Нозокоміальна пневмонія: проблеми діагностики і антибактеріальної терапії

Яковлєв С.В., д.м.н., професор Кафедри внутрішніх хвороб Московської медичної академії ім. І.М. Сеченова

визначення

Нозокоміальна (госпітальна, внутрілікарняна) пневмонія визначається як пневмонія, що розвинулася через 48 годин і більше після госпіталізації за умови відсутності будь-якої інфекції на момент надходження хворого в стаціонар. Нозокоміальна пневмонія характеризується появою нового легеневого інфільтрату на рентгенограмі в поєднанні з клінічними даними, що підтверджують наявність легеневої інфекції (нова хвиля лихоманки, озноб, появу або посилення кашлю, гнійна мокрота і ін.).

Епідеміологія

Нозокоміальна пневмонія є третьою за частотою нозокомиальной інфекцією (після сечових і ранових інфекцій), однак вважається найбільш важкою: в структурі летальності від інфекції в стаціонарі вона займає перше місце. Летальність при нозокоміальноїпневмонії становить від 8 до 20%, у відділеннях інтенсивної терапії - понад 20%. Нозокоміальна пневмонія - найбільш часте інфекційне ускладнення в ВРІТ.

Етіологія нозокоміальноїпневмонії

Етіологія нозокоміальноїпневмонії характеризується значною різноманітністю, що ускладнює планування емпіричної терапії. Нозокоміальну пневмонію можуть викликати практично всі умовно-патогенні мікроорганізми. При цьому пневмонії у хворих, які не отримували антибіотики, швидше за все будуть обумовлені нормальною мікрофлорою верхніх дихальних шляхів з природним рівнем антібіотікочувствітельності - Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, деякі ентеробактерії.
При нозокоміальноїпневмонії або пневмоніях, розвинулися на тлі або після лікування (профілактики) антибіотиками, провідну роль відіграють госпітальні штами мікроорганізмів:
• представники сімейства Enterobacteriaceae, перш за все Klebsiella pneu-moniae, E.coli і Enterobacter spp.-
• S. aureus-
• Acinetobacter spp.-
• Pseudomonas aeruginosa.
Останній мікроорганізм більш характерний для Нпівл, однак може бути причиною нозокоміальноїпневмонії в відділеннях загального профілю при наявності певних чинників (тривала попередня терапія антибіотиками широкого спектра, прийом глюкокортикоїдів, деякі бронхолегеневі захворювання - бронхоектази, муковісцидоз).
Викладені закономірності етіології пневмоній у відділеннях інтенсивної терапії носять досить загальний характер. Для встановлення ймовірних збудників вирішальне значення мають дані мікробіологічного моніторингу (знання переважаючою мікрофлори і її чутливості) в кожному відділенні інтенсивної терапії.

Діагностика нозокоміальноїпневмонії

Лихоманка є найбільш раннім клінічною ознакою нозокоміальноїпневмонії, проте існує багато інших, неінфекційних причин госпітальної лихоманки. У той же час слід пам`ятати, що у хворих похилого віку, ослаблених пацієнтів, хворих із захворюваннями ЦНС пневмонія може протікати без лихоманки, що істотно ускладнює діагностику.
Іншим важливим симптомом пневмонії є лейкоцитоз, нейтрофільоз і наявність паличкоядерних зсуву. Однак у хворих після операцій або знаходяться на ШВЛ, як правило, відзначається помірний лейкоцитоз навіть без наявності бактеріальної інфекції. На користь приєднання бактеріальної інфекції свідчать високий рівень лейкоцитозу (понад 15х10⁹/ Л) при кількості паличкоядерних нейтрофілів понад 10% і збільшення СРБ gt; 24 мг / дл.
Діагноз пневмонії підтверджується при рентгенографії грудної клітини - ознакою пневмонії є поява або посилення часткової або осередкової інфільтрації, проте слід зазначити, що чутливість рентгенографічного дослідження в діагностиці нозокоміальноїпневмонії становить 50-78% [Fein A., 1999]. Слід мати на увазі, що у хворих в хірургічних відділеннях і ОРИТ, особливо що знаходяться на ШВЛ, деякі стану
або захворювання можуть супроводжуватися змінами на рентгенограмах, подібними з пневмонической інфільтрацією. До них відносяться ателектаз, застійна серцева недостатність, неинфекционное запалення (пневмоніт), респіраторний дистрес-синдром дорослих, тромбоемболія легеневої артерії, травма легкого, легеневі крововиливи, медикаментозні інфільтрати.
Діагностика пневмонії повинна проводиться з урахуванням комплексу клінічних, рентгенологічних, лабораторних і мікробіологічних критеріїв (табл.).

