Анаеробна інфекція - протоколи діагностики та лікування сепсису і анаеробної інфекції

Протоколи діагностики та лікування сепсису і анаеробної інфекції розроблені членами секції хірургічної інфекції «Асоціації хірургів Санкт-Петербурга». В ході розробки протоколи були обговорені на загальних засіданнях секції і прийняті на III Щорічній (2000) Конференції Асоціації хірургів Санкт-Петербурга в «Сестрорецком курорті». Після року практичної апробації доповнення та зміни внесені на IV Щорічної (2001) Конференції Асоціації хірургів Санкт-Петербурга. Протоколи призначені для використання в практичній діяльності фахівцями з хірургічної інфекції, загальними хірургами, лікарями інших спеціальностей. Вважаємо, що їх використання буде сприяти подальшому поліпшенню діагностики і лікування цих надзвичайно небезпечних форм хірургічної
інфекції.

Анаеробна ранова інфекція

Анаеробна інфекція - захворювання (ускладнення), яке викликається анаеробними збудниками серед яких виділяються - спороутворюючі мікроорганізми: Cl. perfringens, Cl. oedematiens, Cl. hystolyticum, Cl. septicum і ін. і неспорообразующие, серед яких найбільш часто зустрічаються такі анаеробні мікроби: грамнегативні палички роду Bacteroides і Fusobacterium, коки роду Peptococcus і Peptostreptococcus, грампозитивні неспорообразующие палички. Традиційно анаеробну інфекцію асоціюють з клострідіальном (спороутворюючими) мікроорганізмами. Однак питома вага цих мікроорганізмів в загальному спектрі збудників анаеробної інфекції невеликий і становить близько 5% серед патогенних анаеробів.

Ризик анаеробної інфекції визначається:
1. близькістю рани до місць природного проживання анаеробів - порожнину рота, дистальнівідділи травного каналу, верхні дихальні шляхи, промежину, нижні конечності-
2. порушеннями магістрального кровообігу - рана в проекції судин, ознаки некомпенсованою ішемії конечностей-
3. характером рани - великий, пошкодження кісток, забруднення землею, наявність сторонніх тіл і гематом.
Найбільш характерні ознаки (симптоми) анаеробної природи ранової інфекції діляться на місцеві і загальні.

місцеві:
• відсутність класичних ознак воспаленія-
• процес не має явних кордонів поширення
• смердючий, гнильний запах екссудата-
• гнильний характер некрозу - неструктурний детрит сірого, сіро-зеленого або коричневого кольору-
• виділення рани у вигляді рідкого ексудату сіро-зеленого або коричневого кольору з крапельками жиру-при мікроскопії мазків ранового, забарвлених по Граму, виявляється велика кількість мікроорганізмів і відсутність лейкоцітов-
• газоутворення, що виявляється при пальпації, аускультації (крепітація) і рентгенографії (пористий малюнок при целюліті, перистий - при міозиті).

загальні
• ознаки токсикозу: блідість шкірних покривів, иктеричность, виражена тахікардія (120 ударів на хвилину і більше) завжди "обганяє" температуру, ейфорія змінюється загальмованістю, швидко наростає анемія і гіпотензія-
• динаміка ознак: з`явившись, симптоми наростають протягом одного дня або ночі (анемія, симптом "лігатури", Тахікардія, наростання білірубіну, особливо за рахунок прямого і т.д.).
• відсутність, особливо в початковому періоді захворювання, виражених зовнішніх ознак запалення на тлі важкого токсикозу: помірна гіперемія шкіри, пастозність, відсутність гноеобразованія, серозний характер запалення тканин, що оточують зони некрозу, тканини мають тьмяний, блідий вигляд-
• характер болю: може носити розпираючий характер, відрізняється від болю, викликаної травмою, виникає іноді після безболевого періоду, швидко наростає, перестає знижуватися анальгетиками;

При всіх формах (целюліт, целлюлофасцііт, фасциит, міозит і т.д.) анаеробної як клостридиальной так і неклостридиальной інфекції тяжкість розладів має пряму залежність від фактора часу, що визначає невідкладний характер лікувально-діагностичних заходів.

