Ускладнення лапароскопічної холецистектомії (пошкодження жовчних шляхів, кровотеча)

лапароскопічна холецистектомія стала методом вибору при лікуванні симптоматичної жовчнокам`яної хвороби. Прискорене одужання і задоволеність пацієнтів результатами привели до швидкого початку застосування лапароскопічних методик в хірургії жовчного міхура. В процесі еволюції цієї техніки в 1980-1990-х рр. стало ясно, що вона має більш високий ризик розвитку ускладнень (особливо пошкоджень великих жовчних проток) в порівнянні з відкритою холецістектоміей. Спочатку це пов`язували з курсом навчання, але потім стало зрозуміло, що частота розвитку даного ускладнення була вище, навіть незважаючи на адекватне навчання лапароскопії та хірургічний досвід, - в цьому аспекті відкрита холецистектомія володіє невеликою перевагою. Великі дослідження популяційних баз даних показали, що при лапароскопічної холецистектомії відзначається підвищена частота народження ушкоджень загальної жовчної протоки. Однак при метааналізу великих досліджень схожих даних отримано не було, і тому в більшості випадків лапароскопічну холецистектомію слід надавати перевагу відкритій операції.

Відео: Повний перетин холедоха

Незважаючи на усвідомлення, що лапароскопічна холецистектомія супроводжується більш високою частотою ушкоджень жовчних проток, переваги лапароскопічної холецистектомії сприяли просуванню цієї техніки (і, можливо, всієї лапароскопічної хірургії) на новий рівень. З визнанням лапароскопії з`явилося багато нових можливостей, але також і обмежень, рекомендацій і правил, які були розроблені для профілактики розвитку ускладнень. В даний час ці рекомендації повинні бути відомі всім хірургам, проводять лапароскопіческкую холецистектомію, вони включають такі терміни, як «критичний погляд» і «неможливість прогресу». Розуміння обмежень можливостей техніки, підтримання низького порога конверсій в відкриту операцію або навіть можливість припинення операції з залишенням холецістостомія - все це повинно міцно вкоренитися в свідомості кожного хірурга. Однак ускладнення при проведенні даної методики все ще зустрічаються.

АНАТОМІЯ

Для того щоб уникнути розвитку ускладнень, необхідно детальне знання нормальної анатомії і аномалій розвитку біліарної системи. Часто зустрічаються аномалії будови печінкових артерій і проток можуть підвищити небезпеку невдалого результату лапароскопічної холецистектомії. Жовчний міхур зазвичай розташований праворуч від загальної жовчної протоки, а сполучення міхура і загального жовчного проток знаходиться відразу ж вище початкового відділу немобілізованной підшлункової залози. Сполучення може розташовуватися в будь-якому місці позапечінкових жовчних шляхів: від печінкових проток вище біфуркації до інтрапанкреатіческое відділу загальної жовчної протоки і по всьому колу загального печінкового протоку. У літературних джерелах описані різні «віроломні» конфігурації жовчних проток, до яких відносяться «прихований» міхуровопротока і низьке впадіння 7-го і 8-го печінкового сегментарного протоки. Ці аномальні соустя дистальних проток зустрічаються нерідко, приблизно у 10-15% пацієнтів. Аномальна анатомія проток може зробити діссекцію більш стомлюючої і важкою, але не повинна привести до великих ускладнень. Методи, що дозволяють уникнути пошкоджень навіть в цих ситуаціях, описані нижче.

Аберрантним печінкова артерія, особливо права печінкова артерія, є у 10-20% пацієнтів. Зазвичай зустрічаються такі варіанти розгалуження правої печінкової артерії: медійна права печінкова артерія, яка проходить позаду загальної жовчної протоки (60%), медійна права печінкова артерія, що проходить кпереди від загальної жовчної протоки (25%), і аберрантним печінкова артерія, яка виходить із верхньої брижової артерії і проходить ззаду від загальної жовчної протоки (15-25% випадків). Задня, або аберрантним, права печінкова артерія є небезпека при будь диссекции нижче протоки, її діссекцію необхідно проводити в воротах печінки.

жовчного ОСЛОЖНЕНИЯ

В результаті багаторічних спостережень були встановлені найбільш часто зустрічаються ускладнення.

Класичне пошкодження і його варіанти є найбільш частими і грізними осложненіямі- також можливі термічні пошкодження, витікання жовчі і залишення каменів в протоках.

