Оперативне лікування закритих ушкоджень печінки - закриті ушкодження органів черевної порожнини у дітей
До теперішнього часу питання про обсяг оперативного втручання при розривах печінки залишається нерешенним- це стосується як питання накладення швів, так і обробки рани печінки. Операція після закритого ушкодження печінки в більшості випадків - єдиний спосіб, що дозволяє зупинити кровотечу і запобігти цілий ряд ускладнень, пов`язаних з порушенням цілого органу і його окремих елементів.
Після ретельного огляду та пальцевого обстеження печінки при наявності вираженої кровотечі з розриву ряд хірургів рекомендують використовувати прийоми тимчасового гемостазу, за допомогою яких створюються реальні можливості для більш ретельної ревізії печінки. До цих методів належать: пальцеве здавлення місць пошкодження печінки-здавлення аорти безпосередньо під діафрагмой- тимчасове пережатие печінково-дванадцятипалої связкі- накладення джгута або жому на підставу долі- застосування тромбіну, гемостатичну губки, кетгуту, шматочків м`язи, клаптя фасції, серповидної зв`язки, фібрину плівок- Використання тромбіну, гемостатичну губки, кетгуту доцільно лише при невеликих поверхневих тріщинах печінки. При глибоких ранах ці методи неефективні. Досвід показує, що для досягнення сприятливих післяопераційних результатів при закритих пошкодженнях печінки у дітей необхідно по можливості уникати складних оперативних втручань. Прості методи обробки рани печінки з наступним накладенням швів забезпечують мінімальну травматизацію органу, меншу крововтрату і швидкість операції. До теперішнього часу найбільш поширеними оператівнотехніческімі прийомами, при розривах печінки залишаються наступні.
Зупинка кровотечі в рані обколюванні або перев`язкою судини, що кровоточить. Ця операція, запропонована М. Я. Кузнецовим і Ю. Р. ПЕНСЬКИЙ в 1899 р, відразу ж привернула до себе пильну увагу хірургів як у нашій країні, так і за кордоном. Автори на підставі своїх досліджень показали, що судини печінки проходять в поперечинах, які містять еластичні і сполучнотканинні волокна. Тому судину, що кровоточить вдається захопити кровоспинну зажимом і лігувати його. . Н. Березнеговскій (1916), якщо неможливо лігувати посудину в рані, рекомендував обколювати його на протязі.
Накладення шва на рану печінки після очищення рани та зупинки кровотечі. Щоб уникнути цілого ряду ускладнень, таких як гепаторенальний синдром, гемофілія, що виникають у хворого після травми печінки в результаті подальшого некробіотичного процесу її тканини і токсичного впливу продуктів розпаду на нирки, багато авторів (Рудаков І. Г., 1933 Питель А. Я. , 1939 Броховіч А. Н., 1940) вважають за необхідне проводити хірургічну обробку рани печінки. Однак в ряді випадків при важкодоступному розташуванні ран печінки або ж у зв`язку з небезпекою посилення кровотечі хірурга доводиться обмежуватися тільки видаленням свободнолежащіе фрагментів печінкової тканини, кров`яних згустків, детриту та накладанням швів. Всі запропоновані до теперішнього часу печінкові шви прийнято ділити на 2 групи: прості і складні. Найчастіше до накладання швів хірурги вдаються при наявності ран з рівними краями. Голку при цьому вколюють на відстані 1,5-2 см від краю рани. В якості шовного матеріалу використовують зволожений кетгут. Застосування шовку вкрай небажано, так як він просочується жовчю, що не розсмоктується і може бути причиною ряду важких ускладнень.
Тампонада ран печінки рекомендується тільки при великих дефектах, коли неможливо накласти шви і є небезпека вторинного кровотечі. Застосовують тампонаду марлеву, а також сальником (як ізольованим, так і на ніжці). Незважаючи на ряд негативних моментів: часткове або повне неушіваніе рани черевної стінки-можливість некрозу печінкової тканини від тиску (Єрмоленко А. І., 1948) - виникнення вторинного кровотечі після видалення тампонов- нагноєння операційної рани з утворенням жовчних свищів і післяопераційних гриж - марлева тампонада знайшла широке визнання як серед вітчизняних (Корольов А. А., 1945 Розанов Б. С., 1966, і ін.), так і зарубіжних хірургів (Papen G., Mikal S., 1950 Boncheron ., 1957, і ін.).
