Реваскуляризація нижньої кінцівки

Розвиток медицини не обійшло стороною і напрямки діяльності, пов`язані з реваскуляризацією нижньої кінцівки. З`явилися нові матеріали для виготовлення трансплантатів, активно впроваджуються в практику лікарські покриття стентів і судинних протезів, що знижують ризик ускладнень, продовжує розширюватися спектр інструментів для хірургічних та ендоваскулярних втручань.

У методичному аспекті останнє десятиліття ознаменоване, швидше, вдосконаленням існуючих методів лікування. Формально «арсенал» методів реваскуляризації нижніх кінцівок, по суті, залишився тим самим - це традиційні артеріальні реконструкції, ендартеректомія, різні види відкритої пластики артерій, артеріолізація венозного кровотоку стопи, а також різні ендоваскулярні процедури - черезшкірна транслюмінальна ангіопластика (ЧПА) з установкою або без установки стента, різні способи реканализации артерій, внутрішньопросвітний протезування.

Разом з тим за останні 10-15 років відбулися кількісні та якісні перетворення реваскуляризації нижньої кінцівки, що торкнулися, в першу чергу, область ендоваскулярних технологій, які мали істотний вплив на всю методологію хірургічного, а точніше - інвазивного лікування ішемії кінцівки.

Реваскуляризація нижньої кінцівки за кордоном

У Швеції та Фінляндії число щорічно виконуваних інфраінгвінальних ендоваскулярних втручань і відкритих операцій було приблизно одінаковим- в Данії, Норвегії, Словаччини, Північної Ірландії щорічне число периферичних ендоваскулярних процедур було в 1,5-3 рази менше, ніж артеріальних реконструкцій. Подібна ситуація спостерігалася і в деяких інших європейських країнах, США. Так, в штаті Меріленд (США) до початку 2000-х рр. кількість ангіопластики, виконуваних з приводу хронічної ішемії кінцівки, склало 24, а реконструктивних операцій на артеріях - 65 на 100000 населення.

Відео: Артерії нижньої кінцівки

До середини першого десятиліття XXI століття ситуація змінилася кардинально. Відразу кілька великих епідеміологічних досліджень, виконаних в США, показали багаторазове збільшення числа ендоваскулярних втручань на тлі істотного зниження щорічно виконуваних відкритих операцій на артеріях за період з 1995 по 2007 р ..

Так, дослідження, засноване на аналізі відомостей надання послуг за програмами «Медікер» і «Медікейд», дозволило встановити збільшення числа щорічно виконуваних ендоваскулярних втручань більш ніж в 3 рази і одночасне зниження числа артеріальних реконструкцій на 42% з 1996 по 2006 р.- загальне кількість реваскуляризації кінцівки зросла в 1,6 рази, при цьому більш ніж три нові ендоваскулярні процедури замінили одну відкриту реконструкцію. Ще в одному дослідженні, проведеному на основі бази даних «Загальнонаціональна вибірка стаціонарних хворих» (США) в період з 2001 по 2007 р, відзначено збільшення числа черезшкірної транслюмінальної ангіопластики з приводу переміжної кульгавості з 15 903 до 46 138, а з приводу ішемії, загрозливою кінцівки, - з 6752 до 19 468 в рік і зниження кількості щорічних інфраінгвінальних шунтуючих операцій з 13 625 до 9108 з приводу переміжної кульгавості і з 25 575 до 13 762 - з приводу ішемії, що загрожує кінцівки.

Відео: 9. Скелет нижньої кінцівки

Розширення сфери застосування ендоваскулярних втручань для реваскуляризації нижньої кінцівки відноситься не тільки до ангіопластики, значно зросла і частота чрескожной атеректомія.

Відео: З`єднання кісток нижньої кінцівок

Однак мова йде не просто про збільшення частоти реваскуляризації нижньої кінцівки або зміні технологій. По суті має місце якщо не зміна, то, принаймні, значна корекція базових принципів і положень в цій галузі медицини.

Застосування ендоваскулярних технологій дозволило розширити контингент хворих, яким виконується реваскуляризация нижньої кінцівки. При цьому змінилося ставлення не тільки лікарів, але і самих пацієнтів до цих видів лікування. В першу чергу це відноситься до пацієнтів з переміжною кульгавістю, які більш охоче погоджуються на проведення цих втручань, вважаючи, що «це всього лише прокол голкою». Малоінвазивні втручання дозволяє неодноразово застосовувати їх в якості повторних процедур, а також перевести їх в категорію амбулаторної хірургії. У США в період 2004-2009 рр. число реваскуляризації, виконаних в ході «коротких» госпіталізацій (1-2 дні), зросла з 16 до 35%.

Разом з тим суттєвих змін зазнав спектр спеціалізацій провайдерів - постачальників послуг в області реваскулярізірующіх втручань при ішемії кінцівки. У цю діяльність залучено судинні хірурги, ангіорентгенологі, кардіологи, спеціалізуються в області інтервенційних технологій. Конкуренція між ними прийняла неабиякий характер, різні аспекти її проявів обговорюються на сторінках професійних журналів. Так, у зверненні до колег (судинним хірургам) голова Східного судинного товариства (США) Е. Ашер закликав «активно конкурувати з інтервенційними рентгенологами і кардіологами »для повернення домінуючого положення в тій сфері діяльності, яка« традиційно і по праву була "єпархією" судинної хірургії ». Судинним хірургам довелося повертатися в ту сферу діяльності, яку вони раніше самі ж поступилися, і, слід зазначити, вони в цьому цілком досягли успіху. У період 1996-2006 рр. число ендоваскулярних втручань, виконаних судинними хірургами одержувачам послуг за програмою «Медікер», зросла в 14 разів (!) - з 12 до 162 на 100 тис., інтервенційними кардіологами - в 6 разів (з 29 до 170), а ангіорентгенологамі - не змінилося (85 і 82 втручань). Конкурентні відносини між провайдерами, ймовірно, мають велике значення в розширенні застосування ендоваскулярних методів, яке спостерігається в останні роки.

Хоча ендоваскулярні втручання виконуються представниками різних спеціальностей, роль судинного хірурга при реваскуляризації нижньої кінцівки має особливе значення.

Відео: М`язи нижньої кінцівки

Саме залученість молодих судинних хірургів, які пройшли спеціальну підготовку і компетентних в області ендоваскулярних технологій, в цю сферу діяльності як раз і стало однією з основних рушійних сил зміни парадигми судинної хірургії. Дійсно, саме повнота знань судинних хірургів, їх висока компетентність в різних аспектах лікування захворювань артерій стали основою формування нового, по суті самостійного напрямку діяльності - гібридної хірургії.