Прееклампсія і еклампсія

прееклампсія - Синдром, що виникає виключно при вагітності і характеризується розвитком гіпертензії, протеїнурії після 20-го тижня. Прийнято вважати, що прееклампсія частіше трапляється у первісток, але у повторнородящих вона також може виникати, особливо при існуванні певних факторах [вагітності двійнятами, цукровому діабеті, хронічній гіпертензії або зміні чоловіка (статевого партнера)]. При розвитку прееклампсії на початку 2 триместру (14-20 тижнів) необхідно виключити міхурово занесення і хоріокарциному.

Виділяють два критерії прееклампсії:

- Виникнення гіпертензії (систолічний тиск більше 140 мм рт.ст., діастолічний - більше 90 мм рт.ст.) після 20-го тижня вагітності на тлі раніше нормального артеріального тиску;
- Виникнення протеїнурії після 20-го тижня вагітності.

Протеїнурією вважають присутність 0,3 г білка і більше в сечі або 30 мг / дл ( «+» на тест-смужці) і більш в зразку правильно зібраної сечі.

Раніше критерієм прееклампсії вважали підвищення систолічного тиску на 30 мм рт.ст. або діастолічного - на 15 мм рт.ст. Оскільки вже доведено фізіологічне підвищення тиску в III триместрі і нерідко немає даних про точний показник тиску до вагітності, який можна було б сприйняти як вихідний, в даний час підвищення до 140/90 мм рт.ст. не вважають діагностичним критерієм прееклампсії. Незважаючи на це, підвищення тиску повинно привертати увагу лікаря, воно може передувати виникненню розгорнутого синдрому прееклампсії. Також прееклампсії часто передує (супроводжує її) генералізований набряк. Застійні набряки (набряки нижніх кінцівок) часто відзначають при нормальній вагітності. Набряки кистей рук та обличчя більш характерні для прееклампсії, але при відсутності гіпертензії та протеїнурії їх не вважають діагностичними ознаками прееклампсії.

Залежно від ступеня гіпертензії та протеїнурії, а також від вираженості ураження інших систем органів виділяють дві форми прееклампсії: легку і важку.

Варіант тяжкої прееклампсії - HELLP-синдром. Він розвивається у жінок з прееклампсією і маніфестує гемолизом, зниженням кількості тромбоцитів, підвищенням печінкових ферментів і зниженням їх кількості (тромбоцитопенією). На відміну від типової прееклампсії, HELLP-синдром частіше виникає у повторнородящих у віці старше 25 років до 36-го тижня вагітності.

Спочатку в 20% випадків гіпертензії може не бути, в 30% відзначають незначне підвищення артеріального тиску, в 50% - значне збільшення.

еклампсія

Еклампсія - виникнення тоніко-клонічних судом у жінки з прееклампсією, не пов`язаних з іншими причинами. У пацієнток з тяжкою прееклампсією високий ризик розвитку судом. Проте вони можуть виникати і при легкій прееклампсії. Крім того, еклампсіческая судоми іноді передують класичним ознаками прееклампсії. Частота і термін розвитку еклампсіческая судом істотно варіюють, що залежить від клінічних підходів, що включають призначення магнію сульфату в пологах для профілактики судом, своєчасну діагностику і розродження при тяжкій прееклампсії. За останніми даними, 38-53% еклампсіческая судом трапляється до пологів, 18-36% - під час пологів, а 11-44% - після них (як правило, протягом 24 год). При оцінці атипових випадків еклампсії (наприклад, виникнення ознак легкої прееклампсії через 48 годин після пологів або раніше) важливо виключити інші можливі причини судом, такі як захворювання, що супроводжуються судомним синдромом, Гіпертензійного енцефалопатія, метаболічні порушення (включаючи гіпоглікемію і гипонатриемию), крововиливи в ЦНС , тромбози, новоутворення та інфекційні захворювання.

Патологічна анатомія

Виділяють три основних патологоанатомічних порушення, характерних для прееклампсії і еклампсії:

- Недостатню децідуалізацію міометральних сегментів спіральних артерій;
- Ендотеліоз капілярів клубочків;
- Ішемію, крововиливи в багатьох органах в результаті констрикції артеріол.

У нормі інвазія трофобласта призводить до заміщення м`язового і еластичного шарів спіральних артерій фібриноїдної тканиною, чому утворюються великі, звивисті, нізкорезістентним канали, що пронизують весь міометрій. При прееклампсії ці зміни обмежуються тільки децидуальної сегментами судин, що виражається зменшенням діаметра міометральних сегментів спіральних артерій на 60%. Широту інфарктів плаценти при прееклампсії набагато вище.