Перевагою тампонади марлею, крім її простоти і позитивного гемостатичного ефекту (механічне притиснення судини, що кровоточить), є те, що вона сприяє виведенню жовчі при її закінчення з пошкоджених жовчних проток, запобігаючи в ряді випадків розвиток жовчного перитоніту. . Н. Березнеговскій (1916) вказує, що основною тампон добре утримується в рані, якщо його підводити під нижній край печінки, а потім між ним і печінкою вводити інші тампони середньої величини.
Цінність тампонади сальником полягає в гемостатическом дії за рахунок виділення тромбокінази. До 1941 р частіше застосовувалася тампонада ізольованим сальником. Роботою С. С. Гірголава (1907) було доведено, що сальник добре зупиняє кровотечу. Ізольована частина сальника, введена в рану печінки у вигляді тампона, приживання так само добре, як та розпластаний сальник по поверхні печінки. Істинного вживання пересадженого сальника в тканину печінки не спостерігається, між ними розташовується шар ніжного фібринозного ексудату. дослідження
. . Березнеговского (1916) показали, що харчування сальника, поміщеного в рану в вигляді тампона, гірше, ніж розпластаного по поверхні рани. Гемостатичні властивості неізольованого сальника, або, як прийнято говорити, сальника на ніжці, абсолютно однакові з ізольованим, але з біологічної точки зору неізольований сальник активніше. Впливає також позитивну дію клітинних елементів нарівні з купферовскими клітинами печінки - зірчасті ретикулоендотеліоцитів (Воронцов І. Л., Сурвилло О. Н., 1949). До недоліків застосування сальника на ніжці відносяться освіта зрощень і тяжів, що викликають перегини окремих органів, і можливість розвитку непрохідності кишечника. При використанні сальника на ніжці беруть ніжнебокових частина сальника, розташовану ближче до рани. Підведений без натягу сальник фіксують декількома вузловими кетгутовимі швами.
При тампонаді м`язом в рану печінки зашивають шматочок її, взятий з черевної стінки, частіше з прямого м`яза живота. Цвєтков П. І. (1917), Опокіна А. А. (1931), Шамов В. Н. (1956) довели цінність такої тампонади, отримавши в експерименті сприятливий гемостатичний ефект.
Негативною стороною м`язової тампонади є неможливість застосування її при середніх і тим більше великих розмірах рани, а також розвиток некрозу в пересадженими шматку м`язи.
Серед інших оперативно-технічних прийомів, що застосовуються при розривах печінки, слід зупинитися на наступних.
Операція Кіарі - Алфьорова, яка полягає в підшивки вільного краю печінки до пристеночной очеревині. При розташуванні розриву на передній поверхні печінки і на верхній її частині під куполом діафрагми ця операція сприяє спаяніем поверхні рани з куполом діафрагми і пристеночной очеревиною. По суті це звичайна фіксація печінки, що застосовується при опущенні органу. Ефективність і обґрунтованість цього методу були доведені низкою робіт (Толстіков Д. Ф., 1924 Мельников А. В., 1956- Миколаїв Г. Ф., 1956).
операція Рубанової. Автор запропонувала для зупинки кровотечі з рани печінки використовувати серповидную зв`язку, яку відокремлюють від місця фіксації (від черевної стінки і від купола діафрагми, не доходячи до місця розбіжності трикутної зв`язки). Мобілізовану зв`язку перегинають у вигляді пластиру, закривають нею місце розриву і пришивають її краю до поверхні печінки. Автор вказує на те, що в`язку можна фіксувати до печінки і звичайним швом, але для більш надійного гемостазу пропонує свій шов - неперервний кетгутовий шов. Він починається від заснування фіксації зв`язки до печінки, обходить весь шматок, а потім повертається назад (проколи робити в місця вже зроблених). У початку обидві нитки пов`язують. Ця операція рекомендується при ранах опуклою поверхні печінки, при різних парасагіттальной та інших пораненнях, розташованих по сусідству зі зв`язкою.
З метою пластики ран діафрагмальної поверхні печінки Б. В. Петровський (1952) експериментально з успіхом застосовував діафрагмальний клапоть на ніжці.
