Ендоскопічна ретроградна панкреатохолангиография (ерпхг)

Ендоскопічна ретроградна панкреатохолангиография (ЕРПХГ) - високоінформативний, хоча і небезпечний метод прямого контрастування жовчовивідної і панкреатичної систем. Вона стала рутинним методом дослідження і застосовується в більшості лікувальних установ, практично витіснивши традиційні холецистографія і внутрішньовенну холецістохолангіографію і конкуруючи з УЗД.

Обладнання та інструменти для ендоскопічної ретроградної панкреатохолангиографии

Рентгеноопераційна, що відповідає сучасним стандартам. Велика кількість обладнання та інструментів, численна (до 4-5 осіб) операційна бригада вимагають просторого (до 40 кв. М) приміщення, в якому можлива свобода переміщення обладнання і персоналу.

Відео: ЕРХПГ ЕПСТ по методу рандеву Стентірованіє загальної жовчної протоки

Рентгенівський апарат (аркоскоп) з монітором, магнітофоном і пристроєм для виконання малоформатних рентгенограм - необхідний комплекс рентгенівського обладнання сучасної ендоскопічної операційної. Аркоскоп є найбільш прийнятним апаратом, що дозволяє забезпечити прицільний многоосевой огляд хворого і запобігати його переміщення на столі.

Ендоскопи з боковою оптикою, мають операційні канали різного діаметру (від 1,2 до 4,5 мм), в тому числі двоканальні, і забезпечують проведення діагностичних і лікувальних втручань. Провідні фірми Японії "Olympus", "Pentax", "Fujinon" випускають відеоендоскопи, завдяки високій роздільній здатності яких, наявності монітора, записуючих пристроїв та принтера значно полегшуються дослідження і операції, документування та обробка матеріалу.

Відеокамера (за відсутності відеоендоскопа).

Набір катетерів і інструментів для біопсії Різноманітність варіантів будови папілом і її патологічних змін при захворюваннях, необхідність визначення глибини введення і рентгенологічного контролю за розташуванням катетера і інші клінічні вимоги привели до створення катетерів з різною формою його кінця, металевими наконечниками, рентгеноконтрастними маркуванням.

Водорозчинні рентгеноконтрастні препарати (верографін, гіпак, урографін, омнипак), антиферментні препарати і цитостатики для профілактики панкреатиту.

Різноманітні препарати для релаксації дванадцятипалої кишки (метацин, бускопан), седативні, серцеві, кровоспинні засоби.

Парадоксальним є факт, що в рентгеноопераційна аптеки лікарень не видають багато ці препарати, пояснюючи це відсутністю відповідних інструкцій. Тривалість досліджень і операцій диктує необхідність наявності в рентген різноманітних препаратів.

Показання до ендоскопічної ретроградної панкреатохолангиографии

Тривалий досвід клінічного застосування ЕРПХГ показав її високу інформативність при захворюваннях панкреатобилиарной системи і широке коло показань:

Відео: КС 07 A Repici ЕРХПГ ЕПСТ дренування загальної жовчної протоки

- Жовтяниця;

- Клініко-лабораторні та інструментальні вказівки на захворювання органів цієї системи;

- Підозра на пошкодження проток при хірургічних та ендоскопічних операціях;

- Вивчення рентгеноанатоміі протоковий систем перед операціями.

ЕРПХГ є ефективним методом невідкладного обстеження хворих з гострим холециститом і панкреатитом (при якому раніше вона вважалася противопоказанной), що пояснюється широкими лікувальними можливостями чреспапіллярних операцій.

Підготовка, премедикація, анестезія при ендоскопічної ретроградної панкреатохолангиографии

Перш за все необхідно сказати про те, що хворий повинен бути поінформований про завдання і характер ендоскопічної ретроградної панкреатохолангиографии, небезпеки і ускладнення і дати згоду на її проведення. Ускладнення, особливо при проведенні подальших операцій, як грім серед ясного неба, обрушуються на всіх - хворого, родичів, лікарів.

