Лапароскопічна холедохолітотомія
Відео: Лапароскопічна холедохолітотомія при резидуальном холедохолитиазе після відкритої холецистектомії
Холедохолітіаз - одне з найпоширеніших ускладнень жовчнокам`яної хвороби, і вкрай актуальна розробка питань його діагностики, лікування і оперативної техніки в аспекті ендоскопічної хірургії.
У міру накопичення досвіду лапароскопічної холецистектомії, кожен хірург рано чи пізно стикається з необхідністю вирішити питання про можливість лапароскопічного лікування холедохолітіза. До цього його підштовхують всі переваги лапароскопічних операцій і велика кількість хворих на цю ускладненням жовчнокам`яної хвороби. Про те, що лапароскопічна холедохолітотомія є наступним логічним етапом в біліарної хірургії після холецистектомії, можна судити хоча б по тому, що повідомлення про неї з`явилися практично одночасно від декількох авторів.
На підставі великого світового досвіду ендоскопічної хірургії можна сказати, що в даний час лапароскопічна ревізія загальної жовчної протоки при холедохолитиазе може бути виконана за тими ж показниками, що і в класичній відкритою біліарної хірургії. Зрозуміло, що мова йде про досвідченого ендоскопічному хірурга, добре володіє технікою ендоскопічного шва, і при наявності технічних можливостей для повноцінної ревізії, а саме можливостей для інтраопераційноїхолангиографии і фіброхоледохоскопіі.
Техніка лапароскопічної холедохолітотоміі
Лапароскопічна холедохолітотомія здійснюється з 5 проколів: 10 мм проколи в параумбиликальной і Субксіфоідальний зонах, 5 мм проколи по среднеключичной і передній пахвовій лінії справа і один додатковий 5 мм прокол по среднеключичной лінії зліва.
При лапароскопічної холедохолітотоміі спочатку виконують холедохотоміческого етап операції, і потім видаляють жовчний міхур, так як створити адекватну експозицію подпеченочного простору можливо, лише здійснюючи тракцию за жовчний міхур.
Лапароскопічна холедохолітотомія починається, як при холецистектомії, з виділення шийки міхура, протоки міхура і міхурової артерії. Після цього, за принципами класичної хірургії жовчних шляхів, виконується накладення однієї кліпси на міхуровопротока нижче жовчного міхура з метою запобігання міграції каменів в холедоха.
Після цього використовують прийом, розроблений для звільнення від тракції за міхур одного з бічних затискачів. Для цього під міхуровопротока підводять довгу лігатуру, обидва кінці якої захоплюють затискачем і виводять з черевної порожнини разом з троакаром. Троакар повторно вводять через ту ж точку, через нього проводять зажим, фіксують дно міхура і відводять його в цефалического напрямку. Кінці нитки, виведені екстракорпоральне, фіксують звичайним затискачем: тракция за цю нитку в поєднанні з цефалического тракцией дна міхура дозволяє створити адекватну експозицію подпеченочного простору, в той же час один бічний троакар звільняється для виконання тонких маніпуляцій.
Після цього триває препаровка в сторону холедоха. Орієнтир для такої препаровки - міхуровопротока. Йдучи по ньому, хірург, як правило, знаходить передню стінку холедоха, хоча, звичайно ж, слід мати на увазі і найрізноманітніші можливі анатомічні варіанти (в тому числі впадіння протоки міхура в холедох з правого боку і дуже низьке впадіння протоки міхура, за дванадцятипалої кишкою). Натяг пузирногопротоки за нитку істотно полегшує роботу. Крім цього, при виділенні передньої стінки холедоха хірург обов`язково повинен працювати двома руками, використовуючи в якості пінцета атравматичний зажим, проведений через п`ятий бічний порт в лівому підребер`ї. Цим затискачем піднімають очеревину і пучки сполучної тканини, що покривають передню стінку холедоха, і дрібними порціями перетинають їх за допомогою електрокрючка в режимі дуже тонкою і ніжною коагуляції, включаючи електрокоагулятор буквально на частки секунди. Крім цього, слід використовувати техніку тупий препаровки, використовуючи маленький тупфером, затиснутий в затиску, і проводиться через Субксіфоідальний порт. Крім цього, велика зручність в процесі такого виділення може давати дає промивання зони маніпулювання фізрозчином через трубку аспірації-іригації, також проводиться через троакар в лівому підребер`ї. Даною трубкою можна працювати і як маніпулятором, одночасно використовуючи за прямим призначенням.
