Желчеістеченіе після лхе
Істинну частоту желчеистечения після ЛХЕ встановити важко, оскільки воно часто протікає безсимптомно. Рідина в подпечёночном просторі після ЛХЕ можна виявити у 20-25% пацієнтів. Радіонуклідні методи дослідження показують, що в 30-45% випадків ця рідина містить жовч. Однак клінічно значуща підтікання жовчі спостерігають не більше ніж у 1% пацієнтів.
Клінічна картина желчеистечения після ЛХЕ
Вона залежить від наступних факторів:
Темп желчеистечения.
Ступінь відмежованістю джерела желчеистечения.
Ступінь інфікованості жовчі.
Наявність або відсутність дренажу.
Клінічні прояви желчеистечения після ЛХЕ залежать від того, куди відбувається скидання. Якщо жовч надходить назовні, через дренаж або точки введення троакара, то може сформуватися жовчний свіщ- якщо всередину, то можливий розвиток Білом, жовчного асциту, жовчного перитоніту.
Жовчний свищ. Розрізняють три ступені тяжкості желчеистечения:
Кількість підтікає жовчі не перевищує 100 мл / сут. Зазвичай джерело такого желчеистечения - ложе жовчного міхура або невеликий дефект магістральних проток (неповне клипирование пузирногопротоки, точкове крайове поранення ОПП).
Кількість жовчі становить від 100-500 мл / сут. Найчастіше такий темп желчеистечения спостерігають при неспроможності кукси протоки або пораненні пайової протоку.
Кількість жовчі більше 500 мл / сут. Таке желчеістеченіе свідчить про перетин магістрального жовчної протоки.
Звичайно таке розмежування умовно, тим більше, що, крім кількісних характеристик, необхідно враховувати часовий фактор - на яку добу після ЛХЕ виділяється така кількість жовчі. Наведені цифри відносяться до перших-других діб після операції.
Білом - скупчення жовчі, оточене псевдокапсулу (петлі кишечника, сальник). Білом була описана в еру відкритої холецистектомії, але після ЛХЕ її частота зросла.
Жовчний асцит виникає при попаданні в черевну порожнину невеликої кількості стерильної жовчі. Розвиток цього ускладнення після ЛХЕ обумовлено закритістю лапароскопічної операції, тобто відсутністю интраоперационного інфікування черевної порожнини. У відповідь на роздратування стерильною жовчю очеревина починає продукувати рідину. Ця форма желчеистечения протікає майже безсимптомно і може призвести до скупчення в черевній порожнині декількох літрів рідини. Клінічні прояви - вільна рідина в черевній порожнині, що визначається при огляді або за даними УЗД.
Жовчний перитоніт розвивається після ЛХЕ з тих же причин, що і після відкритої холецистектомії. Особливість цього ускладнення після ЛХЕ - стертость клінічної картини.
Діагностика желчеистечения після ЛХЕ починається з оцінки скарг, про які було сказано вище. Якщо «спрацював» дренаж, уточнити джерело желчеистечения можна за допомогою чресфістульной холангиографии. Контрастну речовину вводять в дренаж під невеликим тиском під прикриттям антибіотиків широкого спектра дії.
В аналізі білої крові з`являються зміни запального характеру, вираженість яких залежить від ступеня інфікованості жовчі. При попаданні в черевну порожнину невеликої кількості стерильної жовчі змін з боку загального аналізу крові може не бути.
Зміни з боку біохімічних показників крові (АЛТ, ACT, ЛФ) відзначають при гладкому післяопераційному перебігу у 53-82% пацієнтів. Однак підвищення вмісту білірубіну при неускладненому післяопераційному перебігу виникає не більше ніж у 14% пацієнтів.
Таким чином, дані лабораторних досліджень необхідно зіставляти з клінічною картиною.
Неінвазивні методи діагностики желчеистечения після ЛХЕ
УЗД. Найбільш доступний і простий метод - УЗД. Це дослідження дозволяє визначити наявність рідини у вільній черевній порожнині і подпечёночном просторі. Однак дані УЗД також повинні бути зіставлені з клінічною картиною, оскільки саме по собі виявлення рідини не свідчить про розвиток ускладнення.
КТ. Крім УЗД для виявлення рідини може бути використана КТ. Хоча КТ носить більш об`єктивний характер, ніж УЗД, і її результати менше залежать від суб`єктивної оцінки лікаря, обидва цих методу мають загальні недоліки.
Неспецифічні по відношенню до якісного складу виявленої рідини.
Чи не дозволяють визначити джерело витікання рідини.
Не дають відповіді на питання, триває витікання чи ні.
Основна перевага цих методів - неінвазивний, проте для остаточної постановки діагнозу потрібне застосування додаткової процедури - чрескожной пункції місця скупчення рідини під контролем УЗД або КТ. Діагностична пункція дозволяє визначити якісний склад рідини, а в деяких випадках - провести лікувальний дренування порожнини.
Холесцінтіграфія. Особливе місце серед неінвазивних методів діагностики відводять холесцінтіграфіі.
Головне її достоїнство - можливість визначення кількісних і якісних характеристик желчеистечения.
Значення неінвазивних методів зводиться до уточнення діагнозу, а при невеликому за обсягом желчеістеченіе стає можливим зовнішнє дренування.
