Хірургія ожиріння

Хоча основним напрямком вважають профілактику ожиріння, такі зміни в способі життя відбуваються повільно і хірургія ожиріння дуже актуальна.

Основа лікування встановленого захворювання - зниження споживаних калорій за рахунок дієти або підвищення фізичної активності. Опірність такому підходу можна подолати за допомогою препаратів, що знижують апетит або зменшують всмоктування. Якщо ефект від медикаментозної терапії відсутній, а також при патологічному ожирінні або ускладненнях пацієнтам може бути показане хірургічне лікування ожиріння. Для визначення ступеня ожиріння пластичні хірурги використовують індекс маси тіла [ІМТ = Маса (кг) / Зростання (м) 2]. Визначення відносини об`єму талії до об`єму стегна дозволяє розрізнити периферичний жіночий тип розподілу жиру і центральний чоловічий, який з медичної точки зору важче і протікає з підвищеною захворюваністю і смертністю.

Види операцій в хірургії ожиріння

Оперативні втручання при ожирінні можна розділити на три групи:

спрямовані на зменшення кількості споживаної їжі (обмежувальні),
спрямовані на зниження всмоктування
комбіновані.

Суть першої групи операцій в хірургії ожиріння полягає в фізичному зменшенні обсягу споживаної їжі за рахунок близького відомості щелеп або за рахунок зменшення шлунка. Операції по відома щелеп виявилися неспроможними, оскільки після видалення нитки пацієнти знову набирали масу. Зменшення шлунка досягається за рахунок накладення манжети навколо шлунка або за рахунок формування маленького «кишені» степлером. Ці операції отримали назву бандажування шлунка або гастропластика.

Операції по зменшенню всмоктування на увазі формування кишкового або тощекішечний шунта. Певної довжини ділянку проксимального відділу тонкої кишки з`єднують з дистальної частиною клубової. Такі операції були пов`язані з важкими ускладненнями і летальністю в результаті печінкової недостатності, і тому більше не застосовуються.

Третя група операцій в хірургії ожиріння передбачає комбінацію обмеження обсягу їжі гастропластіка і зменшення всмоктування і за рахунок накладення шунта, що зменшує довжину кишки. Прикладом такої операції є створення обхідного анастомозу тонкої кишки і шлунку в обхід біліопанкреатіческой зони. Формування обхідного анастомозу служить операцією вибору, тоді як поєднання з бандажування шлунка і вимиканням біліопанкреатіческой зони може бути показано лише певної категорії пацієнтів.

Непомірне збільшення частоти ожиріння в Сполучених Штатах вперше породило освіту абсолютно нового напрямку - хірургії ожиріння (баріатричної хірургії). Число щорічно виконуваних операцій з приводу важкого ожиріння зросла з 16 000 на початку 1990-х рр. приблизно до 103 000 в 2013 р ..

Показання до оперативного лікування ожиріння

Показання були сформульовані на погоджувальній конференції Національного інституту здоров`я. Відповідно до цих рекомендацій оперативне лікування показано пацієнтам у віці від 21 до 55 років при індексі маси тіла більше 40 або якщо індекс маси тіла вище 35, але у пацієнта є жізнеугрожающіе ускладнення, а також при неефективності терапевтичних програм по зниженню маси. У таких пацієнтів ожиріння важко виліковується, при цьому значно знижується очікувана тривалість життя і тому альтернативою для них є хірургічне лікування. В даний час оперативне лікування таких пацієнтів - єдиний ефективний і призводить до стабільної втрати маси тіла.

Відео: Хірургічне лікування ожиріння Частина 1

При підготовці пацієнта до операції проводять оцінку його харчування, включаючи кулінарні звички, оцінюють психологічний стан і стан здоров`я, приділяючи увагу ШКТ, серцево-судинної і дихальної систем. У пацієнтів необхідно виключити жовчнокам`яну хворобу, а також пухлини, включаючи пухлину ендометрія і молочної залози. Перед використанням хірургії ожиріння необхідно переконати пацієнта в необхідності підвищення денної фізичної активності, відмови від куріння і часткового зменшення маси тіла.

