку вихідного артеріального тиску, ризик приєднання прееклампсії, а також на пошук порушень функцій органів-мішеней.
Слід з`ясувати, які гіпотензивні засоби застосовує жінка, і скасувати потенційно тератогенні препарати. Даних, що підтверджують, що зниження тиску менш 140/90 мм рт.ст. позитивно впливає на вагітність, недостатньо. Значне зниження артеріального тиску зменшує маточне перфузионное тиск і призводить до ятрогенной ЗВУР плода. У багатьох жінок з гіпертензією в II триместрі тиск нормалізується і потреба в гіпотензивної терапії зменшується.
гіпотензивної терапії
Відео: Артеріальна гіпертензія і вагітність
Систолічний тиск вище 160 мм рт.ст., або діастолічний тиск вище 105 мм рт.ст., вимагають термінового призначення лікування. При тяжкій прееклампсії такі показники становлять гіпертонічний криз. У деяких випадках прееклампсії підвищення тиску навіть до 150-159 мм рт.ст. вимагає надання невідкладної допомоги, особливо якщо раніше тиск у жінки становило 90-100 мм рт.ст. і виникли ознаки HELLP-синдрому або еклампсії. Мета гіпотензивної терапії при тяжкій прееклампсії - поступове зниження тиску для попередження крововиливу в мозок. Не слід знижувати його до нормальних показників або нижче 130/80 мм рт.ст. Не можна знижувати тиск до дуже низьких значень і занадто швидко, оскільки це може знизити матково-плацентарний кровотік, погіршити стану плода, що може зажадати екстреного розродження на тлі нестабільного стану матері.
Найбільш безпечні та ефективні гіпотензивні засоби при різкому підйомі артеріального тиску на тлі прееклампсії - лабеталол і гидралазин. Хоча гидралазин вважають більш ефективним, ніж лабеталол, оскільки є прямим вазодилататором, що не викликає бронхоспазм, при швидкому болюсному він частіше призводить до різкої гіпотензії. В цілому вибір препарату залежить від конкретних обставин.
Успішно застосовують ніфедипін в таблетках. Початкова доза становить 10 мг, при необхідності через 20-30 хв дозу повторюють. Максимальна доза - 30 мг. Щоб уникнути гіпотензії ніфедипін слід застосовувати з обережністю (особливо при одночасному призначенні магнію сульфату). У зв`язку з ризиком різкого зниження артеріального тиску ніфедипін короткої дії в таких ситуаціях призначати не рекомендують. Можливість точного поминутного контролю артеріального тиску надає внутрішньовенне введення нітропрусиду натрію, але цей препарат при тривалому застосуванні може викликати отруєння плоду ціанідом, тому йому віддають перевагу в післяпологовому періоді.
Єдине правило - призначення мінімальної ефективної дози самого безпечного гіпотензивний засіб для утримання тиску в межах 130 / 80-140 / 90 мм рт.ст. Найбільш безпечні гіпотензивні засоби при гіпертензії вагітних - метилдопа, блокатори повільних кальцієвих каналів і лабеталол. Не слід призначати інгібітори АПФ і блокатори рецепторів до ангіотензину II, оскільки препарати цих груп надають фетотоксіческое дію. b-адреноблокатори в зв`язку з ризиком затримки розвитку плода і впливу на результати нестрессового тесту слід призначати з обережністю. Фармакологічний контроль артеріального тиску доповнюють періодичним відпочинком в положенні лежачи. Ризик і користь помірного фізичного навантаження (наприклад, ходьби) точно не доведені.
Оскільки вагітність на тлі гіпертензії часто ускладнюється ЗВУР, УЗД проводять частіше. Перше УЗД (до 12-го тижня) виконують для визначення терміну, а в 16-18 тижнів - для виявлення вад розвитку. Регулярне УЗД (кожні 4 тижні після 24-28-го тижня) надає істотну допомогу в діагностиці ЗВУР. Залежно від клінічних обставин при ознаках ЗВУР або прееклампсії з 26-28-го тижня до 32-34-ї всім жінкам з гіпертензією проводять періодичний моніторинг з нестрессового тестом, оцінкою кількості вод і допплерометрией. В оцінці стану плода повинна брати участь і сама жінка, підраховуючи в III триместрі (або раніше) кількість ворушінь протягом дня.
Істотне підвищення тиску або виникнення протеїнурії у жінки з гіпертензією вагітних вказують на приєднання прееклампсії. Частота приєдналася прееклампсії варіює від 15 до 25%. Таким пацієнткам призначають повторне лабораторне дослідження. Лікування гіпертензії вагітних слід проводити, як при тяжкій прееклампсії.
Термін розродження при гіпертензії вагітних залежить від клінічної ситуації. Якщо плід розвивається нормально, вдається контролювати тиск і немає ознак приєдналася прееклампсії, жінка за умови задовільного стану плода виношує дитину до терміну пологів. Будь-яке підвищення тиску до 40-го тижня вагітності слід ретельно контролювати, а краще - запобігати. При затримці розвитку плода або виникненні протеїнурії розродження виконують раніше. Якщо потрібно його проведення до досягнення повних 37 тижнів вагітності, спочатку необхідно переконатися в зрілості легенів плода. Якщо немає показань до кесаревого розтину перевагу віддають природних пологів.