Класичне пошкодження жовчних проток

Класичне лапароскопічне пошкодження відбувається під час диссекции, на початку холецистектомії, коли загальний жовчний протік приймають за міхурний.

Варіанти класичного пошкодження жовчних проток

Часто зустрічається такий варіант класичного пошкодження: через недостатню диссекции або тракції, натягує загальний жовчний протік, після правильно накладеної на проксимальний відділ протоки кліпси дистальную кліпсу накладають на загальну жовчну протоку. Протоки міхура перетинають поруч з його соустя з загальним жовчним протокою, що веде до утворення тотального проксимального жовчного свища і обструкції загальної жовчної протоки. Ці ушкодження частіше зустрічаються у пацієнтів з коротким протоки міхура або при його відсутності. Загальноприйнята класифікація пошкоджень внаслідок неправильної ідентифікації Страсберга.

термічне пошкодження

Другий за поширеністю тип великих пошкоджень біліарної системи пов`язаний з надлишковою електрокоагуляцией, що викликає утворення стриктур жовчних проток. Це може статися при невиправданому використанні електрокоагуляції під час первинної мобілізації протоки міхура. Перетин проток і судин в цій галузі не можна проводити за допомогою електрокоагулятора, так як поширення термальною енергії на протоки може призвести до катастрофічних результатів. Термічне пошкодження тягне за собою коагуляцію і порушення кровопостачання тонких проток нормальної біліарної системи, що мають маленький калібр. Кровопостачання може бути порушено і в зв`язку з аномальним кровопостачанням, яке особливо підвищує ризик ушкодження. Ці ушкодження можуть бути діагностовані через тижні і місяці після операції, і реконструкція їх дуже складна.

желчеістеченіе

Желчеістеченіе після лапароскопічної холецистектомії можуть зумовити різні пошкодження біліарного дерева або інші технічні проблеми. Желчеістеченіе після операції можливо при класичному пошкодженні і його варіантах, частковому розриві протоки, пошкодженні додаткового жовчної протоки і з протоки. Витікання жовчі з ложа жовчного міхура або дрібного додаткового протоки важко розпізнати під час операції. Невелике витікання жовчі спостерігається частіше, ніж цього слід було очікувати, але не призводить до побічних ефектів. Значне витікання, однак, в результаті веде до розвитку жовчного перитоніту або болів, при яких потрібне проведення обстеження. Фактично скарги будь-якого пацієнта на дискомфорт після операції, часто відразу після виписки, повинні змусити хірурга провести обстеження на предмет можливого желчеистечения, яке може бути віддаленим проявом нерозпізнаними пошкодження проток. Витікання жовчі при відсутності пошкоджень великих проток зазвичай припиняється після стентування, дренування черевної порожнини перкутанная дренажами або застосування комбінації двох цих методів. Підтікання жовчі з кукси протоки може відзначатися при неадекватному накладення кліпси або її міграції або коли вона накладена занадто грубо і викликала некроз протоки в результаті здавлення. Це особливо характерно для випадків гострого холециститу, коли тканини набряклі і пухкі.

Діагностика ушкоджень жовчних шляхів

Пошкодження жовчних шляхів може виявитися нерозпізнаним під час операції, навіть в разі проведення холангиографии. Огляд відеозйомок операцій, при яких траплялися пошкодження, показав, що ключ до джерела пошкодження слід шукати під час операції. Специфічними ключами до виявлення пошкоджень жовчних проток є: протоки міхура з великим, ніж зазвичай, діаметром- наявність незрозумілою жовтої жовчі печінкового типу-незвичайне кровотеченіе- кровотеча з місць, в яких його важко зупинити, або перетин двох різних проток.

Більшість пацієнтів скаржаться на наявність болю як початкового симптому пошкодження. Повна обструкція жовчних шляхів або холангіт зазвичай не характерні для пошкодження жовчних проток. Лапароскопічна холецистектомія, як правило, не супроводжується сильними болями після операції, і пацієнту з неадекватними болями, які персистують після операції, необхідно провести РХПГ або КТ. Простий і неінвазивний тест для визначення желчетеченія - радіонуклідної метод з використанням ^99mTc-IDA (HIDA scan). Невелике підтікання жовчі в ложі жовчного міхура або Моррісон кишеню можна виявити за допомогою ізотопного сканування, а жовчний асцит може розташовуватися по всій черевної порожнини або накопичуватися в пологих місцях.

