Поліпшення результатів резекції печінки при використанні лазерного зварювання для пластичного закриття паренхиматозной рани

ПОЛІПШЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ резекції печінки ПІД ЧАС ВИКОРИСТАННЯ ЛАЗЕРНИХ ЗВАРЮВАННЯ ДЛЯ ПЛАСТИЧНОГО ЗАКРИТТЯ паренхіматозних РАНИ

Ілля Якович Бондаревський Челябінська державна медична академія

Найбільш поширеним і ефективним методом лікування вогнищевих уражень печінки як і раніше залишається хірургічна резекції, при якій післяопераційна летальність і частота ускладнень досить високі - в середньому 4,8% і 15,2% відповідно. Кількість ускладнень і летальність можна знизити шляхом вдосконалення технічних прийомів, в тому числі за рахунок впровадження гемостатичних швів, а також аргонплазменной коагуляції, гармонійного скальпеля, ультразвукового деструктора та ін. Однак не всі ці методи забезпечують надійний гемо- та желчестаз. Обговорюються питання, присвячені успішному використанню високоінтен-пасивного лазерів при деяких операціях на печінці. Ставлення до них з боку хірургічної громадськості вельми стримане, що частково пов`язано з недостатнім числом клінічних досліджень.

Мета цієї роботи - в експерименті вивчити взаємодію високоінтенсивного лазерного випромінювання різних джерел і тканини печінки, розробка ефективного способу профілактики післяопераційних ускладнень при резекціях печінки за допомогою високоінтенсивного лазерного випромінювання (вили).

В експерименті було проведено 80 дослідів на 20 безпородних собаках і 60 дослідів на 28 піддослідних кроликах. Були використані в порівнянні три найбільш широко поширені в практиці хірургії лазерні установки: вуглекислотний лазер (довжина хвилі - 10600 нм), Nd: YAG лазер (довжина хвилі - 1064 нм) і діодний лазер (довжина хвилі - 805 нм). На безпородних собак проводилися резекція стандартного за величиною і локалізації ділянки частки печінки і гемостаз з використанням вили. Протягом перших 300 секунд роботи лазера здійснювався динамічний контроль температури тканини печінки в п`яти точках, рівномірно віддалених від вогнища впливу на 0,5- 1 1,5- 2 2,5 см. Для контролю виконувалися аналогічна за обсягом резекція хірургічним скальпелем з прошиванням і електрокоагуляція поверхні рани печінки.

З метою пластичного закриття поверхні рани в дослідній групі проводилася лазерна «сварка» рани з ксеногенної очеревиною. Після резекції стандартного за величиною і локалізації ділянки частки печінки на дифузно кровоточить паренхиматозную рану накладали пластину ксеногенної очеревини необхідної форми і розмірів. За допомогою діодного лазера «Sharplan 6020» довжиною хвилі 805 нм і потужністю 5 Вт, встановленого перпендикулярно до рани печінки, послідовно обробляли всю поверхню ксенобрю- шини. Під час цієї маніпуляції відбуваються розплавлення волокон колагену і «приварювання» ксенобрюшіни до поверхні рани, що забезпечує одночасно гемостаз і герметизацію рани печінки. У контрольній групі тварин герметизацію рани печінки виконували з використанням фармакологічних препаратів місцевої дії «TahoComb» (Nycomed, Данія) і «Beгiplast P» (Aventis, Німеччина).

Після дослідів тварин виводили з експерименту в терміни від одного до 60 діб. гістологічного дослідженню піддавали зрізи печінки безпосередньо з вогнища впливу і з довколишніх інтактних часток.