Передня стінка холедоха виділяється на ділянці, достатньому для холедохотоміі, аналогічно відкритої операції. Після цього ближче до лівого краю холедоха накладають шов-держалку.
Для накладення швів-держалок можна використовувати як круглу, так і лижеобразную Атравматичний голку з тонкою ниткою. Довжина нитки повинна становити не менше 40 см. Крім цього, бажано застосовувати Монофіламентний нитку, так як слід уникати пиляючого ефекту нитки при її протягуванні через рановий канал на тонкій стінці холедоха. Після прошивання кінці нитки-держалки витягують з черевної порожнини через Субксіфоідальний прокол разом з троакаром. Після цього троакар знову вводять через ту ж точку, а нитка захоплюють затискачем екстракорпоральне. Іноді хірург відчуває труднощі при накладенні цієї держалкі через Субксіфоідальний порт, оскільки иглодержатель може надаватися безпосередньо над холедохом. В такому випадку полегшити накладення шва можна, використовую більш пряму голку, або проводячи иглодержатель через лівий боковий троакар. Праву держалку взагалі не накладають, а її функцію виконує тракция, прикладена за міхуровопротока.
При лапароскопічної холедохолітотоміі перед початком розкриття холедоха може бути доцільно в подпеченочном просторі поруч з гепатодуоденальной зв`язкою розташувати контейнер для збору каменів. Особливо це можна рекомендувати у випадках, коли при дооперационной РХПГ були виявлені множинні конкременти холедоха. Тоді після вилучення з холедоха їх відразу ж поміщають в контейнер і не втрачають в черевній порожнині.
Розтин холедоха дуже зручно робити за допомогою Мікроножниці. При лапароскопічної холедохотоміі, враховуючи збільшення, високу освітленість і використання Мікроножниці, вдається чітко побачити і окремо розкрити адвентіціальние-м`язовий шар холедоха і слизову оболонку У процесі розкриття холедоха зазвичай відзначається незначне кровотеча з його адвентиции і м`язово-еластичного шару. Таке неминуче виникає кровотеча зупиняють прицільної точкової коагуляцией при постійному промиванні зони оперування фізіологічним розчином. Для цього електрокрючок, що має канал для промивання, мають у своєму розпорядженні вільним кінцем вниз, на зону кровотечі через шприц подають трохи фізіологічного розчину, і в поточній струмені рідини чітко видна кровоточива точка. До неї підводять кінець гачка і на частки секунди включають електрострум. Так як кровотеча незначно, воно, як правило, зупиняється. Нехтувати такою зупинкою кровотечі не слід, так як воно буде сильно ускладнювати наступні маніпуляції. Просвіт холедоха розкривають Мікроножниці протягом 1 см, потім при необхідності розширюють.
Просвіт холедоха бажано обстежити із застосуванням фіброхоледохоскопа. Оптимально, якщо є можливість поєднати фіброхоледохоскоп з телекамерою і Поключіться до відеомоніторів. При виконанні холедохоскопія через холедохотоміческого отвір Холедохоскопія направляють в сторону печінки, потім в сторону дванадцятипалої кишки. Виконують ревізію позапечінкових жовчних проток. За виявленні конкременту його захоплюють кошиком і виводять через холедохотоміческого отвір в черевну порожнину, де поміщають в контейнер. При необхідності процедуру повторюють. Після видалення конкрементів виконують контрольну Холедохоскопія.
Для ревізії холедоха через протоки міхура можна використовувати тонкий фіброхоледохоскоп. При використанні даного апарату немає необхідності вдаватися до балонної дилатації протоки. Даний Холедохоскопія вводимо через 5 мм троакар по среднеключичной лінії. Однак проведення даного інструменту просто через троакар нераціонально: по-перше, при цьому неможливо забезпечити герметизм, і по-друге, практично неминуче виникнення скальпована пошкодження ніжної гумової оболонки фіброскопа об гострі краї троакара. Для виконання холедохоскопія через протоки міхура доцільно використовувати 4,5 мм адаптер, що забезпечує герметизм, і запобігає травмуванню оболонки Холедохоскопія. З огляду на тонкість інструменту, для забезпечення расправления стінок холедоха можна вводити фізіологічний розчин не самопливом через систему, як це зазвичай робиться, а підключати до патрубку Холедохоскопія магістраль від Аквапуратор, що дає адекватний потік рідини.
