Пошкодження жовчних проток при лхе

З усіх ускладнень ЛХЕ найбільш значимі пошкодження позапечінкових жовчних шляхів. Їх частка складає 6 випадків на 1000 операцій, а при відкритій холецистектомії в 2-5 разів менше. Крім того, порівняння ЛХЕ і відкритої холецистектомії не зовсім коректно, оскільки групи істотно відрізняються за характеристиками пацієнтів. Традиційним способом оперують практично всіх хворих з ускладненнями ЖКХ (гострий холецистит, механічнажовтяниця), А ЛХЕ застосовують в більш простих і сприятливих в прогностичному плані випадках. Хоча загальна летальність після ЛХЕ нижче, ніж після відкритої холецистектомії, більше половини смертей після лапароскопічних операцій при ЖКХ обумовлено самим методом. Тоді як при відкритій операції 90% летальних випадків пов`язано з супутніми захворюваннями серцево-судинної та легеневої систем. Тому проблема ятрогенних ушкоджень позапечінкових жовчних шляхів при ЛХЕ має першорядне значення. Класифікація пошкоджень позапечінкових жовчних шляхів при ЛХЕ

Поранення жовчних проток дуже різні за характером, наслідків, здатним варіювати від невеликого желчеистечения до невиліковних стриктур внутрішньопечінковий проток. Розрізняють великі і малі пошкодження, частота яких приблизно однакова на відміну від відкритої хірургії, де переважають невеликі пошкодження.

«Великі ушкодження» - це повне перетин ОЖП, загального печінкового, пайової печінкового проток або перетин протоки на більш ніж 50% його окружності. Описано 5 варіантів «великих» пошкоджень позапечінкових жовчних шляхів при ЛХЕ.

1-й варіант «класичного» пошкодження. хірург помилково приймає ОЖП за міхуровопротока. Він кліпіруют і перетинає спочатку ОЖП, потім ОПП. Одночасно відбувається поранення правої печінкової артерії, розташованої в цій зоні. Такий механізм спостерігають в 20% «великих» пошкоджень ВЖП. Ускладнення, як правило, розпізнають після виконання лапаротомії, розпочатої з приводу масивної кровотечі з цього судини.

2- й варіант «класичного» пошкодження. ОЖП приймають за проксимальну частину протоки, мобілізують і кліпіруют. Дистальну частину протоки ідентифікують правильно, кліпіруют і перетинають. Результат такого ускладнення, що спостерігається у 10% пацієнтів з «великими» ушкодженнями ВЖП, - рясне желчеістеченіе в післяопераційному періоді.

3-й варіант «великого» пошкодження позапечінкових жовчних шляхів полягає в одночасному Кліпування ОПП і ОЖП, складених в дупликатуру при надмірній латеральної тракції. Це найбільш ймовірний механізм повного перетину ВЖП, спостережуваний в 50% випадків.

4-й варіант. Перетин правого печінкового протоку, помилково прийнятого за міхуровопротока. Це важке пошкодження високо в воротах печінки спостерігають в 10% випадків.

Відео: Gesturi chirurgicale diverse si complicatii in chirurgia laparoscopica

5-й варіант, що спостерігається також у 10% пацієнтів з «великими» ушкодженнями, - електрокоагуляціонний поразку, небезпечне розвитком пізніх стриктур ВЖП.

Малі пошкодження - крайові поранення позапечінкових жовчних шляхів (не більше 50% окружності), неспроможність кукси протоки, пошкодження дрібних жовчних проток (наприклад, ходів Люшка).

Пошкодження позапечінкових жовчних шляхів проявляються у вигляді желчеистечения, жовчної гіпертензії і їх комбінації.

желчеістеченіе:

а) з ложа жовчного міхура (ходів Люшка, додаткових печінкових проток);

б) з кукси протоки;

в) з ОПП при його крайовому пораненні;

г) при повному перетині магістральних жовчних проток.

Жёлчная гіпертензія:

а) повна оклюзія частини біліарного тракту;

б) часткова оклюзія магістральних проток;

в) повна оклюзія біліарного тракту.

Відео: [ОПЕРАЦІЇ]

Поєднання желчеистечения і жовчної гіпертензії.

