Б.с.бріскін - деякі роздуми про шляхи розвитку ендоскопічної хірургії
До написання цієї статті нас спонукало бажання поділитися деякими міркуваннями, що виникли в останні роки, коли розвиток ендоскопічної хірургії привертає до себе все більшу увагу і одночасно породжує чимало спірних, нерідко суперечливих суджень, іноді поділяють хірургів і ендоскопістів, часом викликають небажані і навіть неадекватні реакції. Виникнення спірних і невирішених питань неминуче, але вирішуватися вони повинні у міру накопичення досвіду, обов`язково колегіально і неупереджено. Ця стаття не претендує на вичерпне і остаточне думку, вона швидше за спонукає до подальших роздумів і пошуку раціональних шляхів розвитку такого нового напряму, яким є ендоскопічний спосіб оперування.
Тільки 40 років відділяють нас від часу, коли в 1957 р був продемонстрований перший фіброволоконний гастроскоп. Неможливо заперечувати, що за відносно короткий час фіброволоконна оптика змінила наші уявлення про можливості ендоскопії, яка з чисто діагностичного методу перетворилася в напрям, багато в чому зумовила розвиток сучасної хірургії, перш за все абдомінальної. Впровадження в практику сучасної медичної техніки послужило стимулом і відкрило реальні можливості для розвитку малоінвазивної хірургії, до якої слід віднести і хірургічні втручання, що виконуються за допомогою і під контролем відеоендоскопічних систем. Особливого значення набуває метод малоінвазивної хірургії в зв`язку зі зростаючою часткою пацієнтів похилого віку, у яких виконання великих оперативних втручань нерідко представляє високий ступінь ризику. Ендоскопічна хірургія тепер претендує на самостійне значення, і багато її представники прагнуть виділитися ізтрадіціонной хірургії, про що свідчить поява різних асоціацій і спеціальних друкованих видань. Більш того, розширюється тенденція до створення так званих відділень ендохірургіі. Тому мимоволі виникає питання, за яким принципом ведеться відбір хворих для госпіталізації в ці відділення. Відповідь на це питання неминуче викличе чимало розбіжностей організаційного та деонтологічних порядку. І, може бути, саме тепер доречно обговорити деякі спірні питання, що виникають у зв`язку з бурхливим розвитком ендоскопічних способів оперування. Це тим більш важливо, що на основі хороших результатів багатьох ендоскопічних операцій, проведених окремими фахівцями, робити висновок про їх безумовну перевагу передчасно.
Слід погодитися з думкою Г. В. Шрайбера про те, що до теперішнього часу в хірургії не відбувалося таких далекосяжних революційних змін, не було таких способів, які за короткий період настільки активно впроваджувалися б в клінічну практику під величезним тиском з боку лікарів, хворих, засобів масової інформації і не в останню чергу медичної промисловості. Тому мова повинна йти про розумне і обачно обмеження чисто технологічного способу мислення в хірургії на шкоду клінічного, що ґрунтується на оцінці сукупності всіх доступних нам факторів. Тільки неупереджена оцінка результатів застосування ендоскопічних способів оперування дозволить визначити їх реальне місце в широкій хірургічній практиці.
Велика кількість публікацій відображає ту ейфорію, яка охопила багатьох лікарів, які отримали сучасну техніку та інструменти, що дозволяють виконувати різні хірургічні операції ендоскопічним способом. При цьому, на жаль, не завжди дотримуються певні принципи хірургії, апробовані багаторічним колективним досвідом. Як приклад можна привести публікацію П. Г. Бронштейна та співавт. про лапароскопическом видаленням грижі при ущемлених грижах. Якщо автори дійсно иссекали грижової мішок, то незрозуміло, як його виділяли з елементів сім`яного канатика і з якого доступу иссекали, враховуючи, що, за даними цих авторів, в 20% випадків були накладення фібрину на серозної оболочке- припустимо спорожнення «грижової води» в черевну порожнину навіть з подальшим її промиванням розчином антибіотиків- чи можна рекомендувати резекцію нежиттєздатного ділянки кишки з додаткового ного розрізу довжиною 4-5 см, при тому що Вражена грижа - Це, як правило, странгуляційна непрохідність з рас тягнути петлями кишки вище обмеження. Здивовані запитання можна продовжити і в відношенні неко торих інших робіт, опублікованих в реферативному журналі «ендохирургию сьогодні», № 4 за 1995 р (Казань), як тези Російської конференції, що проходила 19-20 грудня 1995 року, безумовно, слід погодитися з думкою редакції журналу, що актуальність питань діагностики та лікування з використанням ендоскопічної техніки не викликає сумнівів. Природно, що впровадження нових технологій змінює багато наших уявлення, але дотримання основоположних принципів хірургічного оперування має зберігатися.