При наявності широкого пузирногопротоки скористатися звичайним Холедохоскопія. Після того, як маніпуляції на холедохе в одному напрямку виконані, інструмент вводять в іншому напрямку. Крім цього, Холедохоскопія можна використовувати і просто як контрольний спосіб обстеження після видалення каменів іншими способами. При великих одиночних каменях, верифікованих до операції на підставі РХПГ, Холедохоскопія можна не застосовувати. У цих випадках можна видалити конкременти іншими способами. Повнота видалення каменів у такому випадку контролюється рентгенологічно.
Крім холедохоскопіческого способу видалення конкрементів з холедоха рутинно використовують: захоплення кошиком Дорміа без холедохоскопа- витяг за допомогою катетера Фогарті- вимивання конкрементів рідиною через катетер- захоплення зажимами різного виду.
Вивчивши весь ряд цих технічних способів, можна зробити висновок, що найбільш практичний спосіб вимивання каменів сильним струменем через катетер і видалення їх зажимами. Дуже зручний для цієї мети зажим-ротікулятор який дозволяє згинати робочу частину інструменту майже на 90 °, що дає можливість зручно вводити його по осі холедоха як вгору, так і вниз.
У рідкісних випадках перераховані способи видалення-каменів ефекту не дають. Найчастіше в такій ситуації мова йде про вбитих каменях холедоха. У такій ситуації найбільш раціональним рішенням буде перехід на відкритий доступ. Як і у відкритій біліарної хірургії, маніпуляції на холедохе можна закінчити різними способами.
Дренування холедоха по Kehr при лапароскопічної холедохолітотоміі
технічно дренування холедоха по Kehr при лапароскопічної холедохолітотоміі виконують наступним чином. Через Субксіфоідальний троакар в черевну порожнину в складеному стані вводять Т-подібний дренаж. Дренаж вводять повністю, його вільний кінець повинен бути заглушений, щоб запобігти затікання по ньому жовчі в черевну порожнину після його установки, так як він залишається в черевній порожнині до кінця операції (заглушити його можна шляхом перев`язки ниткою). Поперечний коліно Т-подібного дренажу захоплюють затискачем і поміщають в холедоха. При цьому можна почати як з введення в напрямку печінки, так і вниз, у бік дванадцятипалої кишки. Після введення одного коліна трубки в холедохе дренаж утримують іншим затискачем, в цей час вводять другий кінець дренажу. Швидше за все, лапароскопічне введення дренажу в холедоха здійснюється технічно легше, ніж при відкритій операції.
Холедохотоміческого отвір вшивають до дренажу розсмоктується тонким безперервним швом на атравматической голці.
На початку освоєння методики часто відчувають значні труднощі при ушивання холедохотоміческого отвори від верхнього його кута до дренажу з огляду на те, що Т-подібний дренаж вистояв практично перпендикулярно з холедоха, тим самим перекриваючи як зону огляду, так і простір для маніпулювання. Крім того, голкотримач, проведений через Субксіфоідальний гільзу, розташовується практично над зоною розрізу, що значно знижує маневреність інструменту. Для подолання цих труднощів найзручніше виконувати ушивання холедохотоміческого отвір голкотримач, проведеним через прокол в лівому підребер`ї. При цьому вісь голкотримача і напрямок холедохотоміческого розрізу виявляються приблизно по одній лінії, а голка, фіксована інструментом, приблизно перпендикулярна до розрізу холедоха, що найбільш раціонально. Щоб уникнути перекриття видимості Т-образним дренажем, пропонуємо наступний прийом: вистояти з холедоха кінець дренажу проводять в вікно між протоки міхура і печінкою, при цьому він фіксується і зрушується вгору, звільняючи зону маніпуляцій. З`являється можливість ушивання розрізу від нижнього кута холедохотоміческого розрізу до дренажу.
Після герметизації розрізу довгий вільний кінець Т-подібного дренажу виводиться через Субксіфоідальний троакар для введення рідини з метою перевірки герметичності ушивання і для виконання контрольної холангиографии (якщо це необхідно). Шприцом повільно вводять невелику кількість фізіологічного розчину, при цьому спостерігають за станом лінії шва. Якщо просочування рідини через шов немає, герметизм вважають достатнім. Якщо повної герметичності немає, що проявляється у вигляді підтікання рідини, можна накласти додатковий шов.
У тих випадках, коли є великі одиночні камені без явищ холангіту, холедохотоміческого отвір можна повністю закрити швом. При цьому доцільно виконати дренування холедоха міхуровопротока. При цьому використовують тонкий катетер, за обов`язкової умови надійної фіксації катетера до протоки міхура, так як він має тенденцію до легкого зміщення. Найбільш надійно використовувати подвійну фіксацію. Одна з фіксуючих лігатур повинна бути прошивний, із захопленням стінки протоки, друга лигатура - циркулярна, що накладається ближче до холедоху на 3-4 мм.