Останнім часом все частіше публікуються повідомлення про так званих атипових резекціях-обробках печінки з метою зменшення загрози кровотечі, некрозу печінкової тканини і желчеистечения. Подібні операції проводять з урахуванням топографії судин і жовчних проток всередині печінки (пайова і сегментне будова). У зв`язку з цим з`явився новий термін стосовно до травматичних ушкоджень печінки - «врегульована» резекція печінки. При проведенні атипових резекцій виділяють ряд положень: 1) попереднє припинення циркуляції крові шляхом підходу до портальних внутрішньопечінковим елементам до розсічення паренхіми печінки (Quattlebaum J. К., 1959 Lortat- Jacob JL, 1960, і ін.) Або 2) застосування транспаренхіматозного методу з послідовною перев`язкою судин (Nakayama ·, 1958- Lin Tien Ju, 1960). Ці автори застосовують пальцеве поділ печінки, що не ранячи дрібні судини і зменшуючи ризик пошкодження основних печінкових вен. А. Г. Караванів і А. І. Гурин (1968) вважають, що метод атипової резекції печінки показаний при інтенсивних і глибоких розривах її частки. Аналогічної думки дотримуються і інші автори (Шапкін В. С., 1967- Боровков С. А., 1968 Баїра Г. А., Шапкина А. П., 1970).
Власний досвід хірургічного лікування закритих ушкоджень печінки переконує нас в тому, що при великих розривах печінки з размозжением тканини стан дітей буває настільки важким, що атипова резекція в більшості випадків стає неможливою. Тому оперативне втручання найчастіше обмежується обробкою рани і видаленням нежиттєздатних тканин. При більш сприятливих умовах іноді вдається виконати резекцію частки з подальшим застосуванням гемостатичних плівок або пластин, що закривають резецированной поверхню.
Аналізуючи методи оперативного лікування, що застосовувалися при закритих пошкодженнях печінки у дітей, вважаємо за необхідне зазначити, що гемостаз при пошкодженнях печінки за допомогою накладання швів нами досягнуто лише у 20 дітей. Це. стосувалося дітей, у яких були виявлені розриви печінки з доступною для хірургічної обробки локалізацією. При розривах печінки в області купола і задньої поверхні у 4 дітей була додатково застосована марлева тампонада для більш надійного гемостазу. Найбільш часто (61 дитина) з метою гемостазу, а також для запобігання прорізування швів був використаний великий сальник. У 15 дітей він служив прокладкою під шви щоб уникнути їх прорізування. Ізольований ділянку великого сальника в якості гемостатичного тампона був застосований у 11 дітей, і тільки у 1 дитини сальник був підшитий на ніжці. Фіксація сальника при обмежених розривах досягалася шляхом накладення одиночних вузлових швів, що проводяться через паренхіму печінки з захопленням сальника.
У 2 дітей з великими ранами діафрагмальної поверхні правої частки печінки була проведена гепатопексія по Кіарі - Алфьорову. У 15 хворих, оперованих при сумісно-комбінованих пошкодженнях печінки, операція доповнювалася підбиттям до рани марлевого тампона (при накладенні вузлових швів - у 4 дітей-при тампонаді ізольованим сальником - у 3 дітей-при тампонаді сальником на ножке- у 1 дитини-при накладенні швів на рану з подальшим укутуванням їх ізольованим шматочком сальника - у 6 дітей, у 1 дитини зроблена гепатоксія). При поєднаних же пошкодженнях додаткова тампонада була виконана тільки у 3 дітей з 10.
Підводячи підсумки оперативних методів, що застосовуються нами при закритих пошкодженнях печінки у дітей, необхідно ще раз підкреслити, що до теперішнього часу операцією вибору є хірургічна обробка рани з видаленням нежиттєздатних тканин і подальшим ретельним гемостазу (шви, сальник і ін.).
Резекція печінки, незважаючи на її окремі позитивні сторони, особливо анатомічна резекція, до теперішнього часу ще не знайшла широкого застосування, за винятком тих випадків, коли резекція частки є єдино показаним методом оперативного втручання (розтрощення частки і розчленування її на окремі фрагменти). Техніка різних варіантів резекцій печінки докладно викладена в монографії Г. А. Баірова і Н. Л. Куща (1975).
