Ускладнення лапароскопічної хірургії жовчних шляхів

Відео: лапароскопічне видалення кісти холедоха з накладенням гепатікоеюноанастомоз

Як при абсолютно будь-який операції, при лапароскопічних операціях на жовчних шляхах можливі найрізноманітніші ускладнення.

Перфорація жовчного міхура при лапароскопічної хірургії жовчних шляхів

Найбільш частим ускладненням лапароскопічної хірургії жовчних шляхів під час лапароскопічної холецистектомії є перфорація жовчного міхура, яка відбувається в 25% випадків, і багатьма авторами в якості ускладнення навіть не розглядається. Але вона може викликати ряд наслідків - потрапляння в черевну порожнину інфікованого вмісту, розсіювання каменів по черевної порожнини. Відомо, що в такій ситуації 30-40% розсіяних конкрементів не вдається евакуювати.

Останнім часом з`явилося багато статей, присвячених долі залишених каменів. З`ясувалося, що це далеко не нешкідлива річ, досить часто вони є причиною ускладнень. Тому будь-яка перфорація жовчного міхура повинна бути по можливості закрита.

У ситуації, коли видаляється жовчний міхур без серйозних змін в його стінці, закриття міхура можливо різними способами. Найпростішим способом є накладення кліпси на місце перфорації. Для цього обидва краї перфорації захоплюють і піднімають затискачем, після чого під цим затиском накладають кліпсу.

З іншого боку, таке закриття не завжди буває ефективним, і витікання жовчі триває. В такому випадку перфорацію можна закрити ендоскопічної петлею. Петлю проводять в черевну порожнину, через неї проводять зажим, який потім захоплює обидва краї перфорації. Під затискачем петля затягується.

При неефективності цих способів на перфорацію можна накласти восьмиобразного шов.

Інша ситуація, як правило, буває при гострому холециститі. Досвід показує, що спроби кліппіровать, зашити отвір при гострому холециститі часто виявляються неефективними. Кліпси не утримуються, легко прорізаючи деструктивно змінену стінку жовчного міхура, що призводить до значного збільшення дефекта- накладення і зав`язування швів занадто багато роботи, а також не завжди ефективно-переставлення затиску з іншого місця часто позбавляє хірурга зручності роботи. У таких випадках можна використовувати два способи виходу з ситуації:

До отвору підвести відсмоктування і випливає рідкий вміст аспирировать. Після цього трубку відсмоктування провести в порожнину міхура для повної аспірації рідкого вмісту, і промивання фізіологічним сольовим розчином. При наявності великих каменів, що перевершують розмір перфорації, можна продовжити виділення міхура, без будь-яких додаткових дій. Якщо є велика кількість дрібних і середніх каменів, залишити дефект відкритим можна, оскільки буде відбуватися їх розсіювання по черевної порожнини.

Якщо перфораційні отвір невелика, то після максимальної аспірації випливає рідкого вмісту можна обтурировать отвір поролоновою пробкою, що вводиться за допомогою пристрою для простого і швидкого закриття перфораційного отвори. Застосування цієї методики можливо і в спрощеному варіанті, коли поролонова губка стискається за допомогою затиску, потім так само наполовину вводиться в перфораційні отвір, і потім відпускається, після чого відбувається її расправление і само- фіксація.

У тих випадках, коли розмір дефекту стінки міхура значний, і є запальна деструкція, то спроби обтурації пробкою і закриття швами приречені на невдачу. У таких ситуаціях потрібно ввести в черевну порожнину поліетиленовий пакет розмірами 5 х 10 см. Переважно використовувати разові вироби фірм «AutoSuture», «Ethicon». Пакет розгортають і підводять до дефекту, щільно утримуючи затискачем, тимчасово знятих з кишені Hartmann. Інструментом, введеним через субксіфоідапьную гільзу, видавлюють всі каменюки з міхура в мішок. Мішок закривають і тимчасово залишають у правому бічному каналі. Препаровка міхура триває.

Пошкодження позапечінкових жовчних шляхів при лапароскопічної хірургії

Пошкодження позапечінкових магістральних жовчних шляхів належать до найбільш важких ускладнень лапароскопічної хірургії жовчних шляхів.

Пошкодження жовчних проток відбувається в середньому в 0,6-0,8% всіх лапароскопічних холецистектомій, і частіше трапляється при гострому холециститі. Цікаво, що 70-80% таких ускладнень доводиться на частку хірургів, які мають досвід менше 10-15 операцій.

Найчастіше пошкоджується холедоха (88%), рідше правий печінковий протік (12%). Типовим механізмом пошкодження холедоха при лапароскопічної операції є наступний: при короткому протоки міхура тракция за кишеню Hartmann витягує загальний жовчний протік, він приймається за міхуровопротока і перетинається. Рідше відбувається латеральне пошкодження кліпсою або електроопік через агресивні спроб гемостазу в цій зоні «наосліп».

