Стриктури жовчних проток
Стриктура жовчних проток може утворитися внаслідок пошкодження їх або запального процесу.
Ізольовані травми жовчних проток бувають вкрай рідко. Пошкодження жовчних проток зустрічаються під час операції і частота їх коливається від 1,3 до 2%.
У літературі відомо, що операційні пошкодження проток бувають з наступних причин:
- Холедоха приймають за міхуровопротока, розсікають його внаслідок недостатньої ясності місця їх з`єднання.
- Пошкодження міхурово або печінкової артерії дає кровотеча, тому наосліп накладені затискачі і лігатури можуть призводити до повної або часткової облітерації протоки.
- недостатній досвід хірурга, незнання часто зустрічаються варіантів жовчних шляхів і кровоносних судин цій галузі.
- При запущених стадіях хвороби наявність рубців, спайок і інфільтративного процесу ускладнює техніку оперативного втручання внаслідок значних змін анатомічних співвідношень.
Випадкові ушкодження можливі ще й тому, що часто можуть мати місце різні аномалії жовчних шляхів, судинного апарата.
Анатомічні співвідношення області позапечінкових жовчних шляхів і різні варіанти розташування проток і судин детально розроблені Ріо-Бранко (Rio-Branco) і Ейзендратом (Eisendraht). Поранення жовчних проток в одних випадках залежать від різних варіантів розташування судин.
В інших випадках пошкодження позапечінкових проток залежать від різних варіантів розташування самих проток. Варіанти розташування проток ділять на три групи:
Відео: Стентірованіє жовчної протоки з приводу післяопераційного свища (торцева папиллотомия)
- Протоки міхура і печінковий з`єднуються під гострим кутом.
- Обидва протоки йдуть паралельно на значній відстані.
- Протоки міхура йде ззаду навколо печінкового та впадає в нього зліва.
Ейзендрат вважає, що перша група варіантів зустрічається в 75% випадків, друга - в 17%, а третя - в 8% випадків.
Пошкодження проток найчастіше виявляються зараз же під час операції. Але іноді, при наявності рубців, ці пошкодження виявляються після операції або зовсім не діагностуються і виявляються випадковою знахідкою на аутопсії.
Якщо під час операції виявляються поранення проток, то іноді спроба відновлення прохідності (зшивання відрізків) виявляється неефективною, тому що утворюються рубцеві стриктури.
Крім поранень проток, які згодом можуть стати причиною облітерації протоки, можуть бути й інші механізми утворення стриктур холедоха.
При прошивці голкою пузирногопротоки можливо загарбання загальної жовчної протоки, як і при захопленні затискачем пузирногопротоки або артерії і перев`язці останніх дуже близько до холедоху.
Відео: Віддалені результати хірургічного лікування доброякісних стриктур жовчних проток
Відомо, що при хронічних рецидивуючих холецистити можуть бути панкреатити, які при склерозуючою формі можуть служити причиною стриктури холедоха. У такій же мірі причиною рубцевих стриктур жовчних проток можуть бувають холангіти, камені, що викликали пролежні, абсцеси в області холедоха (при ускладнених холециститах) і жовчні свищі.
Лікування стриктур жовчних проток
Незалежно від механізму утворення стриктур жовчних проток відновлення їх прохідності оперативним шляхом пов`язано з надзвичайною складністю і не завжди приводить до бажаного результату. В значній мірі успіх залежить від термінів освіти і локалізації стриктури.
Найбільш правильною методикою відновлення прохідності при стриктуре жовчної протоки слід вважати висічення звуження і накладення циркулярного шва. Ця операція здійсненна при розташуванні звуження в супрадуоденальной частини протоки і при можливості хорошою мобілізації відрізків.
Відновлювальні операції при стриктурах жовчних проток можуть бути виконані у вигляді імплантації печінкового та загального жовчного проток в ДПК. Однак такий метод виконаємо, якщо можлива мобілізація протоки і є досить зміщується дванадцятипала кишка.
Відео: Popular Videos - Хірургічне лікування & Public speaking
Для заміщення дефектів або частини жовчної протоки запропонований ряд пластичних операцій: викроювання клаптя з серозно-м`язового шару пілоричного відділу шлунка викроювання клаптя з стінки ДПК. Ці операції виявилися ефективними в експерименті, але на практиці не мали успіху. Це пояснюється тим, що у хворих при наявності інфільтрації тканин і рубців такі пластичні операції були нездійсненні.
При звуженнях і великих руйнування може бути показана операція по типу Y-образного анастомозу Ру. Операція полягає в освіті Y-образної петлі з тонкої кишки, взятої на відстані 20-25 см від plica duodeno-jejunalis і з`єднанні відрізка кишки з куксою печінкового протоку. За допомогою швів зміцнюють кишку до тканини печінки біля воріт останньої.
При цій операції в куксу печінкового протоку вводиться гумова трубка, дистальний кінець якої через отвір в кишці виводиться в зовнішню рану. гумовий дренаж зберігається до 12-14-го дня, коли відбувається повне загоєння анастомозу, а потім віддаляється.
При повній облітерації холедоха, наявності великих рубців, що ускладнюють доступ до протоках, можливо накладення обхідних анастомозів. Г. Попов для такої мети використовував розширений жовчний посудину печінки, який через очеревину підшив до шкіри. У другому випадку він для забезпечення зв`язку між жовчними шляхами і травним трактом трикутну поверхню рани, утворену в лівій долі печінки, імплантував в шлунок. Ця операція - гастрохолангіостомія - закінчилася благополучно, проте вона має ряд недоліків: натяг і відтягування швів донизу, вплив їжі і шлункового соку на ранову печінкову поверхню. Тому автор рекомендує застосовувати операцію створення зв`язку між капілярної мережею переднього краю лівої частки печінки, ізольованою петлею тонкої кишки.
У літературі відомі експериментальні роботи по аутогомопластіке дефектів загальної жовчної протоки консервованими відрізками кровоносних судин, жовчної протоки.
Всі ці операції по заміщенню дефектів загальної жовчної протоки успішні лише в експерименті. Це можна пояснити тим, що у піддослідних тварин відсутні запальні явища і операції проводяться в здорових тканинах, коли є найбільш сприятливі умови для приживлення пластичного матеріалу.
Для відновлення прохідності холедоха операцією вибору є протезування протоки за допомогою погружного дренажу.
Вперше цей метод був запропонований Енкелем (Encel, 1905). Експериментально обгрунтував і довів його переваги перед іншими операціями Слеувен (Sleuven, 1909). Вільмса (Wilms) ввів цей метод в клінічну практику (1912).
Спосіб Вільмса - верхній кінець гумової трубки вводиться в центральний відрізок холедоха, а нижній проводиться в ДПК через фатер сосок. Цей спосіб в літературі відомий як спосіб Вільмса I- при незнаходження нижнього відрізка загальної жовчної протоки гумова трубка вшивається в стінку ДПК за типом Вітцель - Вільмса II.
Цей метод лікування стриктури жовчних проток в даний час користується великими перевагами і застосовується хірургами як зарубіжних країн, так і вітчизняними.
Деякі автори намагалися гумовий дренаж замінити трубочками з розсмоктується матеріал. Іноді ці операції мали успіх в експерименті, але на практиці не застосовувалися.
Стриктура жовчних проток є одним з важких ускладнень запущених стадій захворювання жовчних шляхів- складним залишається і оперативне лікування цього страждання. Тому профілактичним заходом для скорочення цих ускладнень є рання своєчасна операція з приводу холециститів.