Клінічну частину роботи виконували на базі Дорожньої клінічної лікарні на ст. Челябінськ. Під спостереженням знаходилися 52 пацієнта з вогнищевими ураженнями печінки - злоякісними (38%) і доброякісними (46%) новоутвореннями, паразитарними захворюваннями (16%). Резекцію печінки виконували у 35 пацієнтів, її обсяг залежав від природи і розмірів патологічного вогнища: при доброякісних - околоопухолевую резекцію, при злоякісних - кордони резекції встановлювали в межах сегментів, суміжних з ураженими, але не менше ніж на 20 мм від обумовленої візуально і пальпаторно кордону пухлини. Все резекції виконували апаратно-пластичним способом, при якому механічний шов накладали на судинні структури через край пластини ксеногенної консервованої очеревини. Інший край пластини ксенобрюшіни заводили на діафрагмальну поверхню печінки і з помірним натягом фіксували окремими швами до гліссоно- виття капсулі. Цей спосіб забезпечує герметизацію рани, запобігаючи крово- і желчеістеченіе, сприяючи якнайшвидшому формуванню новоствореної капсули органу.

Для більш повної герметизації поверхні рани печінки при резекції була розроблена методика лазерної «зварювання» (патент на винахід № 2321372 від 10. 04. 2008 р.) Етапи виконання апаратно-пла-стической резекції, фіксації ксенобрю- шини залишалися колишніми. Расфокусированним променем діодного лазера «Sharplan 6020» (довжина хвилі - 805 нм) потужністю від 3 до 5 Вт в постійному сканирующем режимі виробляли послідовну обробку всієї поверхні пластини ксеногенної очеревини під візуальним контролем для надійної фіксації до резекційною поверхні. В результаті вся ранова поверхня герметизувати, що забезпечувало профілактику ексудативних ускладнень в ранньому післяопераційному періоді.

Група контролю була сформована з 39 пацієнтів, яким були виконані аналогічні за обсягом операції з використанням ультразвукового деструктора- аспиратора CUSA Exel 2000 Console (Valley lab, США) і аргонплазменного коагулятора «ФОТЕК» (Росія). Статистично значущих відмінностей в складі, як осередкової патології печінки і кількості зроблених резекцій між групами не було. Статистичну обробку отриманих даних проводили за допомогою критеріїв Стью- дента і Манна -Уітні.

Результати морфологічного аналізу препаратів печінки після експериментальних операцій показали, що запальна реакція після лазерного впливу протікає з явним переважанням пролі- фератівной фази, що призводить до формування ніжного рубця вже до 14-ї доби. При цьому під час пластичного закриття рани ні в одному з дослідів не було необхідності у використанні додаткових способів гемостазу.

У контрольних групах тварин запальні зміни і макрофагаль- но-лейкоцитарна інфільтрація в зоні резекції печінки продовжували зберігатися 310 до 60-ї доби, аж до повного формування рубця. Після аплікації пластини «Тахокомба» в 17,4% випадків тривало паренхиматозное кровотеча, і для надійної герметизації рани був необхідний додатковий гемостаз. При використанні двокомпонентного клею «Beгiplast Р» у всіх випадках також був потрібний додатковий гемостаз. При триваючому паренхиматозном кровотечі навіть мінімальної інтенсивності після нанесення клею відбувалася його відшарування зі змиванням з поверхні рани печінки. У випадках повноцінного гемостазу герметизація поверхні рани клеєм «Beгiplast Р» була ефективною.

При макроскопічної оцінці препаратів печінки після експериментальних операцій відзначався помірний спайковий процес в зоні лазерної «зварювання» на всіх термінах спостереження. У контрольних групах передаються статевим шляхом в черевній порожнині не було.

Всього було проведено 50 вимірювань поверхневої температури тканини печінки, прилеглої до вогнища лазерної дії. Відмінності в вихідної температурі тканини печінки собак були зафіксовані в 4 дослідах з 50, середнє значення вихідної температури становило 37,5 ° С ± 0,001. Встановлено, що максимальне підвищення температури тканини печінки (на 1,20С) відбувається при використанні діодного і Nd: YAG лазерів. Статистично значущих відмінностей (р = 0,24) при всіх використаних потужностях не виявлено. Зміни температури зафіксовані на відстані не більше 10 мм від вогнища впливу-максимальне значення не перевищувало 39⁰З, що, поряд зі зменшенням мікробного обсіменіння рани, сприяло активізації біохімічних реакцій.