Відео: Прееклампсія, еклампсія ч1

Типовим для прееклампсії (еклампсії) пошкодженням нирок вважають клубочковий капілярний ендотеліоз, який найлегше виявити при електронній мікроскопії. Це порушення характеризується вираженим набряком ендотелію капілярів клубочків і відкладенням фибриноида всередині ендотеліальних клітин і під ними. При світловій мікроскопії виявляють збільшення діаметра клубочків з їх протрузією в основу проксимальних канальців, а також ендотеліальний і мезангіальний клітинний набряк різного ступеня.

Щодо короткочасний спазм артеріол (протягом години) може викликати некроз чутливих клітин паренхіми. Тривалий судинний спазм (3 ч) призводить до виникнення інфарктів в важливих органах, таких як печінка, плацента, головний мозок. У печінки можуть розвинутися перипортальний некроз, рідкісні ускладнення якого - субкапсулярна гематома і розрив печінки. У головному мозку також можуть статися крововилив і некроз. Під час офтальмологічного дослідження виявляють звуження судин сітківки, що служить показником стану артеріального русла в цілому. Вкрай несприятлива ознака - крововилив у сітківку, оскільки воно може передувати таким же порушень в інших органах.

Симптоми прееклампсії і еклампсії

Багато ознак прееклампсії і еклампсії можна пояснити дисфункцією ендотелію, судинним спазмом і активацією системи згортання.

Чутливість до ангіотензину

Один з перших ознак розвивається прееклампсії - зниження ефективної дози введеного ангіотензину II. При нормальній вагітності концентрація ангіотензину, потрібна для підвищення тиску на 20 мм рт.ст., підвищена, тоді як при починається прееклампсії ефективна доза знижена.

Надбавка маси тіла і набряки

Патологічна надбавка ваги і набряки виникають рано і вказують на позасудинного затримку рідини. Вона пов`язана з пошкодженням ендотелію і збільшенням проникності судин, що дозволяє рідини дифундувати через судинну стінку в інтерстиціальний простір. Таким чином, при прееклампсії часто відбувається затримка рідини в організмі жінки на тлі зменшення внутрішньосудинного об`єму. Такжевозрастает гематокрит, що відбивається сольовим та гемоконцентрацией. Саме тому призначення діуретиків рекомендують тільки при набряку легенів.

Підвищення артеріального тиску

Важливий симптом - підвищення тиску, особливо діастолічного, яке більш точно відображає зміни периферичної судинної резистентності. У допологовому періоді зміни артеріального тиску можуть виникати через кілька днів після початку патологічної затримки рідини.

протеїнурія

В антенатальному періоді протеїнурія виникає через кілька днів після розвитку гіпертензії. Якщо ускладнення вперше маніфестує під час пологів або відразу після них, протеїнурія розвивається через кілька годин або навіть хвилин. Протеїнурія при прееклампсії обумовлена звуженням аферентних артеріол і збільшенням проникності клубочків.

функції нирок

Перша ознака порушення функцій нирок - збільшення сечової кислоти в крові. Надалі знижується кліренс креатиніну і підвищується вміст креатиніну та сечовини в крові. Ураження нирок може прогресувати аж до вираженої олігурії і ниркової недостатності.

Система згортання крові

Найбільш часте порушення - тромбоцитопенія.

Кількість тромбоцитів знижується і при нормальній вагітності, але зниження їх вмісту менше 100 * 10 * 9 / лсчітают патологічним, що при ознаках прееклампсії вказує на її важку форму. Можливий розвиток ДВС-синдрому (особливо при передчасне відшарування плаценти). Поєднання гемолізу (Hemolysis - H), збільшення показників печінкових проб (Elevated Liver function tests - EL) і зниження кількості тромбоцитів (Low Platelet levels - LP) - HELLP-синдром може не супроводжуватися ознаками ДВС і вказує на важку прееклампсію навіть при нормальному артеріальному тиску або його незначному підвищенні.

функція печінки

Судинний спазм в печінці призводить до фокальним крововиливів та інфарктів, що викликає біль під ребрами або епігастральній ділянці на тлі підвищення печінкових ферментів (аланінамінотрансферази і аспартатамінотрансферази). Рідко виникають розриви печінки вважають несприятливим ускладненням прееклампіі, часто асоційованої з HELLP-синдромом. При вираженому гемолізі концентрація білірубіну зазвичай підвищується. Активність лужної фосфатази при нормальній вагітності часто збільшена, тому її підвищення не має клінічного значення, так як воно обумовлено активністю плаценти.

