Діагностика хронічного панкреатиту

діагностика хронічного панкреатиту до сьогоднішнього дня залишається актуальним завданням для хірургів і терапевтів. Ще недавно хронічний панкреатит вважався рідкісним захворюванням, яке лікарі не могли розпізнати до операції. Нерідко фіброз підшлункової залози був знахідкою патологоанатома.

Величезне значення має правильно зібраний анамнез і ретельний аналіз досить чіткої клінічної картини.

Хронічний панкреатит майже не дає змін до периферичної крові і в сечі-іноді у осіб, які тривалий час хворіють, може виникнути невелика анемія внаслідок дефіциту вітаміну В12, еозинофілія і збільшення ШОЕ. У хворих, що надходять в клініку з рецидивом захворювання, може спостерігатися лейкоцитоз і збільшення активності амілази в сечі. Неінформативні і печінкові проби, які часто бувають негативні при великих органічних ураженнях печінкової і панкреатичної тканини, що знижує їх діагностичну цінність.

Захворювання впливає на білковий обмін. Електрофореграми, перекладені на аркуш паперу, виявилися специфічними для хворих з гострим і хронічним панкреатитом, даючи своєрідний рельєф рівнів вмісту альбумінів і глобулінових фракцій. Для хронічного панкреатиту характерно зниження рівня альбумінів і збільшення рівня глобулінів, особливо його у-фракції.

У більшості хворих гипоальбуминемия знаходиться в зворотній пропорції з амілазуріей: підвищення активності амілази в сечі поєднується зі зниженням кількості альбумінів в крові і підвищенням концентрації глюкози в сироватці крові.

Розростання сполучної тканини при хронічному панкреатиті дуже скоро позначається на зміні її зовнішньосекреторної функції. Оцінюючи три основних параметри зовнішньої секреції - обсяг, активність панкреатичних ферментів і бикарбонатную лужність, можна виділити три типи панкреатичної секреції - обтураційний тип, гіпосекреторний тип, гіперсекреторний тип.

Зміна активності протеолітичних ферментів в сироватці крові при хронічному панкреатиті є до певної міри специфічним при визначенні трипсину і його інгібітора. Трипсин виділяється в еквівалентному співвідношенні з інгібітором в неактивному стані у вигляді зимогена. В середньому 1000-1700 од. трипсину пригнічує 1 мл сироватки крові. У хворих на хронічний панкреатит активність трипсину, як правило, підвищується. Визначення активності амілази в сечі і в крові при хронічному панкреатиті недостатньо інформативно. Більше половини хворих мають нормальні показники активності діастази в сечі. Рівень амілази крові залишається нормальним у 1/3 хворих. У хворих на хронічний панкреатит, що супроводжується жовтяницею, змінюються амінотрансферази, вивчення активності яких є хорошим лабораторним методом.

Відео: Chronic pancreatitis treatment, symptoms and diet

У половини хворих має місце підвищення активності АсАТ і АлАТ, особливо в післяопераційному періоді і при появі симптомів печінкової недостатності.

При хронічних панкреатитах можуть мати місце кишкові розлади. Можуть настати зміни зовнішнього вигляду калу - він може бути рясним з сірим забарвленням і гнильним запахом, в ньому з`являється велика кількість жиру, що свідчить про порушення травлення і всмоктування.

Внутрішня секреція підшлункової залози зазвичай вивчається методом побудови вуглеводних кривих на підставі даних вимірювання рівня крові. Криві відображають процеси всмоктування цукру через кишечник, затримку його в печінці і ступінь споживання тканинами. Ці процеси здійснюються під впливом інсуліну і тому гликемические криві опосередковано вказують на стан інсулярного апарату, який страждає при хронічному панкреатиті.

Після другої цукрового навантаження рівень глюкози повторно збільшується, а потім поступово знижується, у здорових осіб він знижується відразу. Найбільш часто при хронічному панкреатиті через 60 хв спостерігається максимальний підйом рівня глюкози, а потім повільний спад. Після другого навантаження найчастіше спостерігається другий горб двогорбий кривої, нерідко вищий, ніж перший. Далі крива починає опускатися, в одних випадках утворюючи рівне плато, в інших - доходячи до вихідних цифр. Для хронічного панкреатиту характерні три види кривих: двогорбий тип (перший гіперглікемічний коефіцієнт дорівнює 1,7: 2,0 а другий дорівнює першому або вище нього) - астенічний, плоский тип з низьким першим і другим гіперглікемічних коеффіціентом- третій, діабетичний тип з великим першим і другим коефіцієнтом. Нагадаємо, що гіперглікемічний коефіцієнт - це співвідношення максимального вмісту глюкози після навантаження до її вихідного рівня. Перший тип вуглеводних кривих зустрічається у 60% хворих, другий - у 30% і третій - у 10%.