Ексудативні зміни в зоні лазерного впливу і прилеглої паренхіми печінки спостерігалися в найближчі 3 доби після операції. До 21-ї доби ділянку лазерного впливу набував вигляд сформованого соединительнотканного рубця, а до 60-ї доби зменшувався в розмірах у зв`язку з редукцією судин і зменшенням числа клітин по відношенню до коллагено- вому матриксу. Клітинний склад поверхні рани печінки після пластики «Тахокомба» і двокомпонентним клеєм «Beгiplast Р» статистично не відрізнявся від складу клітинних елементів в зоні лазерної «зварювання» на всіх термінах спостереження.

Переважали юні форми фібробластів, зустрічалися осередки макрофагальной і нейтрофільно-лимфоцитарной інфільтрації, а також ділянки проліферації холангиол і кровоносних судин дрібного калібру. При мікроскопічному дослідженні паренхіми печінки в зоні лазерної «зварювання», крім змін, характерних для дії вили, на всіх термінах курації визначалися продукти деградації колагену ксеногенної очеревини, щільно фіксованою до поверхні рани печінки.

Апаратно-пластична резекція з використанням лазерної «зварювання» була застосована нами при 35 резекциях печінки в клініці. Всього виконано 18 сегментарних резекцій в атипичном варіанті і 17 великих резекцій, з них 7 анатомічних гемігепатектомій з приводу первинного раку печінки і 8 атипових резекцій в обсязі трісегментектомій з приводу кавернозних гемангіом і метастазів коло- ректального раку. Середній рівень крововтрати при резекціях печінки представлений в таблиці.

Ускладнення після резекції печінки в основній групі виникали на етапі освоєння методу в двох випадках. У зв`язку з кровотечею в ранньому післяопераційному періоді була потрібна релапаротомія. Кровотеча в обох випадках розвинулося внаслідок неспроможності лігатури перев`язаних коротких печінкових вен. При цьому гемостаз і білістаз герметизированной поверхні рани були повноцінними. Не відзначалося жодного випадку вторинного некрозу печінкової тканини або абсцедування. Характер виділень з дренажам у пацієнтів основної групи був серозно-геморагічний, без домішки жовчі і припинявся самостійно. Контрольні дренажі видаляли з черевної порожнини через 3-5 діб залежно від обсягу резекції.

У 4 пацієнтів контрольної групи в найближчому післяопераційному періоді була виявлена домішка жовчі в виділеннях по дренажу. В одному випадку це призвело до формування жовчного свища, для ліквідації якого потрібні були повторна операція, дренування холедоха. Ще в двох випадках в групі контролю
при застосуванні деструктора-аспіратора з аргоновим коагулятором і пластин «TahoComb» післяопераційний період ускладнився формуванням абсцесів в області зони резекції печінки. У цій же
групі було зафіксовано випадок смерті в найближчому післяопераційному періоді на тлі масивної крововтрати, причиною якої стала неспроможність лігатури перев`язаною правою печінкової вени після правобічної гемігепатектоміі.

В ході експерименту було встановлено, що термічного пошкодження тканини печінки на кордоні з вогнищем лазерного впливу не відбувається. Загоєння рани не залежало від виду лазерного випромінювання і характеризувалося слабо вираженою екс- судатівной і активної проліферативної фазами в порівнянні з такими при резекції скальпелем і електрокоагуляцией. Надійну профілактику ексудативних ускладнень в післяопераційному періоді забезпечує спосіб лазерної «зварювання» поверхні рани з ксеногенної консервованої очеревиною. Можливість формування пластини ксенобрюшіни необхідної форми і розмірів, а також її пластичні властивості дозволяють домогтися герметизації поверхні рани будь-якої площі і будь-якого рельєфу.

ЛІТЕРАТУРА

6. Muller M.K., Petrowsky H, Clavien P.A. Techniques of vascular control and protective strategies for parenchymal transaction // World Sci. Publish. - 2008. - P. 507 - 528.

7. Noritomi T, Yamashita Y, Kodama T. Application of dye-enhanced laser ablation for liver resection // Eur. Surg. Res. - 2005. - Vol. 37. - P. 153 - 158.

Shirabe K, Kajiyama K, Harimoto N, et al. Risk Factors for Massive Bleeding during Ma-jor Hepatectomy // World J. Surg. - 2010. - Vol. 34. - P. 1555 - 1562