Критерії діагнозу нозокоміальноїпневмонії

* Табл. 1, ** табл.2.

Підозра на Нпівл повинно виникати при наявності таких ознак (мінімум два):
• гнійний характер мокроти-
• лихоманка gt; 38 ° С або гіпотермія lt; 36 ° С
• лейкоцитоз gt; 11х10⁹/ Л або лейкопенія lt; 4х10⁹/ Л, зсув лейкоцитарної формули вліво
• респіраторний індекс lt; 300.

Важливим етапом діагностичного пошуку є уточнення етіологічного діагнозу госпітальної пневмонії.

Програма мікробіологічної діагностики пневмонії включає дослідження мокротиння і крові. На жаль, приблизно у половини хворих з госпітальної пневмонією у відділеннях загального профілю не вдається отримати адекватні проби мокротиння для мікробіологічного дослідження (відсутність продуктивного кашлю, гнійного мокротиння, труднощі відкашлювання). Бактериемия при госпітальної пневмонії спостерігається тільки у 20% хворих. Крім того, навіть при виділенні з мокротиння мікроорганізму можуть виникнути складності в правильній інтерпретації результату дослідження. З метою розмежування колонізації від інфекції слід проводити критичну оцінку виділених мікроорганізмів (табл. 2). Діагностично значущі титри мікроорганізмів розрізняються залежно від способу отримання матеріалу (табл. 3).
У тих випадках, коли не вдається отримати придатні для дослідження зразки мокротиння або пневмонія приймає важкий перебіг, слід розглянути можливість отримання матеріалу за допомогою інвазивних методів (фібро-бронхоскопія з міні-БАЛ або "захищена" біопсія слизової оболонки за допомогою "захищених" щіток або катетерів).
Оцінка тяжкості госпітальної пневмонії і ризику летального результату має важливе значення в плані визначення тактики лікування (потреба в інтенсивній терапії, ШВЛ) і вибору адекватного режиму антибактеріальної терапії.
Критерії важкого перебігу нозокоміальноїпневмонії
• Виражена дихальна недостатність:
- ЧД gt; 30 хв.
• Серцево-судинна недостатність:
- Систолічний АТ lt; 100 мм рт. ст.-
- Діастолічний АТ lt; 60 мм рт. ст.-
- ЧСС gt; 125 / хв.
Таблиця 2. Етіологічна значущість мікроорганізмів при нозокоміальноїпневмонії

* E. coli, Klebsiella spp., Proteus spp., Enterobacter spp., Serratia spp., Citrobacterspp., M. morganii
** Можуть мати клінічне значення у хворих з нейтропенією

Таблиця 3. Кількісні критерії оцінки бактеріологічного дослідження мокротиння і матеріалу нижніх дихальних шляхів

• Порушення свідомості.
• мультілобарних або білатерально ураження.
• Клінічні ознаки дисфункції органів (ПОН).
• Гипоксемия:
- Ра02lt; 60 мм рт. ст.-
- Sa02 lt; 90%.

Антибактеріальна терапія нозокоміальноїпневмонії

Рекомендації по емпіричної терапії нозокоміальноїпневмонії пневмоній є в значній мірі умовними, планування такої терапії повинно грунтуватися на локальних даних про етіологічну структуру госпітальних інфекцій і частоті поширення в лікувальних відділеннях стаціонару антибіотикорезистентних штамів. Встановлено, що адекватна емпірична терапія у пацієнтів з підозрою на нозокоміальну пневмонію супроводжується підвищенням виживаності.
З практичних позицій тактику емпіричної терапії госпітальної пневмонії слід планувати з урахуванням таких небезпечних ситуацій, які можуть впливати на спектр домінуючих збудників і їх антибіотикочутливість:
• попереднє застосування антибіотиків широкого спектра-
• тяжкість пневмоніі-
• наявність у пацієнта факторів ризику інфекції, викликаної P. aeruginosa-
• попередня аспірація-
• виникнення пневмонії на ШВЛ.

Схема емпіричної антибактеріальної терапії (Клінічні рекомендації)

* При високому ризику аспірації або її верифікації клініко-діагностичними методами антибактеріальні препарати, що не володіють активністю по відношенню до анаеробних збудників (цефалоспорини II-IV покоління, фторхінолони), доцільно комбінувати з метронідазолом або кліндаміцином
** При відсутності клінічного ефекту або обгрунтованій підозрі на MRSA кожна з схем може бути доповнена ванкоміцином або лінезолідом