Інвазивні методи діагностики желчеистечения
РХПГ. Найбільш поширеним методом контрастування ВЖП визнана РХПГ. Дослідження дозволяє визначити місце і характер пошкодження ВЖП. При желчеістеченіе за допомогою РХПГ можна діагностувати неспроможність кукси протоки, крайове поранення магістральних проток, їх повне перетин. Метод може виявитися неінформативним при желчеістеченіе з додаткового печінкового протоку або ложа жовчного міхура. Так, при желчеістеченіе з протоки або крайовому пораненні ОПП з метою декомпресії виконують назобіліарное дренування жовчних шляхів.
ЧЧХГ. Для діагностики желчеистечения також застосовують ЧЧХГ.
Цей метод дозволяє виявити желчеістеченіе з додаткових проток, що впадають в жовчний міхур. Чрескожное чреспечёночное дренування жовчного дерева можна застосовувати для усунення жовчної гіпертензії як етап передопераційної підготовки при желчеістеченіе і стриктурах ВЖП.
Якщо виконання РХПГ і ЧЧХГ неможливо, для діагностики желчеистечения використовують релапароскопію. У ряді випадків остаточний діагноз і джерело желчеистечения можуть бути встановлені під час лапаротомії.
Лікування желчеистечения після ЛХЕ
Існують наступні способи лікування цього ускладнення:
Ендоскопічне трансдуоденальне назобіліарное дренування.
Транспечёночное дренування.
Лапаротомія.
Релапароскопія.
Вибір способу визначається місцем і темпом желчеистечения. Обсяг вилилась жовчі визначають на підставі неінвазивних методів дослідження або візуально, по дренажу. При відділенні жовчі по дренажу в кількості менше 100 мл і стабільному стані пацієнта можлива вичікувальна тактика. Джерелом такої желчепотері, як правило, служить ложе жовчного міхура (ходи Люшка). При відсутності жовчної гіпертензії наступає самолікування. При дебите жовчі більше 100 мл / сут показано проведення РХПГ. Основною причиною такого желчеистечения буває або неспроможність пузирногопротоки, або крайове поранення магістрального протоки.
Лікування починають з назобіліарного дренування жовчного дерева. Якщо при цьому жовчовиділення по дренажу припиняється, назобіліарное дренування виявляється остаточним лікувальним методом. Терміни назобіліарного дренування складають від 10 днів до 6 тижнів. Жовч з черевної порожнини евакуюють шляхом черезшкірної пункції під контролем УЗД або КТ. Перед витяганням дренажу виконують контрольну чреззондовую холангиографию.
Якщо РХПГ виконати не вдається, при желчеістеченіе 1-2-го ступеня виконують ЧЧХГ і зовнішнє дренування. Подальші дії аналогічні таким при ендоскопічному способі лікування.
Недоліки чрескожного чреспечёночного доступу:
Дренування жовчного дерева при нерозширена протоках утруднено.
Дренаж може служити вхідними воротами для інфекції.
Чреспечёночное дренування супроводжується великими втратами рідини і електролітів, що особливо значимо для літніх і ослаблених пацієнтів.
Катетер викликає дискомфорт у пацієнта.
Лапаротомія. При желчеістеченіе 3-го ступеня показана лапаротомія. Таку ж тактику застосовують при желчеістеченіе 2-го ступеня, коли немає умов для виконання РХПГ і ЧЧХГ. Операційна тактика залежить від характеру ускладнення.
При желчеістеченіе з ложа жовчного міхура під час лапаротомії точно визначити джерело желчепотері зазвичай не вдається. В цьому випадку виконують ІХГ і при відсутності перешкоди в термінальному відділі ОПП операцію закінчують ушиванням ложа і обов`язковим зовнішнім дренуванням жовчних шляхів. При виявленні жовчної гіпертензії тактика залежить від її природи.
При неспроможності кукси протоки її лигируют, подпечёночное простір дренують. При крайовому пораненні ОЖП або ОПП дефект вшивають на Т-образному дренажі по Керу. Терміни дренування прямо пропорційні розмірам дефекту і обернено пропорційні ширині ОЖП, тобто чим більше дефект і вже проток, тим довше повинен стояти дренаж. Можливо ушивання дефекту протоки наглухо, однак цей спосіб корекції застосовують тільки при свіжих (не більше доби) пошкодженнях і з використанням прецизійної техніки.
При повному перетині ОПП конкретні деталі операції визначає кількість «Віднесені» тканини протоки. Як операції вибору загальновизнана гепатікоеюностоміі по Ру. Анастомоз накладають на транспечёночном керованому дренажі. Терміни дренування залежать від діаметра протоки і складають від 6 до 12 міс.
В останнє десятиліття перевагу віддають анастомозам без використання каркасного дренажу. Гепатікоеюностоміі в цьому випадку здійснюють микрохирургически з обов`язковим прецизійним швом слизової.
При невеликому діастазі між проксимальної і дистальної частиною протоки в принципі можливо просте ушивання дефекту на дренажі. Однак порівняння віддалених результатів свідчить, що після ушивання на дренажі по типу кінець в кінець у 50% пацієнтів розвивається стриктура ОЖП. Після гепатікоеюностоміі по Ру це ускладнення спостерігають не більше ніж у 20% хворих.
Релапароскопія. Релапароскопію в лікуванні пошкоджень ВЖП слід застосовувати обмежено - до розвитку грубих запальних змін в області воріт печінки при желчеістеченіе 1-2-го ступеня. При цьому можна повторно кліпіровать куксу протоки, скоагульованого ходи Люшка на поверхні ложа жовчного міхура. Можливо лапароскопічне дренування ВЖП при їх крайовому пораненні. У будь-якому випадку по ходу операції слід виключити жёлчную гіпертензію органічної природи як першопричину желчеистечения.
з книги "ендоскопічна хірургія"І.В.Федоров