функція плаценти

Судинний спазм в матково-плацентарного комплексу може привести до інфаркту плаценти і зниження матково-плацентарного кровотоку. В результаті цього у плода виникають ЗВУР, маловоддя або порушення частоти серцевих скорочень. Поширені інфаркти плаценти можуть бути причиною ретроплацентарного крововиливу або відшарування плаценти, що істотно впливає на перинатальну смертність.

Вплив на центральну нервову систему

Різні ступені спазму судин сітківки маніфестують порушеннями зору у вигляді помутніння, плям перед очима і худобою. Внаслідок ішемії зорової частки може статися раптова втрата зору (кортикальна сліпота). Якщо стан жінки швидко стабілізувати і провести розродження, можливо повне відновлення зору. Головний біль і підвищення рефлекторної збудливості (гіперрефлексія) вказують на залучення в патологічний процес ЦНС і можуть передувати судом.

діагностика прееклампсії

При огляді жінки з прееклампсією необхідно уточнити тяжкість останньої, стан плода (затримка розвитку, маловоддя, зміна частоти серцевих скорочень) і його зрілість.

Первинний огляд повинен включати ретельний збір анамнезу, об`єктивне обстеження і лабораторні дослідження. В анамнезі необхідно звертати увагу на підвищення тиску і наявність захворювань нирок в минулому, до вагітності або під час попередніх вагітностей. Слід розпитати жінку про симптоми важкої прееклапмпсіі або її ускладнень, - головний біль, порушення зору, нудота, блювота, біль у животі (особливо в епігастрії) і вагінальна кровотеча. Необхідно вивчити дані обмінної карти і з`ясувати, коли вперше відбулося підвищення тиску і виникла протеїнурія.

Об`єктивне обстеження має бути зосереджена на оцінці артеріального тиску і збільшення маси тіла, виявленні набряків, вимірюванні висоти стояння дна матки, перевірці рефлексів і якісному визначенні вмісту білка в сечі за допомогою тест-смужки. Крім того, звертають увагу на ознаки важкої прееклампсії, - біль в епігастральній ділянці або підребер`ї, хворобливість матки, петехії (пов`язані зі зниженням кількості тромбоцитів) і набряк легенів. При сильному головному болі, порушення зору рекомендують огляд офтальмолога.

Стандарт лабораторного дослідження при прееклампсії

Загальний аналіз крові, визначення кількості тромбоцитів і активності ЛДГ.
При патологічних змінах - визначення D-димерів в крові, коагулограма і підрахунок лейкоцитарної формули.
Дослідження функцій нирок: визначення концентрації сечовини, креатиніну, сечової кислоти в крові-загальний аналіз сечі, визначення вмісту білка і креатиніну в сечі.
Печінкові проби: визначення активності аспартатамінотрансферази, аланінамінотрансферази і концентрації білірубіну.
Також обов`язково оцінюють стан плода. Оцінку починають з визначення його гестаційного віку на підставі клінічних, ультразвукових даних (по можливості). УЗД проводять для визначення розмірів плода і ІАЖ, допплерометричне реєстрації індексу резистентності артерії пуповини і систоло-діастолічного співвідношення. Для діагностики гострих порушень стану плода виконують нестрессовий тест.

Лікування прееклампсії і еклампсії

Єдиний ефективний для матері метод боротьби з прееклампсією - розродження, але плід може виявитися недоношеним. Цілі лікування - зниження ризику і профілактика виникнення ускладнень важкої еклампсії у матері і ускладнень, пов`язаних з недоношеністю, у плода. При легкої прееклампсії і стабільному стані жінки без ознак страждання плода розродження до 37-го тижня вагітності не проводять, тоді як при тяжкій прееклампсії і еклампсії розродження виконують відразу після стабілізації стану, незалежно від гестаційного віку плода.

При попередньому діагнозі прееклампсії бажано госпіталізувати жінку для оцінки тяжкості захворювання і стабільності стану матері та плоду. Якщо в результаті первинного огляду діагностовано легкий ступінь прееклампсії і стан плода стабільне, лікування полягає в обмеженні фізичного навантаження і постійного нагляду. Даних, що постійне застосування гіпотензивних або діуретичних засобів попереджає прогресування легкої прееклампсії в важку і покращує результат для плода, немає. Залежно від обставин лікування можна проводити в стаціонарі або амбулаторно. Жінка повинна бути під наглядом, що супроводжується щотижневим контролем артеріального тиску і кількісною оцінкою протеїнурії на додаток до стандартних лабораторних досліджень. Стан плоду вимагає моніторингу активності, частоти серцевих скорочень і обсягу амніотичної рідини. При погіршенні стану жінки або плода до 38-го тижня вагітності рекомендують розродження.

