Доступи до селезінці
Розташування селезінки і можливості її оголення для оперативного втручання широко варіюють в нормальних, а тим більше патологічних, умовах.
Це залежить від анатомічних варіантів, пов`язаних з статурою хворого, рухливістю органу, що змінює своє положення під впливом зрощень або тиску ззовні, локалізації і характеру спайок, звичайних при багатьох патологічних процесах в селезінці, дуже широких коливань величини селезінки при її захворюваннях. З цим треба рахуватися при виборі доступу, так як багато типових доступи, розроблені на трупах в оперативній хірургії, придатні тільки для операцій при травматичних ушкодженнях незміненій селезінки.
Всього описано понад 40 способів хірургічного доступу до селезінці. Їх можна розділити на дві великі групи: абдомінальні і трансторакальні.
практично кожен хірург вибирає для себе значно менше число улюблених способів, іноді один-єдиний. Наприклад, С. І. Спасокукоцький оперував тільки дугоподібним розрізом в лівому підребер`ї, що починається по середній лінії і косо перетинають прямий м`яз живота-при величезних селезінці, міцно зрощених своїм верхнім полюсом з діафрагмою, випробовувалися іноді неймовірні труднощі, як, втім, і при багатьох інших абдомінальних способах. Багато способи абсолютно не прижились через обмеженість вони надають доступу (наприклад, розріз зі змінним напрямком по ходу м`язових волокон, по шпренгелів) і не заслуговують опису.
Необхідною вимогою є забезпечення зручного підходу до воріт селезінки і достатня експозиція її верхнього полюса і задненаружной поверхні, спайки яких з діафрагмою особливо лімітують операційні можливості. Остання обставина привертає увагу до Трансторакальна доступам, які знаходять все більше число прихильників у зв`язку з розвитком грудної хірургії. Однак розташування органу в черевній порожнині зберігає типове значення історично сформованих абдомінальних доступів. Вибір повинен бути індивідуалізована і ретельно продуманий в залежності від розмірів селезінки, очікуваних особливостей топографічного розташування і характеру патологічного процесу.
абдомінальні доступи
Найбільш простий розріз, достатній для початкової орієнтування і надійний за умовами загоєння, - серединний, від мечоподібного відростка до пупка або дещо коротший. При травматичних ушкодженнях селезінки - підшкірних розривах або пораненнях - таким розрізом можна задовольнитися, тим більше що він дає можливість досить широкої ревізії всього верхнього поверху живота, а при пораненнях, тупий травмі це необхідно, оскільки ніколи немає впевненості, що пошкоджена саме селезінка і тільки вона. При необхідності серединний розріз може бути розширений донизу з обходом пупка зліва, що полегшує можливість більш широкої ревізії, а при величезних, що спускаються до тазової області селезінці дозволяє на око виділити нижній полюс і звільнити його від зрощень з кишками і сальником. Правда, ці зрощення рідко викликають у хірурга труднощі - найбільші труднощі створюються спайками верхнього полюса з діафрагмою і зрощення в воротах селезінки, для доступу до яких продовження серединного розрізу навіть до лобка не дає достатнього простору. Крім того, продовження розрізу нижче рівня поперечно-ободової кишки веде до випинання тонких кишок в операційну рану, що ускладнює операцію замість її полегшення. Доцільніше розширення серединного розрізу в сторону, т. Е. Освіту клаптикового - кутового або крючковидного - розрізу.
Поздовжні доступи до селезінці зліва від середньої лінії - трансректальне, параректальні або по среднеключичной лінії - при уявній наближенні їх до проекції селезінки ніякими перевагами перед серединним не володіють, а фізіологічно менш вигідні, так як при них пошкоджується більше число нервів і надалі розвиваються порушення функції черевного преса, післяопераційні грижі і розлади чутливості.
Найбільш улюбленими є косі доступи у селезінці - дугоподібні і кутові - розрізи в лівому підребер`ї, які зазвичай застосовуються там, де немає сумнівів щодо захворювання селезінки і не зустрічається необхідності в широкій ревізії. Заслуговують на увагу два види таких розрізів, які можуть вважатися типовими: строго косою і дугоподібний.
