Операційні доступи при операціях на підшлунковій залозі
Глибоке розташування підшлункової залози, труднощі її широкого оголення при виконанні реконструктивних операцій на органах гепатопанкреатодуоденальной зони визначає необхідність пошуку адекватного операційного доступу до цих органів, способу і виду розрізу.
З хірургічної точки зору, підшлункова залоза має несприятливий топографоанатомічному розташування, перебуваючи забрюшинно, позаду шлунка. По середній лінії між нею і хребтом проходить черевна частина аорти, від якої під верхнім краєм залози відходить черевний стовбур, а трохи нижче і позаду залози - верхня брижова артерія. По нижньому краю залози проходить нижня панкреатодуоденальная артерія, а часом під нею - середня ободова артерія, поранення якої тягне за собою некроз всієї поперечної ободової кишки. З-під шлункової залози в верхню брижових і воротную вени впадає велика кількість дрібних вен, розрив яких обумовлює досить сильна кровотеча, моментально позбавляє хірурга елементарної видимості на досить обмеженому операційному полі.
Часте поєднання патології підшлункової залози з патологією печінки і жовчних проток протягом багатьох років змушувало хірургів користуватися кутовими розрізами в області правого підребер`я.
Найбільше практичне значення отримали косою підреберний розріз Федорова, медіально-кутовий розріз Ріо-Бранко, латерально-кутовий розріз Мейо - Робсона, кутові розрізи Черні - Кохера і шпрингелем. Рідше застосовують дугоподібний розріз Рубена в області правого підребер`я, розріз Бівена (між мечовиднимвідростком і пупком), У-подібний комбінований розріз, підреберний розріз з резекцією і без резекції ребрових хрящів, багнетоподібний розріз Кера, розріз Ільїна для оголення печінки і шлунка, торакоабдоминальном доступ Юдіна, Петровського та ін.
Друга група хірургів, їх більшість, користується виключно верхнесредінной лапаротомією, небезпідставно вважаючи, що при хорошому знеболюванні і м`язової релаксації з цього розрізу можна виконати будь-яку операцію.
Третя група авторів вважає найбільш раціональним поперечний розріз живота, який, за логікою, дійсно повинен забезпечувати доступ до всієї підшлунковій залозі - від головки до хвоста. Ці хірурги, які провели на трупах спеціальні дослідження, показують, що поперечний розріз є найбільш щадним при виконанні операцій на підшлунковій залозі, зберігаючи судини, нерви і оптимальну функцію пересічених, а потім зшитих груп м`язів передньої стінки живота.
Поперечний розріз має довжину до 25 см, проводять його на середині відстані між мечовиднимвідростком і пупком, причому перетинають обидві прямі м`язи, а бічні м`язи відтягують гачками.
Віддалені результати операцій показали, що поперечний доступ не веде до утворення післяопераційних гриж і з нього зручніше проводити ревізію підшлункової залози.
Розвиток хірургії жовчних шляхів і підшлункової залози за останні роки призвело до обґрунтування нових розрізів і модифікації старих, запропонованих вітчизняними та зарубіжними авторами ще на зорі жовчної хірургії.
При холепанкреатіта Б.В. Петровський і Е.А. Почечуев (1969) обґрунтували комбінований доступ від точки жовчного міхура вліво і вниз до серединної лінії на 5 см нижче пупка. При цьому добре оголюються жовчний міхур, печінково-дванадцятипала зв`язка, а по розтині шлунково-ободової зв`язки - підшлункова залоза.
При цьому доступі не перетинаються м`язи і нерви передньої черевної стінки - зовнішня коса і поперечна. Довжина розрізу 15 - 23 см, кут оперативного дії 70 - 110 см, глибина рани при піднятому валику - 6 - 7 см, нахил осі оперативного дії - 60 - 90 °.
А.А. Шалімов використовує в роботі розріз у вигляді ключки - по середній лінії від мечоподібного відростка з поворотом вправо, не доходячи до пупка і далі косо вниз до його рівня. При цьому перетинається права пряма м`яз. Цей розріз А.А. Шалімов застосовує для підходу до голівки підшлункової залози. При необхідності підходу до тіла і хвоста її він використовує верхнесредінную лапаротомию, рідше застосовує лівий трансректальний розріз.
Для операції на тілі і хвості підшлункової залози і в області селезінки більшість авторів користуються верхнесредінним розрізом від мечоподібного відростка до пупка з обходом його зліва, середнім серединним розрізом з обходом пупка зліва, лівостороннім косим подреберную або дугоподібним розрізом. При локалізації гнійника в області підшлункової залози при гнійних, некротичних панкреатитах, при необхідності дренування заочеревинного простору в зоні ложі підшлункової залози розріз може бути проведений ззаду, паралельно лівому XII ребру справа (головка) або зліва (тіло, хвіст).
При операціях у дітей у всіх випадках виробляють верхнесредінную лапаротомию.
Відео: Рак печінки. Операція з видалення правої частини органу
Другим, не менш важливим, питанням після лапаро- томии є питання про доступ до підшлунковій залозі. Що лежить в заочеревинному просторі підшлункова залоза найкраще оголюється після розтину шлунково-ободової зв`язки і після перев`язки її судин по всій довжині від пілоричного відділу шлунка до воріт селезінки. Розріз проводять між шлунково-сальниковими артеріями і товстою кишкою, щоб не пошкодити кровопостачання шлунка. Після цього шлунок піднімають вгору, а поперечну ободову кишку зміщують донизу - при цьому широко відкривається підшлункова залоза.
Оголення підшлункової залози буде повнішим, якщо поперечну ободову кишку і брижі підтримувати догори, розділити поперек нижній листок, відшукати середню ободочную артерію і потім, виділити поперечнимрозрізом також верхню пластинку брижі від правого боку низхідній частині дванадцятипалої кишки до нижнього полюса селезінки.
Якщо обережно пальпувати брижі уздовж її кореня між двома пальцями руки, можна відчути пульсацію великої судини: це і є середня ободова артерія. Піднявши задній, паріетальний листок очеревини по правій стороні дванадцятипалої-худого вигину, можна відчути пульсацію верхньої брижової артерії (і таким чином розпізнати топографію цікавить нас середньої ободової артерії).
Оголювати підшлункову залозу іншим способом більш травматично і менш виправдано. Піднявши догори великий сальник і відокремивши його гострим шляхом від поперечної ободової кишки, можна також вийти на передню поверхню підшлункової залози, як і при розтині шлунково-ободової зв`язки.
Відео: НОВІТНІ МЕТОДИ ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ щитовидної залози
Слід завжди відкривати сальнікове сумку, в якій, покрита парієтальної очеревиною, розташовується підшлункова залоза. Ширина електронні сумки від воріт селезінки до сальникового отвору дорівнює 11 - 20 см, висота її - 8 -14 см. Порожнина сумки ділиться на два відділи - верхній і нижній, сполучені між собою.
При малих розмірах сумки зручніше проходити в неї ближче до лівого вигину ободової кишки.
Підшлункова залоза надзвичайно тонку соединительнотканную капсулу, на якій легко прорізуються шви. При звичайних умовах очеревина проходить тільки над підшлунковою залозою, тісно НЕ прилягаючи до неї. Разом з тим запальна інфільтрація може легко поширитися на задню парієтальних очеревину.