вибір операції

Хоча існують різні операції при ожирінні, в хірургічній практиці в Сполучених Штатах переважають два види. При нормальної анатомії шлунка і товстої кишки прийнято формувати обхідний анастомоз шлунка з U-подібної петлею по Ру. При цьому шляхом кліпування формують маленький рзервуар обсягом 1-2 унції, відокремлений від решти шлунка. Тонку кишку перетинають на відстані 30-50 см від зв`язки Трейца, а потім знову анастомозируют на відстані 100 см від дистального сегмента при важкому ожирінні або на відстані 150 см (або більше) - при вкрай важкому ожирінні. Кінець дистального сегмента кишки з`єднують з резервуаром шлунка за допомогою ручного або механічного шва, анастомоз формують попереду або позадіободочний. Втрата маси при такій операції досягає 70%. Альтернативою описаної операції в хірургії ожиріння служить бандажування шлунка регульованим имплантантом. Шлунковий бандаж встановлюють навколо шлунка безпосередньо нижче стравохідно-шлункового переходу, формуючи, таким чином, малий шлунок обсягом 1-2 унції. Бандаж з`єднують з резервуаром, що забезпечує можливість регулювати просвіт між великим і малим шлунком. Втрата маси складає близько 40% надлишкової ваги пацієнта.

Відео: хірургія зайвої ваги 1

У хірургії ожиріння часто застосовують операції з виключенням дванадцятипалої кишки забезпечують зменшення участі в травленні жовчі і соку підшлункової залози. При цій операції формують довгу трубку з великої кривизни шлунка. Кишку перетинають на відстані 250 см від зв`язки Трейца, а потім анастомозируют із загальним ділянкою кишки на відстані 100-150 см від сліпої кишки. Дванадцятипалу кишку відсікають від воротаря, а залишився сегмент пересіченій тонкої кишки анастомозируют з воротарем. Ця дуже складна операція забезпечує втрату 70% маси або більше, однак при цьому спостерігають велике число ускладнень, особливо метаболічних, таких як недолік білків і резорбція кісткової тканини.

Операційний набір повинен забезпечувати можливість роботи з пацієнтом з патологічним ожирінням. Операцію можна провести як лапароскопічним, так і відкритим способом. В даний час у міру підвищення професіоналізму хірургів все частіше виконують лапароскопічні операції. Таке проведення операцій зменшує тривалість перебування в стаціонарі і час непрацездатності. При цьому також зменшується частота ранових ускладнень, включаючи нагноєння і післяопераційну грижу.

Для пацієнтів з морбідним ожирінням, мають індекс маси тіла від 40 до 50, обхідний анастомоз вважають методом вибору в хірургії ожиріння. Пацієнтам з меншим індексом маси тіла або молодшим доцільно бандажування шлунка, хоча досвід застосування цієї операції в хірургії ожиріння обмежений. Пацієнти з індексом маси тіла більше 50 вважаються вкрай загодованих. Їм показана операція накладення обхідного шлункового анастомозу з довшою петлею кишки по Ру, щоб збільшити ступінь мальабсорбції. Слід також розглянути питання про виконання біліопанкреатіческой втручання, хоча при цьому підвищується ризик метаболічних ускладнень, включаючи вітамінно-мінеральний дефіцит і остеомаляцію.

Після операції

Пацієнти, які перенесли операцію, потребують частого спостереженні в післяопераційному періоді, ранньому виявленні хірургічних, аліментарних, метаболічних і психологічних ускладнень. Таке спостереження інтенсивно починають в найближчому післяопераційному періоді і продовжують протягом усього життя після застосування хірургії ожиріння, зі зменшенням частоти оглядів у міру адаптації до життя після операції. Велике значення мають такі аліментарні порушення, як анемія (Залізодефіцитна і В12-дефіцитна), дефіцит кальцію, електролітні порушення, зневоднення і недолік білків.

Ускладнення хірургії ожиріння

Ускладнення в основному представлені раневими ускладненнями (нагноєнням і грижею), стенозом анастомозів, крайової виразкою і тонкокишечной непрохідністю.