Оперативне лікування закритих пошкодженні селезінки - закриті ушкодження органів черевної порожнини в дітей

Всі операції при пошкодженні селезінки у дітей прийнято ділити на 2 групи.

1. Органозберігаючі - тампонада, Селенографія, резекція селезінки, перев`язка селезінкової артерії і ін.
2. Радикальні - спленектомія.

Відео: Хірургічна операція синус ліфтинг

Тампонада розриву селезінки при закритій травмі живота, за даними . М. Крюкова (1901), вперше була проведена Synec в 1896 р дитині 10 років. Однак цей метод не знайшов широкого застосування в практиці внаслідок можливості вторинного кровотечі при видаленні тампона. Крім того, марлевий тампон часто сприяв нагноєння в операційній рані, що погіршує прогноз лікування, призводить до розвитку післяопераційних гриж. . Н. Березнеговскій (1916), Д. М. Гроздов (1962), J. М. Foster, D. Pley (1940) вважають, що застосовувати марлеву тампонаду у дорослих хворих можна тільки при наявності щільних зрощень селезінки з навколишніми тканинами. У дітей у час операції з приводу пошкодження селезінки ми, як правило, відзначали слабо виражений спайковий процес або він зовсім відсутній. В даний час марлева тампонада при травмі селезінки у дітей не застосовується.
З метою гемостазу при травмах селезінки накладають шви (спленорафія). Деякі автори (Гірголав С. С., 1907 Богданюк М. А., 1950 Єфременко В. М., 1954, і ін.) Пропонують попередньо у дорослих хворих виробляти біологічну тампонаду рани вільним шматком сальника, що дає можливість отримати хороший гемостаз і зменшити небезпеку прорізування швів. Інші хірурги (Хелимский М. А., 1950 Краснер М. І., 1959 Нефедов А. Ф., 1959 Думбадзе Г. Г., 1962- Іваннікова Г. П. та ін., 1962- Bolon GR, Verzosa Е. С., 1967, і ін.) вважають, що більш раціонально застосовувати пластинку з вільного шматочка сальника тільки після накладення швів на рану селезінки.

На думку А. Г. Сосновського (1950) і Д. Л. Пармененкова (1952), виконання органозберігаючих операцій у вигляді спленорафіі показано в наступних випадках.

1. При пошкодженні полюсів і латерального краю селезінки без розтрощення органу і судин: а) поодинокі, лінійні, поверхневі і глибокі (не глибше 4 см) розриви і надриви- б) 2-3 невеликих розриву одного з полюсів за умови хорошого виведення органу в рану- в) розрив одного з судин селезінки в області воріт.
2. При поверхневих ранах і саднах із зупиненим або незначною кровотечею.
3. Коли спостерігається велике число спайок і зрощень або важкий стан дитини (рідко), якщо є значне руйнування селезінки, а видалити її неможливо. Після перев`язки основного стовбура селезінкової артерії та вени виробляють тампонаду рани сальником.

Однак А. Н. Абрамов (1955), Д. А. Василенко (1956), М. S. Mazel. (1945) та інші хірурги накладення швів вважають допустимим тільки при невеликих розривах опуклою поверхні селезінки на віддалі від судинного пучка.
С. І. Елізаровскій в 1943 р вперше у дитини 12 років з закритим пошкодженням селезінки виконав операцію, що збереже - підшивання селезінки окремими швами, захоплюючими вільний край органу і пристеночную очеревину, що покриває діафрагму. Автор рекомендував застосовувати його у всіх випадках, за винятком повного розтрощення органу і розриву в області воріт селезінки. Подальшу розробку вентроспленофіксація отримала в роботі Е. Б. Асламазовой (1969). Автор доходить висновку, що в ряді випадків подібна операція може замінити спленектомію.
До числа рідко застосовуються оперативних втручань відноситься резекція селезінки, яка, на думку Д. М. Гроздова (1962), допустиме лише при пошкодженні нормальної селезінки В. В. Дібіжев (1954 1957), який розробив детально цей метод, так визначає показання до спленектомії : а) при розривах в області полюсів, коли за ступенем пошкодження відірвану частину зберегти не можна, виконують клиноподібну резекцію з перітонізаціей поверхні рани вільним шматочком сальніка- б) при розриві в області судинної ніжки пошкоджені полюса повинні бути перевірені на кровоточивість (при наявності артеріальної кровотечі з них обидва полюси зберігаються).
Для вирішення питання про збереження органу В. В. Дібіжев (1954 1957) пропонує наступний прийом: на судинну ніжку селезінки накладають м`який затискач, пульсуюче кровотеча на ділянці рани свідчить про хороше кровопостачання частини органу, що і дозволяє його зберегти. Автор уперше здійснив операцію, зберігши лише нижній полюс у дитини 10 років. Однак цей метод не знайшов широкого поширення через обмеженість показань і труднощі гемостазу.
Перев`язка селезінкової артерії або її гілок при пошкодженні селезінки застосовується давно (Крюков . М., 1901 Beckman F., 1929). Однак і вона не знайшла широкого застосування.
Термічні кошти зупинки кровотечі - холод, гаряча пара, коагуляція - представляють в даний час тільки історичний інтерес.
З`явилися повідомлення про використання для закриття дефекту в селезінці полімерних з`єднань (Гагуа А. М., 1969- Перехрестенків . М., 1966). Однак даний метод знаходиться в стадії експериментального дослідження, а перші клінічні спостереження ще нечисленні.
Більшість вітчизняних і зарубіжних хірургів (Дамье Н. Г., 1960 Караванів А. Г., Данилов І. В., 1967- Donhauser JL, Locke DS, 1960, і ін.) Справедливо вказують, що незалежно від досягнень деяких авторів в виконанні різних органозберігаючих операцій для більшості хворих, в тому числі і дітей, найкращим методом залишається спленектомія, що забезпечує надійний гемостаз. А. Н. Тер-Маркарян (1937) категорично заперечує проти спроб паліативних операцій і у всіх `випадках розриву органу рекомендує робити радикальну операцію (спленектомія), для якої, на його думку, не може бути протипоказань.
. М. Собстель (1959), експериментально перевіряючи надійність і доцільність різних швів при розривах селезінки, прийшов до висновку, що останні не можуть бути рекомендовані для широкого застосування, що не забезпечують надійного гемостазу. Цієї ж думки дотримуються . Н. Лебедєв (1934), О. А. СТАВРОВСЬКИЙ (1967), А. З. Чигляєв (1967) та інші. О. А. СТАВРОВСЬКИЙ наводить приклад, коли після накладення швів в післяопераційному періоді виникали тромбози селезінкової артерії і тромбоз судин печінки.