Якщо підозрюють желчеістеченіе або обструкцію жовчних шляхів, першим методом обстеження в алгоритмі лікування стане РХПГ. З її допомогою можна встановити повну обструкцію загальної жовчної протоки при класичному пошкодженні або одному з його варіантів або неповну обструкцію або витік жовчі. Крім цього, при використанні РХПГ можливе проведення інших інвазивних процедур (стентування, бужирования стриктури, сфинктеротомии або екстракції каменя). Для діагностики проксимальних ушкоджень жовчних шляхів і для виявлення джерела витоку жовчі корисно провести чреспеченочную холангиографию. Дренажі, які встановлюють під час чреспеченочной холангиографии, важливі для інтраопераційної ідентифікації пошкоджених проток. Якщо плануються ревізія і реконструктивна операція, їх необхідно встановити з двох сторін. Проведення КТ після установки перкутанних дренажних трубок і введення контрасту може сприяти дренированию скупчень жовчі і передопераційної стабілізації стану пацієнта. Першорядну важливість мають швидка діагностика і напрямок в спеціалізовані центри.

Лікування пошкоджень жовчних проток

Класичне пошкодження і його варіанти підлягають реконструкції за допомогою гепатікоеюноанастомоз по Ру. Так надходять незалежно від часу виявлення пошкодження, будь то під час операції або, як це зазвичай буває, через дні і тижні після первинної процедури. Перед операцією необхідно точно ідентифікувати анатомію холедоха і встановити чреспеченочную дренажі. За допомогою гепатікоеюноанастомоз по Ру можна реконструювати більшість пошкоджень, в тому числі і пошкодження жовчних проток. Необхідно, щоб операцію проводив досвідчений гепатобіліарної хірург, оскільки найкращі віддалені результати має саме перша спроба реконструкції.

Термальне пошкодження або рубцевий процес можуть викликати утворення стриктури, що нагадує рак жовчної протоки. Щільність і структура пошкодженої тканини можуть дуже ускладнити интраоперационную ідентифікацію анатомії проток і подальшу реконструкцію. Вилучену рубцеву тканину необхідно надіслати на гістологічне дослідження. Стриктури позапечінкових проток можуть виникати через неправильне накладенням кліпси на протоку або термальною енергією. Невелика частина стриктур піддається лікуванню за допомогою перкутанной або ретроградної (при РХПГ) балонної дилатації, в той час як більшість з них вимагають гепатікоеюностоміі. Підтікання жовчі з протоки або при невеликих пошкодженнях загальної жовчної протоки зазвичай припиняється після черезшкірного дренування або при виконанні його комбінації з ендоскопічним стентуванням. У таких ситуаціях РХПГ дозволяє діагностувати і виліковувати супутню патологію (наприклад, залишилися в протоках камені). Октреотид може знизити обсяг витоку і прискорити загоєння. Якщо всі перераховані заходи не привели до досягнення бажаного ефекту, в результаті може знадобитися оперативне втручання для припинення желчеистечения.

Профілактика ушкоджень жовчних шляхів

Майже всіх пошкоджень жовчних шляхів під час лапароскопічної холецистектомії можна уникнути. Перед початком будь-якої диссекции необхідно чітко візуалізувати на моніторі дно жовчного міхура і область воріт печінки. Шлунок, дванадцятипала кишка, ободова кишка або печінка не повинні затуляти операційне поле. Аналіз відеозаписів операцій, при яких відбулося пошкодження, показав, що неадекватна візуалізація через недосвідченість хірурга або механічних труднощів може привести до неправильної інтерпретації анатомії і подальшого пошкодження. До тих пір, поки з точністю не буде визначено місце переходу міхура в шийку жовчного міхура, не можна накладати кліпси або перетинати трубчасті структури.

Найбільш важливі чотири визнаних методу ідентифікації анатомії: холангиография, критична оцінка ситуації, інфундібулярной техніка і диссекція основних жовчних проток таким чином, щоб ідентифікувалися загальний жовчний, загальний печінковий і міхурово протоки в місцях їх злиття. Страсберг заявляє, що два останніх методу неприйнятні, оскільки можуть ввести оператора в оману або потенційно принести багато шкоди. Іншими фахівцями, в тому числі і авторами цієї глави, рекомендується метод критичної оцінки ситуації. Проводять адекватну мобілізацію трикутника Кало, яка дозволяє переконатися в тому, що немає структур, які йдуть в сторону печінки, а є тільки структури, з`єднані з лійкою жовчного міхура. Через «вікно», яке утворилося при диссекции, проводять інструмент, що і доводить правильну інтерпретацію анатомії.