Невелике пошкодження у вигляді часткового кліппірованія холедоха може бути усунуто зняттям кліпси. Якщо відбулося повне або майже повне перетин холедоха, то принципово з цієї ситуації можна вийти двома шляхами: відновити безперервність холедоха шляхом накладення холедоха-холедохоанастомоза або накласти холедоха-еюноанастомоз. Відносно вибору між цими двома можливостями дуже цікава робота F.P. Scholet al, які простежили результати лікування 49 по пошкоджень жовчних проток в Нідерландах. Результати простежувалися протягом 14-570 днів. Троє хворих померли нерозпізнаними пошкодження. Більшість хірургів виконували анастомоз кінець-в-кінець у випадках незначних пошкоджень і біліодігестівногоанастомозу значних пошкоджень. У 12 (25%) розвинулася стриктура після 134 (13-270) діб після відновлення прохідності проток. Автори роблять висновок, що тип відновлення прохідності протоки не впливав на результати.

Однак тут ми хотіли підкреслити, що обидві ці можливості - для досвідчених хірургів, які володіють широким діапазоном реконструктивно-відновлювальних операцій на жовчних шляхах. Якщо хірург не має такого досвіду, йому слід виконати зовнішнє дренування пошкодженого холедоха, з подальшим виконанням вищевказаних операцій досвідченим хірургом.

Після детального аналізу подібних ушкоджень у світовій ендохірургіческой практиці були вироблені наступні рекомендації, дотримання яких знизило частоту цього небезпечного ускладнення з 3% до 0,3-1,0%:

1. Виробляти максимальну цефалліческую тракцию дна жовчного міхура.

2. Затиском, накладеним на кишеню Hartmann, слід здійснювати тракцию кишені, витягаючи його від печінки, а ні в якому разі не притискаючи.

3. Починати діссекцію потрібно високо у шийки міхура і продовжувати її поблизу стінки.

4. Дуже важливо ретельно виділити і ідентифікувати міхуровопротока, міхурово артерію, холедоха. Перетинати будь-яку анатомічну структуру можна тільки після її ідентифікації. Першою перетинають міхурово артерію. При цьому утворюється «вікно» між шийкою, протоки міхура, холедохом і печінкою. Тільки після цього міхуровопротока можна перетнути. Це правило є «золотим», його слід дотримуватися завжди.

5. При накладенні кліпс слід чітко бачити місце розташування їх кінців.

6. У складних випадках потрібно проводити інтраопераційну холангіографія.

Кровотечі при лапароскопічної хірургії жовчних шляхів

Диссекция тканин в трикутнику Calot у стінки жовчного міхура дозволила зменшити ймовірність розвитку неконтрольованого артеріального кровотечі, оскільки навіть при повному перетині міхурово артерії культя не йде в печінково-дванадцятипалу зв`язку, даючи можливість для клипирования або коагуляції. В даний час інтраопераційні кровотечі зустрічаються в 0,3-0,9% випадків. Якщо хірург проявить неуважність або квапливість, можливо пошкодження правої печінкової артерії при нетипової анатомічної ситуації.

При цьому накладення кліпси «наосліп» - небезпечний захід, так як кліпса може прорізатися або захоплювати сусідні структури, травмуючи їх. Більш раціонально м`яке здавлення даної зони атравматично затискачем або використання кишені Hartmann в якості тампону. У цей час відмивають оптику, операційне поле, змінюють інструмент. Можливо введення п`ятої гільзи для постійного відсмоктування. Після цього посудину захоплюють затискачем і коагулюють або прецизионно кліпіруют.

Іноді зустрічається таке ускладнення лапароскопічної холецистектомії, як пошкодження великих венозних судин в ложі міхура. Відомо, що в проекції ложа між 4 і 5 сегментами печінки розташований великий венозний посудину. У тому випадку, якщо він розташовується поверхнево, при відділенні міхура його можна пошкодити. Поранення вен в ложі жовчного міхура можуть бути не виявлені під час операції, так як при наявності пневмоперитонеума внутрішньочеревний тиск (12 мм рт. Ст.) Може значно перевищувати венозний, вена стискається і не кровоточить. клініка кровотечі може виникнути в ранньому післяопераційному періоді, відразу після ліквідації пневмоперитонеума. Контрольна лапароскопія після вилучення жовчного міхура обов`язкове. Кровотеча з вен печінки важко зупинити: клипирование ускладнюється неясною траєкторією судини в паренхімі печінки - кліпси прорізають печінку і кровотеча може навіть усіліться- коагуляція малоефективна, іноді вона може збільшити рану в печінці. У подібних випадках практично завжди ефективна техніка використання гемостатичну губки. Губку, щільно згорнуту, проводять через редуктор за допомогою затиску і, не розгортаючи, притискають до джерела кровотечі. Таке притиснення протягом 5 хв дозволяє зупинити практично будь-венозна кровотеча, з яким раніше хірург безуспішно боровся втричі довше за допомогою електрокоагуляції.

Пошкодження внутрішніх органів при лапароскопічної хірургії жовчних шляхів

Пошкодження печінки при лапароскопічної холецистектомії частіше носить характер надриву її капсули при поділі перівезікапьних зрощень, і при цьому легко зупиняється електрокоагуляцією.

