Ректоуретральний свищ
Ректоуретральний свищ це патологія, яка трапляється у більшості хлопчиків з аноректального аномаліями, включає в себе два варіанти: ректоуретральний бульбарний свищ і ректопростатіческій свищ. Дуже важливо розрізняти ці два види, як з прогностичної точки зору, так і в плані вибору методу лікування. При ректоуретральном бульбарном свище, за нашим досвідом, 80% пацієнтів до віку 3 років утримують кал, в той час як при ректопростатіческом - тільки 60%. Діти з ректопростатіческім свищом мають більш високу частоту поєднаних аномалій (60%) у порівнянні з пацієнтами з ректоуретральним бульбарним свищом, у яких цей показник становить 30%. При ректопростатіческом свище потрібно більш велика мобілізація прямої кишки, яка розташована високо в малому тазу. ці операції проводять дітям у віці 4 тижнів. Без колостомії операцію у новонародженого виробляємо тільки в тих випадках, коли пряма кишка розташована нижче куприка. В цій ситуації хірург зазвичай може бути впевнений, що «дістане» пряму кишку з заднього сагітального доступу. Виділення дистальної частини прямої кишки має бути надзвичайно акуратним, так як вона інтимно з`єднана з уретрою.
Відео: Свищ Лікування свища в Сумах
Якщо немає точних даних променевих методів дослідження, які свідчать про те, що кишка розташована нижче куприка, то ні в якому разі не слід проводити операцію без колостомії і без дистальної ирригографии. Дистальна ирригография - надзвичайно важливий метод дослідження у визначенні анатомії аноректальних вад, а це дослідження може бути зроблено тільки при наявності колостоми. Ми стикалися з катастрофічними ускладненнями у дітей під час сагітальній аноректопластика, коли до операції не була зроблена дистальна ирригография.
хід операції
Необхідно всім пацієнтам робити цистоскопію: вона допомагає хірургу визначити локалізацію свища. У сечовий міхур вводять катетер Фолея і хворого укладають на операційному столі на живіт обличчям униз, з піднятим тазом. Проводять задній сагиттальний розріз між сідницями, від середньої частини крижів до анальної ямки, яку визначають за допомогою електрокоагулятора. Розріз проводять через шкіру, підшкірні тканини, парасагіттальная волокна, м`язовий комплекс і леватор. При наявності ректоуретрального бульбарного свища хірург бачить «вибухає» пряму кишку відразу, як тільки розсічений леватор.
При ректопростатіческом свище пряма кишка набагато менше, що не вибухає в розріз і хірург виявляє її безпосередньо під куприком, тому у пацієнтів з ректопростатіческім свищом не слід шукати пряму кишку в нижній частині розрізу. Пошуки прямої кишки, коли немає впевненості, що вона повинна бути саме тут (в нижній частині розрізу), є основною причиною ускладнень при цьому доступі, оскільки можна «натрапити» на уретру, сім`явивіднупротоку, простату, насінні горбки і пошкодити нерви, відповідальні за утримання сечі і статеву потенцію.
Задню стінку прямої кишки легко виявити, завдяки її характерною белесоватой забарвленням. Хірург повинен пам`ятати, що існує фасція, яка покриває пряму кишку ззаду і латерально. Ця фасція повинна бути видалена. Виділення прямої кишки слід проводити якомога ближче до її стінці, не пошкоджуючи, однак, її. Задню стінку кишки розкривають по середньої лінії, між двома шовковими швами 5/0. Розріз продовжують в дистальному напрямку, накладаючи шви на краю розрізу. Тракция за ці шви дозволяє хірургу добре побачити просвіт кишки. Розріз продовжують дистально до тих пір, поки в кінці розрізу не побачать ректоуретральний свищ, діаметр отвору якого зазвичай 1-2 мм.
Кілька швів шовком 6/0 накладають по верхнебоковой півкола свища. Ці шви при підтягуванні за них полегшують виділення прямої кишки і відділення її від сечових шляхів. Фасцію, яка покриває пряму кишку, видаляють, входячи в шар по бокових поверхнях прямої кишки. Слизову оболонку передньої її стінки дистальніше швів розсікають на 1 мм углиб.
Виділення продовжують між прямою кишкою і сечовим трактом в підслизовому шарі приблизно на 5-10 мм, поступово переходячи потім до полнослойних виділенню по латеральним поверхонь до тих пір, поки кишку повністю не вилучать від сечового тракту. Відділення уретри від прямої кишки - найбільш делікатний етап втручання. Більшість серйозних ускладнень виникає саме на цьому етапі. Отвір свища вшивають 3-4 розсмоктується швами 6/0.
Потім необхідно оцінити розміри прямої кишки і порівняти їх з розмірами тунелю, через який кишка буде зводять на промежину, щоб вирішити, чи треба проводити тейпірованіе прямої кишки чи ні. У минулому ми часто виробляли тейпірованіе, вважаючи, що мегаректум, особливо при відсутності колостоми або неадекватно накладеної колостомія, створює в подальшому важкі проблеми. Останнім часом діти надходять до нас значно раніше, практично завжди накладається колостома, а тому ми не бачимо так часто мегаректум, відповідно, рідко виникає необхідність в тейпірованіе.
Якщо все ж тейпірованіе показано, то ми рекомендуємо видаляти частину задньої стінки прямої кишки, ушівая її двома рядами окремих розсмоктуються швів. Тейпірованіе передньої стінки абсолютно протипоказано, оскільки в цьому випадку лінія швів на прямій кишці буде докладати зусиль до швах на вшитий уретральном свище, що може сприяти рецидиву свища.
За допомогою електростимулятора визначають межі сфінктера і накладають тимчасові шовкові шви. Реконструюють промежину, якщо розріз був проведений наперед від центру сфінктера. Реконструюють передні кордону сфінктера.
За допомогою електростимулятора визначають задній край леваторов і пряму кишку розташовують спереду від леваторов. Задні краю леваторов зшивають окремими розсмоктується швами 5/0. Дистальну частину ( «продовження») леваторов називають м`язовим комплексом. Задній край цих м`язів зшивають по середньої лінії окремими розсмоктується швами 5/0. У ці шви захоплюють також задню стінку прямої кишки для того, щоб фіксувати її і уникнути як відходження всередину, так і, навпаки, випадання.
Розріз дуже ретельно вшивають пошарово. Анопластіку виробляють, накладаючи 16 швів по всьому колу розсмоктується швами 6/0, висікаючи ( «підрівнюючи») ті частини прямої кишки, які були пошкоджені або мають ознаки порушення кровопостачання.