Для вироблення адекватної лікувальної тактики при «великих» пошкодженнях, прийнята класифікація Bismuth. Свого часу вона була запропонована для вироблення тактики лікування стриктур ОПП і ОЖП. Її використання для класифікації пошкоджень позапечінкових жовчних шляхів після ЛХЕ обумовлено особливим характером травми проток під час лапароскопічних втручань. Своєрідність полягає в значній втраті тканини ОПП при лапароскопічних операціях.

Пошкодження ВЖП при виконанні 77 604 ЛХЕ

У фундаментальному дослідженні, проведеному D.Deziel і співавт. на досвіді 4292 госпіталів США, які виконали 77 604 ЛХЕ, автори наводять наступний розподіл ускладнень по локалізації.

Фактори ризику пошкодження ВЖП при ЛХЕ

Частоту і тяжкість ятрогенних ушкоджень ВЖП визначають не тільки технічні помилки хірурга, а й неправильні показання до операції.

Існують три групи факторів ризику: небезпечна анатомія, небезпечні патологічні дані і небезпечна хірургія.

Жирова клітковина в воротах печінки

Огрядність і виражена жирова клітковина в зоні воріт печінки - фактори ризику отримання травм ВЖП. Однак значимість цього не слід перебільшувати, тим більше що більшість пацієнтів з ЖКХ має надлишкову масу тіла і відповідні жирові відкладення в області воріт печінки.

Небезпечні патологічні дані

Гострий холецистит відноситься до безперечних чинників ризику пошкодження позапечінкових жовчних шляхів. Тому ЛХЕ при гострому запаленні на терміні більше 48-72 год з моменту початку захворювання протипоказана. На частку цієї форми захворювання падає 20% пошкоджень ВЖП, чому сприяють три основні чинники.

Труднощі в створенні необхідної тракції через потовщення і ригідність стінок жовчного міхура.

Інфільтративні зміни в області шийки, що ускладнює ідентифікацію пузирногопротоки і артерії.

Підвищена кровоточивість тканин.

Стихаючий напад гострого холециститу

На термінах більш 72 години від початку захворювання пухкий інфільтрат ущільнюється, трикутник Кало зморщується і його препаровка стає небезпечною. Нерідко в рубцево-спайковий процес уздовж медіальної стінки органу залучаються ОПП і права печінкова артерія. При стихає нападі гострого холециститу ЛХЕ протипоказана. Планову операцію слід провести через 1,5-2 місяці після перенесеного нападу.

Склероатрофіческій жовчний міхур

Прогнозувати до операції Склероатрофіческій зміни в жовчному міхурі досить складно. Фактори, які мають відносне значення для діагностики.

•     дані УЗД.
•     Терміни захворювання (більше 5 років).
•     Клінічні ознаки (напади гострого холециститу або печінкової кольки після кожної похибки в дієті).
• ЛХЕ при Склероатрофіческій зміни жовчного міхура протікає атиповий. Причини технічних труднощів.
•     Ущільнення і ригідність стінок.
•     Заповнення всього просвіту конкрементами.
•     Скорочення і зморщування протоки міхура.
•     Міцне зрощення жовчного міхура з його печінковим ложем.
•     Спаяние медіальної стінки органу з ОПП і правої печінкової артерією.

синдром Міріззі

Ступінь серйозності цього синдрому змінюється від незначної зовнішньої компресії до явного холецістобіліарного свища. Часто встановити справжнє розташування стику міхур-міхуровопротока неможливо. Пенетруюча в ОПП зрощення приймають за кишеню Хартманна, мобілізують і перетинають протоку. При виявленні синдрому Міріззі в більшості випадків показаний перехід до відкритої операції.

Інші небезпечні патологічні дані

Серед інших захворювань найбільш часто сприяє пошкодженню ВЖП супутня виразкова хвороба дванадцятипалої кишки з вираженим перифокальним запаленням, нерідко поширюється на гепатодуоденальну зв`язку. Тому ФГДС - Обов`язковий метод доопераційного обстеження пацієнта. При супутньої виразкової хвороби планову операцію виконують через 2-3 місяці після повного загоєння виразкового дефекту.

Цироз печінки небезпечний з точки зору пошкодження ВЖП через підвищеної кровоточивості тканин.

небезпечна хірургія

неправильна тракция

Створення експозиції - основа безпечного виконання будь-якої, в тому числі і ендохірургіческой, операції. Експозиції досягають тракцией і про- тівотракціей. При цьому жовчні протоки можуть вишикуватися в положення, яке зменшує або збільшує небезпеку їх пошкодження. Мета тракції - виведення жовчного міхура і «відкриття» трикутника Кало огляду.