Відео: Лапароскопічний доступ
Косий розріз ведуть паралельно лівій реберної дузі, на 2-4 см нижче неї, між серединної і передній пахвовій лініями. Для більш широкого доступу цей розріз краще продовжити вправо до краю правої реберної дуги, а при необхідності він може бути продовжений і вліво, до середньої і навіть задній пахвовій лінії. Послідовно розсікають шкіру з підшкірними шарами, фасцію, передню стінку піхви прямого м`яза, саму пряму м`яз, задню стінку її піхви, поперечну фасцію, очеревину. У лівого (латерального) кінця розрізу обов`язково слід розсікти апоневротического злиття передній і задньої стінки піхви прямих м`язів, інакше доступ буде обмежений і не будуть використані його переваги. Можна продовжити розріз і ще далі вліво через широкі м`язи живота, але не слід занадто захоплюватися розширенням доступу в цю сторону, щоб випинання кишок в операційну рану не завадило операції. Навпаки, велика зручність створює розширення розрізу вправо в такому випадку його починають від правого реберного краю і ведуть косо через подложечную область, переходячи далі в ліве підребер`я. При цьому слід перетнути білу лінію, розсікти в напрямку розрізу передню і задню стінки не тільки лівої, але почасти й правого прямого м`яза, а можна надсечь і саму цю м`яз в межах розрізу. Таке розширення розрізу покращує доступ до поддиафрагмального простору. М`язи краще розсікати ножицями, це зменшує кровотечу з них, але деякі великі судини, в їх числі нижні надчеревній артерії, все ж вимагають перев`язки, яку в товщі м`язів краще здійснити обколюванні щоб уникнути зісковзування лігатури при скороченні м`язів.
Поперечний або косе розсічення прямого м`яза не спричиняє порушення її функції, якщо після закінчення операції її кінці будуть надійно зближені.
Дугоподібний і кутовий розрізи представляють поєднання серединного з косим. Їх ведуть спочатку по середній лінії від мечоподібного відростка вниз на кілька сантиметрів, потім продовжують вліво під кутом або з плавним закругленням і закінчують у передній або середній пахвовій лінії. Якщо серединна частина розрізу коротка і плавно переходить в косу, виходить дугоподібний розріз, якщо ж серединна частина поширюється майже до пупка і круто повертивает вліво, виходить кутовий або гачкоподібний розріз, ліва частина якого може бути строго поперечної або косою, спрямованої кілька донизу (паралельно реберної дузі) або догори, приблизно до кінця X-XI ребра (це більше наближається до проекції селезінки).
Кутовий розріз був запропонований Кохером в 1888 р, а в його остаточній модифікації описаний ним же в 1911 р Ця модифікація (за якою і збереглася назва кохеровского розрізу) полягає в довгому, майже до пупка, серединному розрізі і направленому догори - від нижнього кінця серединного розрізу до кінця X ребра - косом- таким чином створюється прямокутний або навіть язикообразний клапоть з основою на реберної дузі, широко відкриває при відкиданні його догори весь лівий верхній квадрант живота.
У разі діагностичної помилки, коли збільшені ліва нирка, наднирник або підшлункова залоза (наприклад, при пухлинах, кістах або ехінокока) були прийняті за збільшену селезінку, через косий розріз, продовжений вліво, може бути відкритий достатній доступ і в заочеревинного простору. І навпаки, косою поперековий розріз, спрямований на нирку, може бути продовжений до переду і вправо і забезпечує доступ до селезінці.
трансторакальні доступи
Трансторакальні (трансдіафрагмальное) доступи, спочатку застосовувалися лише по вузьких показаннями при комбінованих торакоабдомінальної пораненнях (тораколапаротомія Г. Ф. Цейдлера, 1898), в сучасній їх розробці забезпечують можливість втручань дуже широкого діапазону, включаючи такі, здавалося б, суто брюшнополостной операції, як накладення анастомозу між селезінкової і ниркової веною при портальній гіпертензії. При великих розмірів селезінки видалення селезінки через торакальний підхід сильно полегшується завдяки широкому доступу до діафрагмовим зрощення верхнього полюса селезінки.
