Конверсія при лапароскопії
Відео: Лапароскопічна нефректомія, параортальная лімфаденектомія (ЛАЕ)
КОНВЕРСІЯ - ПЕРЕХІД ДО ТРАДИЦІЙНОЇ ОПЕРАЦІЇ
В ендоскопічної хірургії термін «конверсія» (перехід) означає відмову від продовження операції ендохірургіческіх і завершення відкритим способом. Один з видатних ендохирургию Європи, Жак Перісса, вважає, що прийняття рішення про конверсію включає три основних питання: чому переходити, коли переходити, як переходити?
Основні мотиви в ухваленні рішення про перехід - необхідність і розсудливість.
Відео: Техніка лапароскопічної мезоколонектоміі
а. Перше абсолютне показання до конверсії - ускладнення, які не можливо усунути ендохірургіческіх. Це може бути кровотеча або пошкодження полого органу (кишечника, сечоводу, жовчовивідних шляхів). Необхідність в переході може виникнути на будь-якому етапі операції, іноді абсолютно несподівано. Тому ендохірургічне втручання слід виконувати в тих же умовах, що і традиційну процедуру, при наявності повного набору інструментів для відкритої хірургії. Друге абсолютне показання до переходу - вихід з ладу будь-якої частини обладнання під час операції. В ендохірургіі використовують складну і тендітну техніку, що вимагає постійного догляду. Якщо швидке усунення несправності або заміна неможлива, процедуру необхідно перервати. Тому хірург в більшій мірі, ніж при відкритих операціях, залежить від стану устаткування. Перед кожною операцією він повинен персонально переконатися в тому, що весь комплекс справний і знаходиться в робочому стані.
б. Перехід по розсудливості показаний при значних технічних складнощах, вони виникають при виражених запально-інфільтративних змінах в зоні розташування життєво важливих структур, масивних абсцесах, великих пухлинах. Інша причина - несподівані анатомічні аномалії. Найбільш часта причина переходу по розсудливості - брак досвіду. кожен лікар повинен об`єктивно оцінювати свою майстерність і не наполягати на продовженні відеоендоскопічної операції, підвищуючи ризик для пацієнта. Колл писав: «Мене вчили мати низький поріг переходу до відкритої процедури і з тих пір я неодноразово був вдячний за це своїм вчителям ...».
Відео: Лапароскопічна холецистектомія при подвійному жовчному міхурі
Час переходу. Відповідь на питання про час переходу залежить від його причини. Зрозуміло, що серйозне кровотеча вимагає негайної конверсії на будь-якому етапі операції. В інших ситуаціях у хірурга є час на роздуми. Хірург може звернутися по допомогу більш досвідченого колеги, який впорається з ускладненням ендохірургіческіх, або перейти до відкритої операції і усунути ускладнення. Але і в цій ситуації хірург повинен реально оцінити свої сили, так як основні причини летальності при ятрогенних пошкодженнях - їх пізня діагностика і виконання складних відновлювальних операцій лікарями, які не мають належного досвіду в реконструктивної хірургії (пошкодження сечоводу або ОЖП). У цих випадках до місця пошкодження підводять дренаж, операцію припиняють, а пацієнта терміново транспортують в спеціалізований центр.
Складніше визначити час переходу, коли причина конверсії - розсудливість. Багато що залежить від досвіду хірурга. На думку Жака Перісса, якщо ендохірургіческая операція не розвивається протягом 30 хв, показаний перехід.
У більшості випадків при переході від лапароскопічної операції до відкритої можна виконати чревосечение менш травматично, невеликим розрізом в зоні операції (наприклад, для отримання препарату після спленектомії). Мінімальний розріз дозволяє зберегти переваги ендохірургіческого доступу.
Конверсія може мати різні наслідки для пацієнта. Якщо перехід стався в перші 30 хв, операція мало відрізняється від «відкритої». Якщо перехід по розсудливості виконують пізно, значно зростають загальна тривалість втручання і небезпека для хворого. Наслідки будуть ще серйозніше, якщо конверсія обумовлена необхідністю усунути виниклі ускладнення. У кількох дослідженнях на прикладі лапароскопічної холецистектомії і фундопликации було показано, що за кількістю ускладнень і летальності результат лапароскопічної операції з наступною конверсією гірше результатів аналогічної операції, виконуваної з самого початку відкритим способом.
Основний спосіб зниження частоти переходів до відкритої операції - ретельний відбір хворих, особливо на етапі освоєння методики. Конверсія дозволяє хірургу плавно перейти від відкритих операцій до ендоскопічної хірургії. У міру накопичення досвіду і підвищення кваліфікації хірурга частота переходів стає менше. З іншого боку, конверсія - неминучий і природний компонент ендоскопічної хірургії, тому її частота ніколи не стане дорівнює нулю.