Варіанти неправильної тракции

Тракция за кишеню Хартманна в краніальному напрямку і кілька латерально призводить до того, що міхуровопротока стає безпосереднім продовженням ОЖП. Вони шикуються в одну пряму лінію, приховуючи місце злиття загального печінкового та міхура проток. Ризик клипирования і висічення частини ОЖП особливо зростає при поєднанні короткого пузирногопротоки і тонкого (4-5 мм) рухомого ОЖП.

Зайва тракция за кишеню Хартманна небезпечна тим, що ОПП і ОЖП складаються у вигляді дуплікатури, «втягується» в кліпсу. Тому в момент клипирования тракция за кишеню Хартманна в латеральному напрямку повинна бути ослаблена.

Низьке накладення затиску. Ця ситуація виникає при накладенні інструменти не на стінку кишені Хартманна, а на зону шийки жовчного міхура. При цьому препаровку виробляють не в області переходу жовчного міхура в протоки міхура, а свідомо проксимальніше - ближче до ОЖП.

Місцеве кровотеча і желчеістеченіе

Найбільш поширена помилка при кровотечі, що виникає при препаровке в області шийки жовчного міхура, - сліпе клипирование, загарбання тканин затискачем і коагуляція. Гемостаз можна проводити тільки при хорошій візуалізації і після акуратного відведення джерела кровотечі від оточуючих структур. Для зупинки кровотечі зручно одночасно використовувати кровоспинний інструмент (диссектор) і відсмоктування, введений в черевну порожнину через один з 5-міліметрових троакаров.

Іноді для цього необхідно встановити додатковий, п`ятий троакар. При неможливості здійснити безпечний гемостаз показана лапаротомія.

При появі в зоні препарування жовчі необхідно точно встановити причину желчеистечения. Для цього слід осушити операційне поле. Якщо є сумнів щодо джерела желчеистечения, проводять ІХГ через місце пошкодження або холецістохолангіографію з попередньою установкою міток (кліпс) в зоні ушкодження.

Невірна послідовність мобілізації жовчного міхура

Для безпечного виділення органу необхідно строго дотримуватися послідовності, рекомендованої в розділі «Техніка ЛХЕ».

Теплові та лазерні пошкодження

Електрокоагуляційні пошкодження ВЖП.

Пряме поранення при розтині тканин.

Опосередковане ушкодження через кліпси або інструменти.

Ішемічні ушкодження ВЖП внаслідок деваскулярізаціі при використанні ВЧЕХ.

Електрокоагуляційні пошкодження можуть проявитися стриктура ВЖП на терміни від місяця до року.

лазер в ендохірургіі застосовують рідше, ніж ВЧЕХ. Використання лазера супроводжується більшою частотою ушкоджень позапечінкових жовчних шляхів, аж до випарювання тканин протоки.

Етап навчання і освоєння технології

Етап освоєння ЛХЕ - потужний фактор ризику пошкодження ВЖП. Найбільш небезпечні перші 10-20 операцій. Для зменшення небезпеки перших втручань необхідна систематизована програма навчання і проходження етапу освоєння ЛХЕ спільно з досвідченим ендохирургию-наставником.

Холангіографія і холедохотомія

При виконанні ІХГ нерідко виникає невелика, але заважає хірургові кровотеча з судин, які живлять міхуровопротока. Для зупинення цієї кровотечі використовують коагуляцію, при надмірності якої можливий розвиток стриктури ОПП. Груба канюляция пузирногопротоки може привести до перфорації протилежної стінки ОЖП.

Техніка виконання ІХГ повинна бути точною і обережною. Розтин ОЖП замість протоки можна розглядати як його пошкодження. В цьому відношенні більш безпечна интраоперационная холецістохолангіографія.

Невірна ідентифікація анатомічних структур

Всі перераховані вище фактори, безсумнівно, важливі для розуміння механізму ятогенного пошкодження ВЖП. Однак основним моментом, що призводить до пошкодження ВЖП, визнана невірна ідентифікація анатомічних структур трикутника Кало, гепатодуоденальной зв`язки і воріт печінки, тобто ситуація, коли відбувається втрата точки злиття міхура і загального печінкового проток. У половині випадків пошкодження виникає в анатомічно сприятливих ситуаціях, при відсутності грубих патологічних змін і інших чинників ризику.