Відео: трігемінальную невралгія зліва
Дуже широкий доступ дає розріз типу застосовуваного Крафорда - по VIII або IX ребру від лопатки лінії з переходом через реберної дугу на живіт до середньої лінії. Резецируют ребро на всьому протязі розрізу, при необхідності розширюючи резекцію вкінці до шийки ребра. Разом з реберним хрящем розсікають косо, майже поперек, ліву пряму м`яз і діафрагму по лівому її куполу, в результаті чого широко відкривається грудна і черевна порожнина одночасно. Кровоточать судини діафрагми ретельно перев`язують. Крім широкого доступу, такий розріз зручний при зашивання, так як при резектованого ребрі легко стягується межреберье і герметично закривається рана грудної стінки. Далеко не завжди зустрічається необхідність в такому широкому доступі, і багато хірургів вважають за краще обходитися без резекції ребра, користуючись тим же боковим розрізом, але проведеним через сьомий чи восьмий міжреберних проміжок з таким же перетином хрящової частини реберної дуги і переходом з грудної стінки на черевну.
Передні торакальні доступи, що застосовуються в хірургії серця і легенів, мало придатні для операцій на селезінці, тому що полегшують підхід тільки до її воріт, але не до верхнього полюса і бічній поверхні.
Відео: Навіщо потрібен бізнес блог
М. А. топчібаші щоб уникнути пневмотораксу запропонував при тораколапаротоміі поступове розсічення діафрагми з негайним підшиванням країв її розрізу до м`яких тканин міжребер`я. Він веде розріз в напрямку восьмого міжребер`я між зовнішнім краєм лівого прямого м`яза, середній пахвовій лінією. Спочатку розкриває черевну порожнину і долонею щільно притискає діафрагму до грудної клітки. Лише після цього розсікають реберної дугу і, продовжуючи притискати діафрагму, поступово, сантиметр за сантиметром, розсікає з одного боку діафрагму, а з іншого - м`які тканини міжребер`я разом з парієтальної плеврою. Слідом за кожним етапом розрізу так само послідовно йде підшивання Кетгутовимі швами країв діафрагми до країв міжреберних розрізу відповідної сторони. За даними А. Ю. Созон-Ярошевича, діафрагмотомія за способом М. А. Топчібашева відкриває задовільний доступ до селезінці, але підшити діафрагму до м`яких тканин восьмого міжребер`я можна лише до задньої пахвовій лінії, а розсікти її без пневмотораксу можна тільки до купола.
При сучасних можливостях интубационного наркозу і грудної хірургії пневмоторакс не представляє собою такої загрози, яка виправдовувала б ускладнення оперативної техніки з метою його попередження.
торакоабдомінальної доступи
Проміжне місце між абдомінальними і торакальними доступами до селезінці займають ті з абдомінальних способів, при яких збільшення простору досягається мобілізацією лівійреберної дуги або розріз проводиться через нижні відділи грудної стінки, але без розтину плевральної порожнини, т. Е. Поддиафрагмального або з частковим внеплевральном розтином діафрагми . Так само як спосіб Марведеля (Marwedel), при якому косою розріз ведуть безпосередньо під нижнім краєм реберної дуги, після чого її мобілізують, розсікаючи реберні хрящі- для цієї мети оголюють передню поверхню реберної дуги шляхом відшарування з боку розрізу покривають її м`яких тканин і перетинають поперек хрящі VIII-X ребер, а також місце їх злиття, після чого Реброва дуга стає рухомий і може бути відтягнута черевним дзеркалом догори і вліво, відкриваючи доступ в ліве поддіафрагмальное простір. А. Ю. Созон-Ярошевич запропонував для тієї ж мети додавати до кутового розрізу резекцію IX ребра і надріз внеплевральном частини діафрагми.
Є дуже важливий, і не тільки для хірургії селезінки, принцип прогресивного розширення операційного доступу. Операція може бути розпочато розрізом мінімальної довжини і найменш травматичним по анатомічним співвідношенням. Подальша ревізія визначає його достатність або необхідність розширення і найбільш доцільне направлення додаткового розрізу. За цим принципом кутовий розріз повинен бути початий з серединного і тільки після орієнтування і в разі необхідності розширено вліво в косому або поперечному напрямку. Тим же принципом задовольняє розріз з мобілізацією реберної дуги по А. Ю. Созон-Ярошевич і торакоабдоминальном доступ М. А. Топчібашева.