Особливо наочно різні аспекти лікувальної ендоскопії видно при її використанні в лікуванні жовчнокам`яної хвороби. Немає сумнівів, що ендоскопічна папиллотомия і попереднє їй рентгеноконтрастное дослідження желчновиводящіх шляхів багато в чому змінили підходи до діагностики та лікування холедохолітіазу. Однак нерідко для уточнення причини обструкції проток і механічної жовтяниці виникає необхідність виконання чрескожних, чреспеченочную малоінвазивних втручань під контролем ультразвукового або рентгенівського зображення. І тог да вже не ендоскопіст, а фахівець іншого профілю включається в проведення лікувально-діагностичних заходів. При наявності дуже великих конкрементів в гепатикохоледох їх вилучення кошиком Dormia або іншим способом неможливо або дуже травматично. У таких випадках істотну допомогу надає дистанційна літотрипсія, що дозволяє фрагментувати конкременти з подальшим їх отриманням за допомогою ендоскопа або самостійним відходженням. Наш досвід свідчить про ефективність такого поєднання малоінвазивних втручань, але тут недостатньо вміння тільки лікаря ендоскопіста. лапароскопічна холецистектомія при безумовно меншою травматичності цілком порівнянна за результатами з традиційною і навіть має багато переваг, що дозволило в розвинених країнах Європи виконувати цим способом більше половини операцій з явною тенденцією до збільшення їх числа. Однак при необхідності проведення втручання на загальній жовчній потоці перевага поки мають відкриті операції. Навіть ці далеко не вичерпні різноманіття ситуацій приклади дають підставу вважати, що лікування хворого жовчно кам`яну хворобу має здійснюватися в хірургічному від розподілі лікарем, який, аналізуючи всі особливості, привертає до діагностики та лікування різних фахівців, в тому числі володіють ендоскопічними способами оперування.
Бажано, щоб хірурги загального профілю проходили навчання ендоскопічної хірургії та могли самі виконувати ендоскопічну холецистектомію. Тільки це забезпечить цілісний підхід до пацієнта з усіма його індивідуальними особливостями і вбереже від простого техніцизму, шкода якого в хірургії був неодноразово доведений. Ендоскопічні операції, в тому числі на жовчних шляхах, слід виконувати в хірургічних відділеннях і розглядати їх як один із способів хірургічного лікування. Цю думку поділяють і інші автори. Такі операції виконують навчені лікарі хірурги або лікарі ендоскопісти, мають хірургічну підготовку. Останнє надзвичайно важливо, оскільки в ході операції може виникнути необхідність в продовженні її від критим способом для ліквідації виниклих ускладнень (за нашими даними перехід на відкритий доступ був необхідний у 2% хворих. Особливо часто доводиться переходити на відкриту операцію при гострому холециститі). Взагалі перехід на відкритий доступ, на що правильно вказує ряд авторів, не слід розглядати як поразку. Це рішення означає лише правильну оцінку своєї майстерності і з відомою обмеженість лапароскопічного методу. Природно, що інтраопераційні ситуації, які не можуть бути дозволені лапароскопически, досить індивідуальні. Однак вже існують встановлені критерії, які слід уточнювати і до водити до відома оперують хірургів, особливо початківців.