Зі спеціальних методик найбільш інформативними є методи рентгенологічного дослідження жовчних шляхів і дванадцятипалої кишки, які безпосередньо контактують з підшлунковою залозою.

При дослідженні зазвичай виявляється розширення жовчних проток, наявність конкрементів в міхурі і протоках, стеноз БСД, звуження дистального відділу загальної жовчної протоки, рефлюкс контрастної речовини в головний панкреатичний протік. Найбільш характерна наявність конкрементів в жовчному міхурі і жовчному протоці, розширення проток, їх звуження в дистальної частини, стеноз або недостатність БСД, панкреатичний рефлюкс. У частини хворих із захворюваннями жовчних шляхів і підшлункової залози рентгенологічно виявляється прихований або явний дуоденальний стаз.

Рентгенологічні ознаки хронічного панкреатиту можна сформулювати наступним чином:
сосочковий ознака ригідність внутрішнього контуру кишки-згладжена медіального контура- розгорнення кишкової петли- увігнутість медіального контура- рефлюкс контрастної речовини в жовчні шляхи-рефлюкс контрастної речовини в головний панкреатичний проток- зона знітився рельєфу (симптом «лаштунків») - симптом Фростберга- перидуоденит, перівісцеріт- дівертікулообразное випинання в області БСД- дуоденальний стаз атонического типу-а дуоденальний стаз гіпертонічного типу.

У одного хворого рідко вдається виявити якийсь один ознака, найчастіше це - поєднання симптомів. Цінну інформацію вдається отримати при поєднанні декількох діагностичних методик.

Ознаками хронічного панкреатиту є отримання при дуоденокінезіографіі гіпокінетичного типу моторики при ранніх формах захворювання і акінетичної типу при його пізніх формах-відсутність «ефекту евакуації» з дванадцятипалої кишки при проведенні нітрогліцериновими проби під час дебітометріі- відсутність ефекту від електростимуляції дванадцятипалої кишки (пізні форми хронічного панкреатиту) .

Ультразвукова ехолокація дозволяє, використовуючи метод косих зрізів, знайти на екрані селезеночную вену і підшлункову залозу. Якщо Відень Не візуалізуется, виникає підозра на запальний або пухлинний процес в залозі. Ділянка злиття селезінкової і верхньої брижових вен дає слабкі луна сигнали, це може привести до діагностичного артефакту. Легка компресія живота в цій області дозволить вловити зміна відстані між аортою і печінкою, зміни товщини і щільності підшлункової залози, відсутність її нормальної морфологічної структури, виявлення конкременту в головному панкреатичної протоці або пухлини.

Комп`ютерна томографія дає можливість виявити великі судини, що оточують підшлункову залозу (верхня брижова артерія, аорта, нижня порожниста вена). Візуалізується дифузне або вогнищеве збільшення розмірів залози або навпаки - зменшення довжини, товщини, ширини (пізні стадії захворювання), звапніння підшлункової залози - тотальне або локальне, наявність округлої тіні - кісти або пухлини.

ендоскопія дозволяє до операції провести хворому ретроградну вірзунгографію. Ознаками хронічного панкреатиту, за даними цієї методики, є звивистість контурів головного панкреатичного протоку, розтягнутість проток з утворенням кистоподобную розширень (симптом «ланцюга озер»), наявність конкрементів в порожнині головного протока, що блокують пасаж панкреатичного соку.

При дуоденоскопіі можна візуально оглянути БСД, відзначаючи наявність дивертикула, стенозу, ригідність БСД, недостатність сфінктера печінково підшлункової ампули.

Менше діагностичне значення має томографічне дослідження підшлункової залози (внаслідок поганої переносимості хворими ретропневмоперітонеума). Для хронічного панкреатиту в ранній фазі відзначено збільшення трикутної форми підшлункової залози зі стушеванность її контурів і меж (переважання набряку). У пізніх фазах з переважанням склерозу залози і наявністю спайок тінь підшлункової залози менших розмірів, контури мають нерівні краї, в центрі тіні можна спостерігати округле затемнення - зрощення протоки.

ангіографія і сканування підшлункової залози при всій їх сучасності і інформативності повинні бути оцінені для діагностики даного захворювання як додаткові методики. Артеріальна і венозна фази ангіографії судин чревного стовбура відрізняються поліморфізмом, а їх інтерпретація суб`єктивної. Це пояснюється кількома причинами, серед яких провідними є варіабельність взаємин судин в басейні підшлункової залози-фаза запального процесу-техніка ангіографії з урахуванням потужності рентгенотелевізійної установки і якості і кількості контрастного речовини-кваліфікація лікаря, що виробляє дослідження.

