Некротичний фасциит

Некротичний фасциит це інфекція підшкірної клітковини, що поширюється вглиб на поверхневу фасцію, але без суттєвого залучення епідермісу, глибоких фасцій і м`язів.

Відео: некротичні фасції. Історія Еймі Коупленд. [Шокуюча реальність № 5]

Етіологія

Деякі види бактерій володіють достатньою вірулентністю, щоб в якості єдиного збудника викликати некротичний фасциит. S. Pyogenes викликає некротичний фасциит з катастрофічним плином, токсичним шоком і високою летальністю. Стрептококовий фасціїт без токсичного шоку до летального результату призводить рідко, але залишає незворотні наслідки. Найбільш поширені збудники некротичного фасциита - S. aureus, Clostridium perfringens, Clostridium septicum, P. aeruginosa, Vibrio spp., Зокрема V. vulnificus, гриби сімейства мукорових, зокрема Rhizopusspp., Mucorspp. і Absidiaspp. Описано і випадки некротичного фасциита, викликані стрептококом груп В, С, F і G, S. Pneumoniae і Н. influenzae типу Ь. Нерідко при цьому має місце змішана інфекція анаеробами і аеробами або поєднанням факультативних анаеробів, спільно викликають некроз тканин. Найбільш часто її збудниками бувають деякі види гемолітична та негемолітична стрептокока, які не належать до групи А, S. aureus, E. coli, Enterobacter spp., Різні види сімейства Enterobacteriaceae і Pseudomonas spp. Анаеробні види представлені тими ж, що виявляються при підшкірному абсцессе: Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp., Peptococcus spp., Prevotella spp., Porphyromonas spp., Clostridium spp. і Fusobacterium spp. Клінічна картина не залежить від виду збудника (або поєднання видів), проте крепітація свідчить про етіологічну роль Clostridiumspp. або таких грамнегативнихбактерій, як E. coli, Klebsiella spp., Proteus spp. і Aeromonas spp.

Епідеміологія

Некротичний фасциит вражає будь-які ділянки тіла, але найбільш часто кінцівки, черевну стінку і промежину. У новонароджених найбільш часто причиною поширення інфекції на фасцію буває омфаліт та баланит після обрізання. До некротичного фасцііта привертає місцеве або загальне ослаблення імунітету (діабет, злоякісні новоутворення, захворювання периферичних судин, нещодавно перенесені хірургічні операції, ін`єкційна наркоманія, імуносупресивної терапії, зокрема попередження насильства). У здорових до того осіб він виникає як ускладнення колотих і рваних ран, саден, тупої травми, хірургічних операцій, особливо в черевній порожнині, на шлунково-кишкового тракту і сечових шляхах, промежини, підшкірних ін`єкцій. З середини 1980-х років знову почастішали випадки блискавичних некротичних інфекцій м`яких тканин, викликаних S. Pyogenes у здорових до того людей за відсутності суттєвого зниження імунітету або порушення цілості шкіри. Некротичний фасциит, викликаний S. pyogenes, іноді ускладнює поверхневу бактеріальну суперінфекції при вітряної віспи. Він супроводжується появою або відновленням лихоманки після 3-4-го дня висипань вітряної віспи, стійкою гіпертермією і інфекційним токсикозом.

симптоми

Некротичний фасциит починається місцевим набряком, підвищенням температури шкіри, еритемою і болем. Зазвичай спостерігається лихоманка. Хворобливість при пальпації, біль і симптоми інфекційного токсикозу, як правило, виражені значно сильніше, ніж місцеві зміни шкіри, особливо при поширенні інфекції вглиб на фасції і м`язи. Лимфангит і лімфаденіт зазвичай відсутні. Оскільки інфекція поширюється по поверхневої фасції, тяжкість змін шкіри спочатку не відповідає тяжкості і поширеності некрозу підшкірної клітковини. Поразка шкіри стає явним лише через 24-48 год, коли настає її ішемія через тромбозу живлять судин. Ранні симптоми включають нечітко отграниченную місцеву еритему і набряк, що перевищує її по площі. Пізніше утворюються бульбашки, вміст яких спочатку солом`яно-жовте, потім геморрагическое. Колір шкіри з червоного перетворюється в пурпурно-ціанотичний. Шкіра втрачає чутливість. Зрештою наступають явна гангрена і відторгнення тканин внаслідок ішемії і некрозу. Освіта везикул і бульбашок, екхімози, крепітація, втрата чутливості шкіри і некроз - зловісні симптоми, які свідчать про далеко зайшов процесі. При ускладненні некротическим фасціітом вітряної віспи еритема і набряк - ранні симптоми суперинфекции патогенним штамом S. Pyogenes можуть бути відсутніми. Захворювання відразу проявляється важким інфекційним токсикозом, шоком, поліорганної недостатністю, швидко прогресує і призводить до летального результату за лічені години. Як правило, інфекція з залученням поверхневої або глибокої фасції і м`язів протікає з набагато більш вираженим інфекційним токсикозом і прогресує швидше, ніж ізольована флегмона підшкірної клітковини над фасцією. Некротичний фасциит кінцівки супроводжується синдромом здавлення з щільним набряком, болем при рухах, втратою чутливості і пульсації артерій в дистальних відділах, який вимагає негайного хірургічного втручання.

діагностика

Відео: бактерії пожирали ПЛОТЬ

Діагноз підтверджується під час хірургічного втручання, яке при підозрі на фасціїт має робитися негайно. Некротизовані фасція і підшкірна клітковина мають сірий колір і рвуться при легкому натисканні. Хоча МРТ допомагає визначити рівень і поширеність ураження, але зволікання з операцією заради неї неприпустимо. Інцизійна біопсія на початку захворювання з дослідженням зрізів, зроблених на заморожувати мікротому, прискорює постановку діагнозу і полегшує визначення меж ураження. Мікроскопія зрізу, пофарбованого по Граму, може виявити ланцюжки коків, що підтверджують інфекцію, викликану S. pyogenes.

лікування

Відео: Лікування гнійно-некротичного артриту у нетеля.18 + Treatment pyonecrotic arthritis in heifers

Лікування некротичного фасциита полягає в підтримці життєво важливих функцій, висічення омертвілих тканин і парентеральномувведенні антибактеріальних препаратів. Все нежиттєздатні тканини повинні бути посічені до нормально кровоточить краю. Зазвичай через 24-36 год вогнище оголюють повторно, щоб переконатися в нерозповсюдження некрозу. Іноді хірургічне втручання доводиться повторювати неодноразово, поки не припиниться поширення некрозу. Першорядне значення має ретельний щоденний догляд за раною.

Негайно починають введення антибактеріальних препаратів широкого спектра, активних по відношенню до всіх можливих збудників. Більшість експертів рекомендують для емпіричної терапії поєднання бензилпеніциліну, ампіциліну або нафциллин, з кліндаміцином і будь-яким аміноглікозидом, щоб охопити весь спектр збудників (S. pyogenes, анаероби, грамнегативні збудники). Кліндаміцин додають з метою придушити синтез бактеріями білків, зокрема некротизуючих токсинів.

Відео: 5 найжахливіших ХВОРОБ У СВІТІ

прогноз

Загальна летальність при некротичному фасції і токсичному шоці стрептококової (S. pyogenes) етіології становить приблизно 60%. У дітей і у випадках, не ускладнених токсичним шоком, летальність нижче.