Дані мікроскопічних досліджень віддалених кіс, проведених нами у всіх оперованих дітей, і дослідження Н. С. Ефімшіна (1953) у дорослих хворих показують, що в більшості випадків на віддалі від основного розриву в паренхімі селезінки виявляються подкапсульном гематоми, внутрішньотканинний розриви та крововиливи, а також осередкові зміни паренхіми, які в подальшому можуть призвести до некрозу і вторинним кровотеч.
Таким чином, виходячи з наявних даних, ми вважаємо спленектомію методом вибору при закритих її пошкодженнях у дітей. З 209 дітей, оперованих з цього приводу, спленектомія виконана у 207 з них, і тільки у 2 - з поверхневими тріщинами капсули на опуклій поверхні і відсутністю кровотечі - оперативне втручання обмежилося накладенням кетгутових швів з попередньої тампонадой ран вільним шматочком сальника.
Обсяг оперативних втручань при ізольованих і поєднаних пошкодженнях селезінки наведено нижче.

Вид операції Число дітей
Спленектомія ................................................. .......................................... 171
Ушивання рани селезінки ............................................... ............. 2
Спленектомія, ушивання рани діафрагми ............................................. ....... 3
Спленектомія, нефректомія ............................................... ............................ 2
Спленектомія, ушивання рани печінки ............................................. .......... 11
Спленектомія, ушивання рани тонкої кишки ............................................ 12
Спленектомія, ушивання ран печінки і тонкої кишки 4
Спленектомія, ушивання ран шлунка, печінки і тонкої
кишки ................................................. .................................................. ................. 1
Спленектомія, ушивання ран шлунка, печінки і тонкої
кишки ................................................. .................................................. ................ 1
Спленектомія, ушивання ран діафрагми, шлунка і
сальника ................................................. .................................................. ............ 1
Спленектомія, ушивання ран шлунка і підшлункової
залози ................................................. .................................................. ............... 1
Спленектомія, ушивання рани підшлункової залози. 1
Всього ................................................. .................................................. .............. 209

Техніка спленектомії принципово не відрізнялася від загальноприйнятої, досить добре і детально описаної в керівництві по оперативної хірургії (рис. 31). Хоча більшість авторів при спленектомії у дорослих хворих наполягають на роздільному перев`язці селезінкової артерії та вени (Геловані О. Г., Дваліщвілі І. Д., 1963, і ін.), У дітей внаслідок частих супутніх крововиливів в область ніжки селезінки, а також при багатого кровотечі з розриву не завжди це вдається. Тому частіше ніжку перев`язують двома лігатурами можливо ближче до органу щоб уникнути пошкодження прилеглої до органу частини підшлункової залози з подальшим додатковим прошиванням і перев`язкою судин.
Завершальним етапом операції є ретельне осушення черевної порожнини від крові, що вилила.

Для попередження інфікування черевної порожнини і профілактики нагноєнь дуже часто вводять антибіотики.
Доцільність дренування черевної порожнини після операції залишається й понині досить спірним питанням. L. Parsons, J. F. Tompson (1958) та інші хірурги вважають тампонаду можливою тільки при супутніх ушкодженнях органів черевної порожнини або з метою гемостазу. С. М. Луценко (1958) у всіх випадках розриву селезінки рекомендує дренувати черевну порожнину марлевими тампонами і вводити мікроіррігатор для введення антибіотиків. А. З. Чигляєв (1967) при ізольованих розривах селезінки у дітей вводить тільки мікроіррігатор для антибіотиків. Інші автори (Теліянц . П., 1935- Олександрович Л. І., 1949 Jung О. S. et al., 1961) категорично проти дренування черевної порожнини. L. Н. Cohn (1965), порівнюючи кількість ускладнень в групі хворих, яким був введений тампон, з групою, у яких черевна порожнина була зашита наглухо, приходить до висновку, що дренування ложа селезінки збільшує число післяопераційних ускладнень.
З оперованих нами дітей черевна порожнина була зашита наглухо у 192 хворих. У 17 хворих дренування було вироблено у зв`язку із поєднаними пошкодженнями або внаслідок кровотечі з ложа селезінки.
Таким чином, на підставі даних літератури і власних спостережень ми можемо зробити висновок, що методом, що забезпечує надійний гемостаз при розривах селезінки у дітей, є спленектомія, для якої немає і не може бути протипоказань. Операція повинна по можливості закінчуватися ушиванием черевної порожнини наглухо, що знижує кількість післяопераційних ускладнень.