Інтраопераційна холангіографія особливо необхідна для профілактики ушкоджень жовчних шляхів. З її допомогою можна ідентифікувати додаткові жовчні протоки, і тоді (в невеликому числі випадків) на підставі проведеної інтраопераційноїхолангиографии буде змінений план операції. Питання про обов`язковість проведення холангиографии залишається спірним. Однак її необхідно провести при виниклих ускладненнях щодо анатомії проток, ускладненою диссекции або в разі недосвідченість хірурга. Нещодавно проведене дослідження, що включало 171 пацієнта з ушкодженнями жовчних шляхів при лапароскопічної холецистектомії, показало, що якщо проводили інтраопераційну холангіографія, тяжкість і ступінь пошкодження по вісмуту були менш важкими. До того ж у багатьох випадках правильна інтерпретація холангіограмми може перешкоджати переходу пошкодження на більш серйозний рівень. На закінчення необхідно відзначити, що слід завжди дотримуватися консервативних поглядів щодо конверсії лапароскопічної холецистектомії в відкриту операцію. Конверсію в відкриту операцію слід сприймати не як ускладнення або ознака недосвідченості, а як прояв розсудливості.

Методи, що дозволяють уникнути пошкоджень жовчних проток

• Чітка, незатрудненное візуалізація воронки / трикутника Кало
• Хороша краниальная ретракция дна міхура, ретракция воронки донизу і латерально
• Диссекция жирової / ареолярную тканини від воронки у напрямку до загальному жовчному протоку і ніколи навпаки
• Абсолютна візуалізація соустя пузирногопротоки і жовчного міхура, звільнених від інших тканин
• Холангіографія для підтвердження анатомії і виключення іншої патології
• Додаткові / аномальні протоки зустрічаються рідко, не треба шукати їх там, де їх немає
• Протока, який ширше, ніж стандартна кліпса, є загальним жовчним протокою, за винятком випадків, коли не доведена інша думка
• Не можна наосліп застосовувати клипирование або електрокоагуляцію для зупинки кровотечі
• Часто для очищення операційного поля і оптимізації огляду необхідно застосовувати зрошення
• Рутинно застосовують від шести до восьми кліпс, якщо необхідна більша їх кількість, треба провести конверсію в відкриту операцію
• Задайте собі питання, адже, можливо, якщо вам доводиться проводити конверсію в відкриту операцію, то це означає, що ви повинні це зробити

Відео: Пошкодження жовчного пузиря3

ІНШІ ОСЛОЖНЕНИЯ лапароскопічної холецистектомії

кровотеча

Джерелом кровотечі, не пов`язаного з пошкодженням жовчної протоки, може бути диссекція біля воріт печінки, кукса міхурової артерії або саме ложе жовчного міхура. Кровотеча з воріт печінки має стати показанням до конверсії в відкриту операцію, так як неточне клипирование або електрокоагуляція можуть пошкодити жовчний протік або посилити кровотечу. Культ міхурово артерії можна захопити і повторно накласти кліпси або петлевий вузол. Якщо це виявиться важким через інтенсивності кровотечі, необхідно негайно перевести операцію в відкриту форму. Кровотеча з ложа жовчного міхура можна притиснути самим органом, якщо він ще не відтятий. Можна ще коагулировать окремі джерела кровотечі, а для тампонади кровотечі з печінкового ложа використовувати місцеві гемостатичні агенти. Триваюче кровотеча, яку важко зупинити, або кровотеча, що виходить з воріт печінки, можуть привести до пошкодження жовчних проток, тому в такому випадку показана конверсія в відкриту холецистектомію.

Камені, що випали з жовчного міхура

Камені можуть випасти з жовчного міхура під час диссекции його від ложа або при добуванні жовчного міхура з черевної порожнини. Попадання каменів в черевну порожнину зазвичай не викликає ускладнень, але описані підпечінкова і внутрішньочеревні абсцеси, обумовлені такими каменями. У цих випадках потрібні лапаротомія, видалення каменів і дренування абсцесу. Існують повідомлення про міграцію каменів в тканину печінки, шлунково-кишковий тракт, а також через діафрагму в тканину легкого, що викликало виділення каменів з мокротою і холеліторею. Відповідає антибіотикотерапія, аспірація жовчі і зрошення черевної порожнини в разі наявності залишилися в черевній порожнині каменів призводять до того, що післяопераційний період не відрізняється від такого при відсутності перфорації жовчного міхура.