Відео: Підпечінкової апендицит лапароскопічна операція

Пошкодження дванадцятипалої кишки - досить часте ускладнення, яке специфічно для лапароскопічної хірургії. Таке ушкодження відбувається при поділі масивних зрощень жовчного міхура з дванадцятипалої кишкою за допомогою електрокрючка. Як правило, ці пошкодження залишаються нерозпізнаними на операції - його виявляють через 1-3 доби, після розвитку перитонеальних явищ. Для поліпшення діагностики пошкоджень дванадцятипалої кишки в подібних випадках, коли доводиться розділяти грубі зрощення в цій зоні, ми пропонуємо рутинно використовувати наступний прийом: зона оперування заповнюється рідиною, і через зонд шлунок роздувається повітрям. При наявності перфорації на тлі рідини буде відзначатися надходження бульбашок газу з перфораційного отвори.

Описано такі специфічні ускладнення лапароскопічної холецистектомії, як відрив жовчного міхура, перфорація діафрагми.

При виконанні лапароскопічної холецістостоміі нерідко зустрічається таке ускладнення, як наскрізна перфорація протилежної стінки жовчного міхура при використанні троакар-катетера з дуже гострим кінцем. Не завжди вдається чітко контролювати момент проникнення катетера в міхур, він продовжує рух і гострим кінцем перфорує протилежну стінку. В такому випадку в області міхура з`являється невелика кількість жовчі, це дає підстави запідозрити таке ускладнення. При виникненні перфорації її можна вшити лапароскопічним швом, хоча деякі автори вважають, що колоті пошкодження будь-яких органів і судин ушивання не вимагають.

Одним з технічних ускладнень лапароскопічної холедохолітотоміі може бути наскрізний дефект стінки холедоха в місці накладення швів-держалок. Для закриття дефекту може знадобитися накладення додаткових швів тонким розсмоктується шовним матеріалом.

Раневая інфекція при лапароскопічної хірургії жовчних шляхів

Раневая інфекція - рідкісне ускладнення лапароскопічних операцій, майже вона завжди розвивається в області параумбілікальной проколу, який може інфікуватися при екстракції жовчного міхура. Для профілактики цього бажано перфоровані або запально-змінені органи видаляти в пластикових або латексних мішках.

Одним з післяопераційних ускладнень після операції на жовчних шляхах є розвиток подпеченочного абсцесу в області ложа міхура (0,24%). У тих випадках, коли це ускладнення розпізнається в перший тиждень після операції, можливе виконання лапароскопічної санації порожнини абсцесу: розділяється запальний інфільтрат, гній максимально аспирируется, порожнину гнійника і подпеченочное простір відмиваються 5-10 л рідини, і операція завершується встановленням дренажів в область стінок абсцесу.

Кровотеча з проколів черевної стінки при лапароскопічної хірургії жовчних шляхів

Кровотеча з проколів черевної стінки після вилучення троакаров - досить часте явище. Зупинка такого кровотечі важка, так як введення електрода по ходу раневого каналу складно. Раціональним прийомом перед витяганням троакаров є введення в черевну порожнину ложковідного електрода, по ньому, як по провіднику, троакар видаляють, і можливу кровотечу з черевної стінки можна зупинити коагулюючи тканини при поступовому вилученні електрода. При пошкодженні великої судини надійніше - прошити передню черевну стінку прямої голкою.

Післяопераційна грижа лапароскопічної хірургії жовчних шляхів

післяопераційна грижа після лапароскопічної холецистектомії зустрічається рідше, ніж при відкритій холецистектомії. Однією з причин розвитку післяопераційної грижі може бути неякісне ушивання дефекту апоневрозу у хворих надмірної ваги. Це трапляється через прагнення виконати мінімальний розріз шкіри з косметичних міркувань. Крім того, багато авторів пишуть, що дефект апоневроза при використанні троакара діаметром 10 мм і менше рутинно годі й ушивать. Ми вважаємо, що це не завжди так: з огляду на те, що в процесі маніпуляцій троакар робить бічні руху, діаметр пункционного каналу може істотно збільшуватися, і по можливості, дефект апоневроза слід закривати швами.

Відео 3 06 А Ю Розумовський Лапароскопические Операції при вадах розвитку Жовчовивідних Шляхів у Д

Таким чином, більшу частину ускладнень лапароскопічної хірургії жовчних шляхів можливо успішно коригувати лапароскопічним шляхом. Однак ніколи не слід забувати, що лапароскопічна хірургія - не самоціль, і при наявності серйозних труднощів в ендоскопічної корекції ускладнень доцільно переходити на відкритий доступ. Такий перехід анітрохи не повинен обмежувати самолюбство хірурга, так як він говорить не про недоліки його технічної майстерності, а швидше про переважання здорового глузду над професійним азартом.

з книги Ілюстроване керівництво по ендоскопічної хірургії. Ємельянов С. І.