За даними ангіографічної дослідження, виділяють ряд ознак хронічного панкреатиту. Це - гіперваскуляризація з одночасним видимим збільшенням розмірів підшлункової залози (ранні форми панкреатитів з переважанням набряку). При цьому можна розрізняти збільшення числа дрібних артерій, їх діаметра, наявність розгалужень і колатералей, поява густого судинної мережі. При дифузних формах хронічного панкреатиту з переважанням розростання сполучної тканини характерно збіднення судинного малюнка, скорочення колатералей, наявність «лисих», безсудинних зон.

Результати сканування залежать від декількох причин, головними з яких є методики (хороший, багатобарвний сканер, наявність повноцінного радіоактивного 758е-метіоніну, використання стимуляторів панкреатичної секреції і ін.), А також фаза запально-дегенеративного процесу в підшлунковій залозі (набряк, фіброз, склероз ). При хронічному панкреатиті найчастіше спостерігається негомогенное накопичення радіонукліда з ділянками розрідження - симптом «решета».

Цінну інформацію дає сцинтиграфія при пухлинах і кістах. Сцінтіграмм при цьому характеризується своєрідним малюнком, який обумовлений накопиченням радіонукліда в ділянках паренхіми між дрібними кістами.

Діагностичні можливості збільшуються при огляді органів черевної порожнини через оптичну систему лапароскопа або під час операції. Лапароскопію ми вважаємо методом, застосування якого доцільно безпосередньо перед операцією. Лапароскопію виробляють у випадках наявності жовтяниці, причина якої неясна. Лапароскопічна холангіоскопія дозволяє ввести контрастну речовину в порожнину жовчних проток, візуалізувати причину біліарного блоку. Нерідко звуження загальної жовчної протоки тканиною підшлункової залози є причиною жовтяниці. Найчастіше виявляється пухлина головки підшлункової залози або камінь протоки.

Освоєння лапароскопії за останні роки дозволило настільки удосконалювати хірургічні методики, що в медицині була відкрита нова, перспективна спеціальність - лапароскопічна хірургія. накопичено досвід лапароскопічної холецистектомії (4000 операцій тільки в НЦХ РАМН), лапароскопічної холецістолітотоміі, апендектомії, сфинктеротомии, спленектомії (В Німеччині), видаленням грижі і ваготомії (в Австрії), лапароскопічної ваготомії і фундопликации [Галлінгер Ю.І., Тимошин А.Д., 1996], гінекологічної лапароскопії.

При хронічному панкреатиті лапароскопію використовують рідко, маючи на увазі лише діагностичні можливості. Необхідність введення лапароскопа в порожнину малого сальника для підходу до підшлунковій залозі знижує цінність методу з огляду на ймовірну зайвої травми.

Більше значення набула ендоскопічна папиллосфинктеротомия. Під час дуоденоскопіі виробляють канюляцію отвори БСД папиллотома (Демлінга або Сома) так, щоб його ріжуча сторона була звернена в сторону загальної жовчної протоки (на 10-12 годинах по циферблату). Потім подають струм високої частоти. При використанні зонда Сома розріз виробляють шляхом висування дроту, натягнутої подібно тятиві лука. При застосуванні петлі Демлінга ефект досягається натягом електричного провідника на кінці. При неможливості канюляціі БСД використовують голчастий папиллотом, яким виконують розріз поздовжньої складки ДПК проксимальніше сосочка.

Відео: панкреатит хронічний лікування народними засобами

Показанням до операції частіше є холедохолітіаз у хворих похилого віку та наявність в протоці защемленого конкременту не більше 2 см в діаметрі.

Безсумнівно, можливості хірургічної корекції будь-якій ситуації збільшуються при лапаротомії.

При розкритої черевної порожнини хірург, крім огляду та пальпації підшлункової залози, може зробити пункцію жовчного міхура або загальної жовчної протоки з метою інтраопераційноїхолангиографии. Остання дозволяє виявити один або кілька рентгенологічних симптомів: розширення проток, звуження дистальної частини загальної жовчної протоки, рефлюкс контрастної речовини в головний панкреатичний протік, наявність конкрементів, деформацій проток і ін.

Застосування рентгенотелевіденія і операційної холангіоскопія скорочує час дослідження і дозволяє точно оцінити патологію.

Діагностичні ознаки, виявлені при встановленні правильного діагнозу.