Профілактика ушкоджень позапечінкових жовчних шляхів при ЛХЕ

Доопераційному профілактика полягає у відборі пацієнтів з урахуванням показань і протипоказань до ЛХЕ. Як випливає з матеріалів 3-го Щорічного Конгресу Європейської Асоціації ендоскопічної хірургії, що пройшов у червні 1995 р в Люксембурзі, єдине абсолютне протипоказання до ЛХЕ - рак жовчного міхура. Все інше технічно здійсненно, включаючи лікування холедохолітіазу, синдрому Міріззі і інших ускладнень ЖКХ. Однак мова йде про хірургів, які мають досвід виконання декількох сотень і тисяч ЛХЕ. На етапі освоєння методики свідчення повинні враховувати фактори ризику, перераховані вище.

Можна припустити, що холецистектомія буде важкою в наступних випадках:

- При гострому холециститі або після перенесеного нападу гострого запалення за 1,5-2 місяці до операції;

- При тривалості захворювання більше 5 років;

- При частих і виражених нападах.

Ускладнюють операцію і перенесені раніше втручання на верхньому поверсі черевної порожнини. Особливе значення в прогнозуванні технічно складної ЛХЕ відводять УЗД.

Прогностичне значення УЗД

При відборі пацієнтів найбільш важливі два питання:

Чи є у хворого холедохолітіаз або його непрямі ознаки?

Яка ймовірність технічних труднощів при операції? Значення УЗД для діагностики холедохолітіазу описано в розділі 9. Імовірність технічних труднощів при виконанні ЛХЕ визначають наступні критерії.

1. Товщина стінок жовчного міхура. Дослідження проводять після 12-годинного голодування, щоб виключити артефакт, пов`язаний з можливим скороченням органу. Товщину стінки оцінюють в області прилягання жовчного міхура до печінки. При хронічному калькульозному холециститі вона досягає 3 мм. Товщина стінок понад 4 мм свідчить або про сморщивании жовчного міхура, або про його запаленні. При гострому холециститі виконання ЛХЕ можливо в стадії набряку, коли за даними УЗД товщина стінки органу не перевищує 10 мм. Більше збільшення свідчить про давність процесу і можливі труднощі, обумовлених ригидностью жовчного міхура і неможливістю створити адекватну експозицію.

2. Розташування жовчного міхура. Практичне значення має співвідношення топографії дна органу і краюпечінки. Якщо дно міхура знаходиться на рівні краю печінки або виступає за нього, при ЛХЕ труднощів не виникає. Якщо дно міхура розташоване глибше краюпечінки, можливі технічні труднощі, бо висока ймовірність передаються статевим шляхом.

3. Зморщений або повністю заповнений конкрементами жовчний міхур. Якщо при УЗД жовчний міхур не визначається або повністю заповнений конкрементами, а стінку візуалізувати не вдається, ЛХЕ буде важкою.

4. Розміри жовчного міхура. Технічні труднощі при ЛХЕ можуть виникнути при розтягнутому жовчному міхурі. Максимально «безпечний» розмір - 13 х 4 см.

5. Спайковий процес в області жовчного міхура. Цей стан не ідентифікується на УЗД до тих пір, поки не настане сморщивание або потовщення стінок жовчного міхура.

Ідентифікувати очеревину, а отже, і спайки можна тільки при використанні високочастотного (5 МГц і більше) датчика.

В даний час УЗД - основний спосіб діагностики ЖКХ. Прорахунки оператора УЗД можуть мати серйозний вплив на результат ЛХЕ. Найбільш часта помилка - неточність у визначенні холецістолітіаза - псевдопозитивні результати УЗД, виявляється тільки після вилучення препарату з черевної порожнини. Видалення жовчного міхура, що не містить конкрементів, дає в 70% випадків незадовільний віддалений результат лікування. Прогностична цінність методу щодо можливих технічних труднощів при ЛХЕ становить 60-80%.

Інтраопераційна профілактика пошкоджень ВЖП при ЛХЕ

Основа интраоперационной профілактики пошкоджень ВЖП - суворе дотримання принципів безпечної техніки виконання ЛХЕ, розуміння механізму розвитку ускладнень. На етапі освоєння методики слід підтримувати низький поріг переходу до відкритої операції. Частота конверсії при відсутності суворого відбору пацієнтів становить не менше 5-7%, в деяких країнах (Шотландія) досягає 10-13%.