Відео: Лапароскопічна апендектомія з лігуванням брижі
Виведення назовні Т-подібного дренажу і дренажу, проведеного через куксу протоки, має свої особливості в порівнянні з відкритою хірургією. З літератури відомо, що дренажі, поміщені в черевну порожнину лапароскопически для проведення перитонеального діалізу при хронічній нирковій недостатності, залишаються вільними протягом дуже тривалого часу. Також описано кілька випадків лапароскопічних холецистектомій у хворих, яким раніше встановлювався вентрикуло-перитонеальний шунт з приводу внутрішньочерепної гіпертензії, причому перитонеальная частина шунта була встановлена лапароскопически. При ЛХЕ ні в одному випадку в черевній порожнині не було передаються статевим шляхом і кінець шунта лежав вільно в черевній порожнині і функціонував.
Це дає підставу вважати, що виведення дренажів холедоха через черевну порожнину може бути ризикованим, і загрожує тим, що такий дренаж НЕ буде відмежований очеревиною. Для профілактики спайкового процесу навколо дренажу в подібних випадках пропонуємо спосіб виведення дренажів по ложу жовчного міхура. Для цього його фіксують швами в двох місцях - в області шийки міхура і в області дна. Дренаж, виведений таким чином, буде неминуче відмежований спайковимпроцесом, що розвиваються між ложем і великим сальником.
Після завершення холедохотоміческого етапу операції міхуровопротока перетинається, і видалення жовчного міхура роблять за звичайною методикою. Т-подібний дренаж повністю знаходиться в черевній порожнині. Віддалений міхур поміщають в той же контейнер, де вже знаходяться конкременти, видалені з холедоха. Після цього виробляють заключну санацію подпеченочного простору, Т-подібний дренаж виводять через среднеключичной прокол разом з троакаром, через передньо-аксилярний прокол дренируют подпеченочное простір. Після цього телескоп переміщують в Субксіфоідальний прокол, через умбілікальним прокол вводять затиск, яким захоплюють контейнер, що містить конкременти і міхур. Умбілікальним прокол косметично розширюється, контейнер витягують з черевної порожнини, дефект герметично закривається, і знову накладають пневмоперитонеум. Виконують візуальний контроль правильності стояння обох дренажів, при необхідності їх коригують за допомогою затиску, проведеного з лівого підребер`я. Потім, поступово випускаючи газ з черевної порожнини, дренажі підтягують під зоровим контролем так, щоб опускається черевна стінка не викликало деформації прямого ходу дренажу. Після цього дренажі фіксують шкірним швом за звичайною методикою.
У тому випадку, коли в холедохе є поодинокі конкременти і немає явищ холангіту, хірург може вибрати таку тактику, як повне ушивання розрізу гепатікохоледоха з одночасним дренуванням жовчних шляхів через куксу протоки. З цією метою міхуровопротока розкривають Мікроножниці на 1/2 його просвіту, і в нього вводять тонку дренажну трубку діаметром 2-4 мм, з заокругленим кінцем і декількома бічними отворами. На відстані близько 4 см від введеного кінця навколо трубки повинна бути щільно фіксована тонка розсмоктується нитку з атравматической голкою. Цю нитку використовують для прошивання краю протоки. Після цього кінці нитки зав`язують. Крім цього, накладають додаткову циркулярну лігатуру на 5-7 мм нижче першої прошивний лігатури. Таким чином, дренаж, введений через протоки міхура, виявляється надійно фіксованим прошивний лігатурою. Це дуже важлива технічна деталь: досвід показує, що тонкі дренажі пузирногопротоки, фіксовані простий перев`язкою, легко вислизають з подальшим підтікання жовчі в черевну порожнину. Після фіксації дренажу холедохотоміческого розріз повністю вшивають вузловими швами або безперервним швом розсмоктується синтетичною ниткою. Подальший хід операції полягає у видаленні жовчного міхура і виведенню дренажу назовні. Техніка цих етапів не відрізняється від описаної раніше.
Відео: Test-drive of first case of Laparoscopic School
Таким чином, світова ендохірургіческая практика показує, що з накопиченням досвіду стає можливо виконувати лапароскопічну холедохолітотомія навіть в технічно важких ситуаціях.
з книги Ілюстроване керівництво по ендоскопічної хірургії. Ємельянов С. І.