Релаксація дванадцятипалої кишки, вимикання свідомості хворого (сон!) І зниження секреції травних залоз - ось завдання, які необхідно вирішити, готуючи хворого до ЕРПХГ, використовуючи комплекс відповідних препаратів.

Запорукою успішного проведення ЕРПХГ є релаксація дванадцятипалої кишки, що досягається різноманітністю засобів, що вводяться перед дослідженням або, краще, під час його проведення (необхідна катетеризація вени). Якщо немає релаксації кишки - ускладнені канюляция БСД і селективне контрастування протоковий систем, - до дослідження приступати не можна.

Застосування седативних препаратів обов`язково як напередодні дослідження (на ніч), так і перед ендоскопічної ретроградної панкреатохолангіографія. Місцева анестезія ротоглотки здійснюється 2-5% розчинами лідокаїну, ксілокаіна, тримекаина в аерозолях.

Положення хворого при ендоскопічної ретроградної панкреатохолангиографии

Хворий укладається на початку дослідження на лівий бік як для звичайної гастродуоденоскопії, ліва рука повинна бути розташована за спиною Після ретельно проведеної гастроскопії і введення ендоскопа в дванадцятипалу кишку пацієнт укладається па живіт в зручну для нього позу (руки вздовж тулуба, вгору або вниз), голова укладається з поворотом направо на невеликий м`який валик

Відео: Пухлина БСДК, установка пластикового стента

Техніка ендоскопічної ретроградної панкреатохолангиографии

Операція ЕРПХГ включає ревізію кишки і виведення БСД в зручну позіцію- канюляцію і пробне введення розчину контрастного речовини-контрастування протоковий систем (в т ч. Селективне), проведення рентгеноскопії і рентгенографії (запис на магнітофон), контроль (обов`язково!) За характером евакуації контрастної речовини.

Виведення БСД в зручне положення для канюляціі здійснюється не на введенні ендоскопа (на його ризики з`являються позначки 90-100 см), а на виведенні (ризики 60-70 см): віддалений сосок наближається до ендоскоп і повинен зайняти позицію вгорі від нього і в безпосередній близькості.

Оцінка БСД і характеру його гирла - важливе завдання для проведення ЕРПХГ і діагностики. Успіх канюляціі ампули БСД і селективного контрастування протоковий систем визначається, крім умов, зазначених вище, будовою ампули, досвідом дослідника, наявністю і характером морфологічних змін БСД (стеноз, аденома). Канюляцію ампули БСД треба виконувати тільки при розташуванні її у фронтальній площині, коли гирло оглядається від низу до верху. У такому положенні напрямок загальної жовчної протоки і введення катетера повинні бути знизу вгору і лівіше під кутом 90 °, а панкреатичного протока - від низу до верху і прямо під кутом 45 °. Введений в ампулу БСД катетер повинен бути попередньо заповнений контрастною речовиною, що виключає діагностичні помилки. Якщо канюляция БСД не вдається, можна спробувати ввести контраст при розташуванні катетера в гирлі БСД. Але ця методика небезпечна підслизовим нагнітанням розчину і розвитком панкреатиту. При розташуванні катетера в ампулі БСД можуть контрастувати обидва протоки, а при глибокому введенні (10-20 мм) його - одна протоковая система. Якщо канюлю ввели на 10-20 мм, а зображення немає - значить вона впирається в стінку протоки. Холангіографія може не вдаватися при недостатній глибині стояння катетера і низькою обструкції протоковой системи.

Для попередження ускладнень та діагностичних помилок при проведенні ЕРПХГ необхідно варіювати концентрацією рентгеноконтрастних препаратів і на початку дослідження використовувати розведені до 20-30% розчини Після орієнтування в правильності технічного виконання методики, заповнення відповідної протоковой системи, оцінки змін в ній і виконання рентгенівських знімків можна вдаватися до високих концентрацій препаратів і тугому заповнення протоковий систем У зв`язку з необхідністю використання різних концентрацій рентгеноконтрастних речовин їх треба або готувати заздалегідь, або мати під рукою розріджувачі (дистильовану воду, 0,25% розчин новокаїну). Кількість контрастної речовини, необхідного для гарного заповнення проток і отримання якісних рентгенограм, визначається видом досліджуваної протоковой системи (жовчна, панкреатична), характером анатомічних змін (розширення, звуження) і втратою контрастної речовини (наприклад, внаслідок евакуації його через анастомози і свищі) і іншими причинами Для проведення холангиографии буває досить 30-40 мл, а при панкреатографіі - 5-10 мл контрастної речовини.