Певне значення відводиться і ІХГ як міру интраоперационной профілактики пошкоджень ВЖП.

Діагностика і лікування пошкоджень позапечінкових жовчних шляхів при ЛХЕ

Найближчі та віддалені результати лікування ушкоджень позапечінкових жовчних шляхів незадовільні. Безпосередня летальність після реконструктивних втручань становить 8-10%, а на пізніх термінах - 13-17%. Основні причини невдач:

Несвоєчасність діагностики.

Виконує складні реконструктивних операцій лікарями, не мають належного досвіду в цій галузі хірургії.

Відео: Пошкодження позапечінкових жовчних проток: сучасний підходи до профілактики, діагностики

Визначальне значення з точки зору результатів лікування мають терміни виявлення пошкоджень ВЖП. Тому особливу увагу слід приділяти интраоперационной діагностиці поранень ВЖП.

Інтраопераційна діагностика пошкоджень ВЖП:

Це ускладнення діагностують під час ЛХЕ тільки у 10-45% пацієнтів.

Інтраопераційні ознаки пошкодження ВЖП:

Поява жовчі при незрозумілому джерелі її закінчення.

Поява додаткових трубчастих структур в області шийки міхура.

Розширення передбачуваної кукси протоки до кінця операції.

Порушення цілісності проток за даними ІХГ.

Особливу увагу слід приділяти розшифровці даних ІХГ. Незаповнення контрастним речовиною проток вище місця введення катетера може вказувати на перетин ОПП. У сумнівних випадках при отриманні такої холангіограмми дослідження слід повторити, ввівши попередньо морфін, щоб викликати спазм фатерова соска.

Перехід до відкритої операції також слід розглядати як міру діагностики та профілактики пошкоджень ВЖП. Конверсія показана при неясній анатомії, рубцево-инфильтративном процесі і раптово виник кровотечі, яке не вдається безпечно зупинити лапароскопічно. Після виконання лапаротомії необхідно точно визначити і простежити ОЖП і печінкова протока, а при неможливості візуалізації - виконати пункційну ІХГ.

Післяопераційна діагностика пошкоджень жовчних проток

Діагностику починають з огляду препарату.

Складність діагностики ушкоджень ВЖП після ЛХЕ пов`язана зі стертость клінічної картини і нетривалим наглядом за пацієнтами внаслідок їх ранньої виписки зі стаціонару.

Клінічна картина ушкоджень ВЖП залежить від характеру травми, але в будь-якому випадку буде проявлятися у вигляді трьох можливих варіантів:

Синдром желчеистечения.

Синдром жовчної гіпертензії.

Поєднання синдромів желчеистечения і гіпертензії.

Пошкодження ВЖП проявляють себе у вигляді болю і почуття розпирання в правому підребер`ї, підвищення температури до фебрильних цифр, жовтяниці, втрати апетиту, нудоти, блювоти, перитонеальних знаків, желчеистечения по дренажу або через точки введення троакара. Скарги на виражені болі в животі на наступний день після ЛХЕ нехарактерні для гладкого перебігу післяопераційного періоду і повинні насторожити хірурга. Якщо болі носять розлитий характер або, принаймні, мають тенденцію до поширення, а також супроводжуються появою захисного напруги м`язів передньої черевної стінки не тільки в місцях проколів, слід думати про желчеістеченіе або пошкодженні полого органу. При тупому характер болів, що розпирають болях в області печінки частіше має місце порушення желчеоттока. Поява жовтяниці і холангіту остаточно підтверджує діагноз.

Підвищення температури також нехарактерно для нормального післяопераційного періоду. Фебрілітет при гладкому перебігу спостерігають не більше ніж у 4% пацієнтів.

Лабораторна та інструментальна діагностика пошкоджень ВЖП будується за принципом «від простого до складного» з урахуванням ризику проведення самих діагностичних процедур і ступеня оснащеності конкретного лікувального закладу.

Відео: Оперативні втручання при стриктурах жовчних проток

У 1995 р G.Jack сказав: «Кілька років тому я вирішив для себе, що якщо коли-небудь перетну загальний жовчний протік, особливо при ЛХЕ, то направлю свого пацієнта до хірурга, який має більший досвід і належну репутацію в лікуванні цих ускладнень ... ».

Якщо можливості негайного переведення пацієнта до спеціалізованого центру немає, в проксимальну і дистальну кукси жовчної протоки вставляють трубки, формуючи зовнішній жовчний свищ.