Відбір хворих для виконання ендоскопічних операцій визначається насамперед медичними показниками, а також інструментальної оснащеністю конкретного установи. Важливо визначити можливості ендоскопічного оперування в невідкладної хірургії. Тут виникає чимало проблем. Перш за все, необхідність мати в черговій бригаді досить фахівців, які володіють ендоскопічної технікою. Найбільш перспективним нам видається більш широкий розвиток відеолапароскопія, яка в невідкладної хірургії дає можливість більш повної верифікації діагнозу та при певних ситуаціях може перейти з діагностичною в лікувальну. Це важливо, наприклад, при лікуванні деструктивного панкреатиту, коли слід виконувати повноцінне дренування не тільки черевної порожнини, а й електронні сумки, а також парапанкреа тичної клітковини в поєднанні з накладенням мікрохолецістостоміі для декомпресії жовчних шляхів. ушивання перфоративної виразки в поєднанні з ваготомией може бути виконано ендоскопічним шляхом. Передопераційне обстеження хворих повинно бути більш ретельним і багатокомпонентним, тому що специфіка ендоскопічної операції ускладнює досить повну интраоперационную ревізію, хоча слід зазначити нерідко великі візуальні можливості лапароскопічного доступу, перш за все за рахунок значно го збільшення зображення. Але і тут можливі помилки. Так, наприклад, при виконанні холецистектомії у хворих похилого віку в краї печінки були виявлені зміни, візуально оцінені як досить великий метастатичний вузол. При цьому трактування зображення на відеомоніторі ні у одного з учасників операції і запрошених для консультації досвідчених хірургів не викликала сумніву. Після взяття біопсії операція була припинена. при гістологічному дослідженні біоптату ознак злоякісного росту не було виявлено. Через тиждень хвора була оперована відкритим доступом. В органах черевної порожнини первинної пухлини і метастазів не було виявлено. Виконана холецистектомія. Це спостереження не надто типове, але воно характеризує певні труднощі візуальної оцінки при відеолапароскопія. Якщо переваги лапароскопічної холецистектомії до статочно очевидні, то щодо операцій на шлунку такого єдності немає. Звісно ж досить обґрунтованим виконання ваготомії (за нашим досвідом краще задньої стовбурової в поєднанні з передньою сероміотоміей). резекція шлунка ендоскопічним способом навряд чи стане поширеною операцією з багатьох причин, серед яких економічні (висока вартість використовуваних зшивачів) займають не послід неї місце. У зв`язку з цим необхідно розрізняти показання до масових операцій і розробку технології виконання найрізноманітніших операцій з використанням ендоскопічного доступу і інструментарію. Останні операції повинні виконуватися в спеціалізованих, добре оснащених інструментарієм і апаратурою хірургічних установах, які будуть свого роду випробувальними «полігонами», бо без цього прогрес у розвитку ендоскопічної хірургії неможливий. Ці установи доцільно використовувати для вивчення лапароскопічної хірургії, оскільки саме такі центри рас вважають не тільки матеріальним оснащенням, а й висококваліфікованими кадрами.
Ми поділяємо думку Г. В. Шрайбера і A. Warshaw, що навчання в клініці, що включає роботу на тренажерах і теоретичні заняття, має безсумнівні пре майна перш за все тому, що в клініці навчання відбувається в процесі багаторазового спостереження в операційній і асистування під час операцій, проводиться також аналіз допущених помилок. Не можна не погодитися з існуючим думка їм, що по суті всі спеціальності хірургічного профілю повинні переорієнтуватися на впровадження нових технологій, пов`язаних із застосуванням ендоскопічних методик. Цілком реальні також перспективи, представлені С. І. Ємельяновим і співавт. на підставі даних про можливості нових телевізійних і роботизованих систем, про створення навчальних програм на основі «віртуальної реальності», інших нових технологічних досягнень. При цьому хочеться попередити про реальну тенденції до своєрідного ендоскопічного сепаратизму, який таїть великі небезпеки. Хірургічна спеціальність одна, в ній успішно можуть існувати і розвиватися раз особисті способи оперування, в тому числі ендоскопічна хірургія, яка багато в чому визначає і визначатиме прогрес всієї нашої спеціальності, але тільки при збереженні її єдності.