електрохірургічне пошкодження

Очевидно, що використання електрохірургії вельми важливо для проведення лапароскопічної холецистектомії. Детальний огляд цієї теми знаходиться за рамками теми даної глави, але вона добре описана в інших джерелах. Для безпечного використання електрохірургії в лапароскопії потрібно розуміння деяких основних принципів.

Довжина лапароскопічних інструментів досягає 30-50 см. Однак поле зору на моніторі в процесі операції становить зазвичай не більше 5-10 см в діаметрі. Таким чином, все, що відбувається з проксимальними 20 см інструменту при працюючому електрообладнанні залишається за межами видимості хірурга. Хоча більшість інструментів має ізоляцію, адекватну для стандартного застосування, велика частина ізольованою поверхніінструменту хірурга, хоч я знаю. Якщо захисний шар пошкоджується, може статися електротравма оточуючих органів черевної порожнини.

З поширенням лапароскопії в загальній хірургії різко збільшилася кількість конструкцій інструментів. В якості одного з невдалих поєднань можна назвати комбінацію металу і пластика при виготовленні троакара і його канюлі. Проходження металевої канюлі через пластикову втулку необхідно визнати непридатним через її здатності створювати емкостную пару з подальшим розрядом електричної енергії в порожнисті органи. До того ж інструменти з приєднаним монополярним джерелом струму можуть випадково контактувати з лапароскопом. Якщо використовується суцільнометалевий кожух, ток безпечно проходить через троакар і черевну стінку. Однак якщо кожух пластиковий, струм може проходити через прилеглі органи, що знаходяться поза операційного поля, потенційно викликаючи їх пошкодження. Електрокоагулятор при зіткненні з тканинами активно генерує тепло. Тепло, яке передається під час диссекции пузирногопротоки, міхурово артерії або навколишніх тканин на билиарное дерево, може викликати ішемію і утворення стриктур позапечінкових або жовчних проток. Для профілактики грізних ускладнень рекомендується вкрай обережне використання електрохірургічного обладнання.

КЛЮЧОВІ ПОЛОЖЕННЯ про ускладнення лапароскопічної холецистектомії

Лапароскопіческкая холецистектомія в даний час - «золотий стандарт» в лікуванні симптоматичних каменів жовчного міхура. Ця операція безпечна, а ускладнення зустрічаються досить рідко. Однак виникли ускладнення можуть викликати важкі наслідки. Оскільки вимоги до хірургії жовчного міхура в даний час такі, що деякі лікарі проводять лапароскопічну холецистектомію як хірургію одного дня, наявність важких ускладнень може дуже негативно позначитися як на пацієнта, так і на самому хірурга. Не дивно, що це призвело до швидкого зростання кількості судових позовів щодо лікарської відповідальності і зробило пошкодження жовчних шляхів найбільш частою причиною судових розглядів в гастроинтестинальной хірургії. Впровадження в практику лапароскопічної холецистектомії призвело до невеликого збільшення частоти виникнення найбільш серйозних пошкоджень жовчних шляхів, хоча точна інформація на цю тему відсутня. Частота утворення ушкоджень, за даними різних сучасних досліджень, складає приблизно від 0,3 до 0,6%.

Уникнути найбільш серйозних ускладнень допомагають суворе дотримання рекомендацій щодо диссекции трикутника Кало і отримання «необхідного виду» операційного поля або ж усвідомлена конверсія в відкриту операцію або навіть холецістостомію. Хоча автори глави і застосовують холангиографию селективно, неправильна ідентифікація анатомічних структур все ще призводить до ятрогенним пошкоджень, і при дослідженні великих груп населення отримані цікаві дані, які показали зниження частоти утворення ушкоджень при плановому застосуванні холангиографии. Насправді поки не можна зробити точних висновків з цього питання, і його дозвіл буде можливим тільки в разі проведення досить масштабного проспективного рандомізованого дослідження. Дане дослідження допоможе з`ясувати, чи прийнятний такий метод.

Якщо ускладнення вже має місце, розумним буде направити пацієнта до спеціалізованого центру для проведення відповідної реконструкції. Пошкодження потенційно супроводжуються високою частотою післяопераційних ускладнень і значним рівнем смертності.

Нові методи періопераційної ідентифікації і зображення анатомії судин і жовчних проток допоможуть ще більш знизити частоту утворення ушкоджень при лапароскопічної холецистектомії.