/. ДІАГНОСТИЧНІ ЗАХОДИ В ПРИЙМАЛЬНОМУ ВІДДІЛЕННІ СТАЦІОНАРУ

1. Головним завданням диференціальної діагностики при наявності ознак ранової інфекції виділення хворих з підозрою на клострідіальном ураження м`яких тканин, тому що визначення мікроорганізмів сімейства Clostridiaceae в рані вимагає певних санітарно-епідеміологічні заходів відповідно до Наказу МОЗ № 720 від 31 липня 1978 р (Про поліпшення медичної допомоги хворим з гнійними хірургічними захворюваннями та посилення заходів по боротьбі з внутрішньолікарняної інфекцією).

2. Цілеспрямовано оглядаються рани з метою визначення ризику анаеробної інфекції, оцінюється характер виділень, вид тканин, здійснюється забір матеріалу для бактеріоскопії.

3. Проводиться термометрія, виконується комплекс лабораторних та апаратних досліджень.

4. Лабораторні дослідження
-Бактериоскопия ранового
-Забір проб на мікробіологічні дослідження (посів на флору і чутливість до антибіотиків)
-Загальний аналіз крові, аналіз сечі, цукор крові, група крові, резус-фактор, RW за показаннями: коагулограма, креатинін, сечовина, білірубін.

5. Апаратні дослідження
Рентгенографія при газообразующей формі ранової інфекції або при наявності переломів кісток. ЕКГ.

6. Огляд реаніматологом з метою визначення тяжкості стану і необхідності передопераційної підготовки.

//. ЛІКУВАЛЬНО - ДІАГНОСТИЧНА ТАКТИКА В ХІРУРГІЧНОМУ ВІДДІЛЕННІ

1. Встановлений діагноз анаеробної інфекції служить показанням до невідкладної операції.
-При стабільному артеріальному тиску (100-120 / 70-80 мм. Рт. Ст.) Оперативне втручання виконується відразу після установки діагнозу, на тлі проведення інфузійної терапії.
-При нестабільності АТ виконується попередня інфузійна підготовка 1-2 годину (до стабілізації артеріального тиску), після чого здійснюється операція, на тлі триваючої інфузійно-трансфузійної терапії.
- Починається антибактеріальна терапія:

Якщо при бактеріоскопії визначаються грампозитивні палички (семействоClostridiaceae) то призначається внутрішньовенно пеніцилін в дозі 20-30 млн Од / добу в поєднанні з метронідазолом 1.5-2 г / сут) - при виявленні грампозитивнихкоків (Peptococcus, Peptostreptococcusanaerobius) і грамнегативних паличок (сімейство Bacteroides) антибіотиками широкого спектра дії (цефалоспорини III-IV покоління - цефоперазон, цефепім, аміноглікозиди - III покоління - амікацин, нетроміцін) в поєднанні з метронідазолом, а також доцільно у вигляді емпіричної монотерапії - амоксаціллін / клавуланова кислота по 1,2 гр х 3 рази.

///. ХІРУРГІЧНА ТАКТИКА

1. Операція з приводу анаеробної ранової інфекції виконується під наркозом двох або трехврачебной бригадою.

Диференційований підхід до обсягу оперативного втручання:
-При ізольованому ураженні шарів (шкіра, підшкірна клітковина, фасція, м`язи) без загрожує життю стану - некректомія.
-При тотальному ураженні тканин з загрозливим життя станом - ампутація кінцівки.
-При наявності переломів кісток - після виконання некректомії доцільна позавогнищевий фіксація переломів.

обов`язковий обсяг оперативного втручання включає:
-Розсічення м`яких тканин до верифікації меж здорових тканин
-видалення нежиттєздатних тканин - підшкірної клітковини, фасцій, м`язів, вільно лежать кісткових уламків.
-відкрита і підшкірна фасціотомія
-пухка тампонада рани серветками з 3% розчином Н₂Про₂

доцільним представляється завершувати оперативне втручання паравульнарной інфільтрацією м`яких тканин по типу «короткого блоку» розчином, до складу якого входять: аміноглікозиди (III - амікацин, нетроміцін), метрогил 100 мг, контрикал 10 тис. Од, гідрокортизон 125 мг на основі 0.25% новокаїну в обсязі 100-500.0 мл, з пухкої тампонадою рани углеволокністого сорбентами (АУТ-М), а так само иммобилизацией кінцівки в варіанті лікувальної або лікувально-транспортної іммобілізації.

Як правило, перші 3-5 діб вимагають щоденної перев`язки під наркозом, з метою визначення відсутності поширення інфекційного процесу і додаткової некректомії. За ліквідації анаеробного характеру ураження м`яких тканин доцільний перехід на використання водорозчинних мазей.
Лабораторні дослідження виконуються за показаннями і перед випискою.