Якщо при первинному огляді діагностовано важка прееклампсія, пацієнтці слід залишитися в стаціонарі до кінця вагітності. Після 32-34-го тижня при стабілізації стану виконують розродження. При тяжкій прееклампсії до 32-го тижня рішення про пологах приймають індивідуально після оцінки ризику для плода, пов`язаного з недоношеністю, і потенційного ризику для матері і плоду в разі пролонгації вагітності. Мати і плід повинні бути під наглядом з щоденним або більш частим контролем лабораторних показників і стану плода. У деяких випадках стабілізація стану за допомогою постільного режиму, призначення гіпотензивних препаратів і глюкокортикоїдів для дозрівання легенів плода пом`якшує перебіг захворювання і дозволяє відстрочити розродження з метою пролонгування вагітності. При погіршенні клінічного стану (наприклад, неконтрольованої гіпертензії, набряку легенів, ознаках HELLP-синдрому або коагулопатии, симптомах ураження ЦНС, відшарування плаценти або погіршенні стану плода) рекомендують розродження.

Відео: Гестози. Лікування прееклампсії і еклампсії. Частина 1. (18)

Ведення пологів при прееклампсії

При відсутності акушерських показань до кесаревого розтину (слабкість родової діяльності, погіршення стану плода, неголовное передлежання плода) необхідно індукувати пологи. Мати і плід під час пологів повинні перебувати під постійним наглядом. Одночасно з контролем артеріального тиску проводять профілактику виникнення судом. Слід враховувати ризик розвитку олігурії, набряку легенів і тромбоцитопенії або HELLP-синдрому.

При ЗВУР плода або відшарування плаценти на КТГ можуть виникати децелерації, брадикардія або інші ознаки погіршення стану плода, що вимагають проведення кесаревого розтину. У більшості випадків для знеболення пологів або виконання кесаревого розтину при відсутності ознак коагулопатії віддають перевагу епідуральної анестезії.

профілактика судом

З огляду на ризик виникнення судом і їх вплив на захворюваність, увагу слід приділяти ступеня збудження ЦНС. Підвищену лабільність нервової системи оцінюють по периферичних рефлексів, зокрема по колінному і гомілковостопному. Продромальні ознаки еклампсії при прееклампсії - сильний головний біль і тривалі клонічні судоми.

Профілактику судом за допомогою магнію сульфату призначають в переважній більшості випадків прееклампсії при пологах і продовжують протягом першої доби післяпологового періоду (обґрунтованість застосування при легкій прееклампсії не доведена). При тяжкій прееклампсії профілактику судом починають з моменту надходження жінки в стаціонар і продовжують до стабілізації стану. Якщо розродження проводити не планують, інфузію можна припинити, а потім відновити в пологах і продовжити протягом доби після них до усунення ознак прееклампсії. У РСІ підтвердили той факт, що магнію сульфат - препарат вибору від еклампсіческая судом, оскільки він ефективний і призводить до зниження перинатальної захворюваності. Для профілактики однаково дієво як внутрішньом`язове, так внутрішньовенне введення, але внутрішньом`язовіін`єкції дуже болючі.

Терапевтичні концентрації магнію в крові знаходяться в межах 4,8-9,6 мг / дл, але щоб уникнути розвитку токсичного ефекту доза не повинна перевищувати 7-8 мг / дл.Іони магнію виводяться переважно нирками, тому рекомендують контроль діурезу. Передозування магнію сульфату може мати важкі і навіть летальні наслідки. Для попередження помилок при болюсному препарат слід вводити за допомогою инфузомата. Для контролю виникнення токсичного ефекту необхідно стежити за діурезом, глибокими рефлексами і дихальними рухами. Клінічну оцінку доповнюють регулярним контролем концентрації магнію в крові (кожні 6 год) і сатурації крові киснем за допомогою оксиметрии. При олігурії або підвищенні концентрації креатиніну в крові дозу препарату слід зменшити вдвічі, а зміст магнію контролювати кожні 2 ч. Токсична дія магнію сульфату може виникати навіть при нормальних функціях нирок. Для купірування токсичності магнію внутрішньовенно вводять 10% кальцію глюконат у дозі 10 мл і при необхідності починають реанімаційні заходи.

Корекція водного балансу

Для визначення потреби в рідині необхідно вести точний облік споживаної рідини і діурезу. У таких пацієнток виникають вазоконстрикция, інтерстиціальний набряк і зменшення внутрішньосудинного об`єму рідини різного ступеня, що призводить до зменшення діурезу. Крім того, їм можуть бути призначені різні інфузії, наприклад магнію сульфату і окситоцину, які надають пряме або непряме вплив на діурез.

Найбільш часті помилки в лікуванні - перевантаження рідиною і надмірне обмеження солі. Водну інтоксикацію в даний час реєструють рідко. Консервативний підхід спрямований на відшкодування втрати рідини за допомогою введення відповідних електролітних розчинів. З огляду на багатогранності патофізіологічною суті захворювання в разі рефрактерної олигурии або набряку легенів рекомендують моніторинг центральної гемодинаміки за допомогою катетеризації легеневої артерії.

лікування еклампсії

Еклампсія - невідкладний стан в акушерстві. Всі фахівці, які обслуговують вагітних, повинні вміти розпізнавати еклампсіческая судоми, негайно починати реанімаційні заходи і робити спроби стабілізації стану. Допомога повинна надавати бригада лікарів і досвідчених медичних сестер в окремому пологовому залі з мінімальними шумом і освітленням. Як при будь-якому судорожному припадку, слід постаратися захистити пацієнтку від травм, звільнити дихальні шляхи і для усунення гіпоксії начатьподавать кисень через маску. Кожні 10 хв в положенні на боці необхідно контролювати артеріальний тиск і проводити пульсову оксиметрию. Для забору крові і введення інфузійних розчинів в одну з вен встановлюють катетер 16-18-го розміру. Також катетеризируют сечовий міхур.

Фармакологічна стабілізація складається з попередження повторного виникнення судом і контролю гіпертензії. У РСІ підтвердили, що магнію сульфат - найбільш ефективний засіб профілактики рецидивуючих еклампсіческая судом і найбезпечніший препарат для матері і плоду. Внутрішньовенне введення магнію сульфату для купірування судом при еклампсії схоже з профілактичним застосуванням засобу, але доза насичення становить 4-6 м Підтримуюча доза при нормальному функціонуванні нирок також становить 2 г / год. Якщо на додаток до магнію сульфату назначаютдіазепам, то персонал, навчений методиці інтубації, повинен бути готовий до надання допомоги при пригніченні дихання матері. В цілому полипрагмазия небажана.

Еклампсіческая судоми часто викликають брадикардію у плода, яка зазвичай зникає після стабілізації стану матері і корекції гіпоксії. Вкрай важливо стабілізувати стан жінки до будь-яких спроб розродження. Індукція пологів або кесарів розтин під час нападу можуть погіршити перебіг еклампсії. Розродження (переважно консервативне) проводять після корекції гіпоксії, купірування судом і зниження діастолічного тиску до 100 мм рт.ст.

профілактика

Немає доведених методів профілактики прееклампсії. Теоретично припускають роль нутріціонной фактора, тому перед зачаттям рекомендують змінити раціон і знизити масу тіла. Основні цілі - рання діагностика захворювання, спостереження за його впливом на стан матері та плоду, стабілізація стану при важкій формі і розродження при високому ризику захворюваності матері або плода.

Наслідки і результат

Неускладнена легка прееклампсія при доношеною вагітності у первородящих віддалених наслідків для матері не має. У таких пацієнток ризик розвитку гіпертензії в подальшому більш високий, ніж у будь-якого іншого людини. Проте, якщо недоношена вагітність ускладнюється прееклампсією, ризик розвитку в майбутньому серцево-судинних захворювань вище і при наступній вагітності дуже високий ризик повторного виникнення прееклампсії (до 40%). У жінок з гестаційною гіпертензією частіше розвивається хронічна гіпертензія. У їх дочок ризик розвитку прееклампсії під час вагітності вище, що дає підстави припускати спадкову схильність до цього патологічного стану.

Вагітність не впливає на віддалений прогноз у пацієнток з хронічною гіпертензією. Деякі більш важкі ускладнення прееклампсії, такі як інсульт та ниркова недостатність, можуть мати віддалені наслідки для матері. В цілому смертність жінок з гестаційною гіпертензією залежить від тяжкості захворювання, соціально-економічного рівня та якості наданої допомоги. В даний час немає ефективного методу профілактики прееклампсії, але високоякісне спостереження за вагітними може запобігти її важкі ускладнення.

Наслідки для плода та новонародженого передбачити найважче, оскільки захворюваність і смертність, асоційовані з гіпертензивними синдромами, пов`язана зі ЗВУР, недоношеністю, гострим і хронічним РДС плода. Всі зазначені ускладнення можуть мати віддалені наслідки для ЦНС.