Контрастування головного панкреатичного протока (ДПП) і його гілок необхідно проводити тільки під суворим зоровим контролем. При збільшенні обсягу (більше 5-10 мл) вводиться контрастної речовини заповнюються ацинуси і виходить паренхімограмма, небезпечна розвитком гострого панкреатиту Виведення контрастної речовини з ДПП і його гілок відбувається протягом 40-60 секунд Для профілактики несприятливих реакцій з боку підшлункової залози контрастну речовину необхідно аспирировать . Виведення контрастної речовини з жовчних проток повільне, що дозволяє робити рентгенограми в різних позиціях, які обирають лікарем візуально.

Частота вдалих канюляція ампули БСД коливається в межах 95-98%, діагностична ефективність ЕРПХГ висока, якщо контрастируются обидві або обов`язково та система, в якій локалізується патологічний процес. Частота контрастування жовчних проток 65-86%, панкреатичних проток - 80,9-98%, обох - 35-46%.

Невдачі і ускладнення ендоскопічної ретроградної панкреатохолангиографии

До невдач ЕРПХГ відносяться безуспішні спроби канюляціі БСД і контрастування відповідної протоковой системи, частота яких досягає 16-22%. Їх причинами є анатомічні особливості дванадцятипалої кишки і БСД (9%), неможливість виведення БСД в зручне положення (3,5%), погана підготовка хворих (4,5%) та інші.

Хороша підготовка і накопичення досвіду ендоскопічної ретроградної панкреатохолангиографии мають вирішальне значення в ефективності ЕРПХГ і підвищенні кількості селективних досліджень. Значення і популярність будь-якого методу обстеження визначаються не тільки його діагностичної ефективністю, але і безпекою. При виконанні ЕРПХГ частіше зустрічаються три види реакцій і ускладнень: панкреатит, холангіт, травма.

гострий панкреатит є результатом паренхімографіі, гіперосмолярного впливу рентгеноконтрастних речовин на підшлункову залозу і активації панкреатичних ферментів.

Гнійні ускладнення (холангіт, нагноєння кіст) виникають, як правило, при наявності обструкції протоковий систем (стенози і пухлини БСД, кісти підшлункової залози).

При проведенні ЕРПХГ можуть спостерігатися і інші загальні та місцеві ускладнення, які не носять специфічного характеру і з`являються при звичайних ендоскопічних дослідженнях: різноманітні реакції на введення лікарських препаратів при підготовці і проведенні досліджень, аспіраційні пневмонії, гострий паротит, кон`юнктивіт.

Маючи високу діагностичної цінністю, ЕРПХГ має ускладнення з частотою 0,6-2,6%, а смертність сягає 0,1-0,2%.

Для профілактики ускладнень ЕРПХГ необхідно проводити комплекс різноманітних заходів.

- Ретельно обробляти інструменти,

- Дотримуватися технічні принципи дослідження:

Відео: Холедохолітіаз, вклиненням зрощення БСДК

а) використовувати невисокі (до 30%) концентрації розчинів рентгеноконтрастних речовин;

б) здійснювати їх дозоване введення;

в) проводити аспірацію контрастних речовин після дослідження;

г) припиняти дослідження при появі у хворих відчуття дискомфорту в епігастральній ділянці;

д) використовувати спільне введення рентгеноконтрастних препаратів з антіферменти;

- Уникати паренхімографіі,

- Після ЕРПХГ проводити лікувально-профілактичні заходи, спрямовані на зняття спазму сфінктерів БСД і поліпшення відтоку з протоковий систем;

- Прагнути до скорочення термінів між проведенням ендоскопічної ретроградної панкреатохолангиографии і хірургічними втручаннями

Незважаючи на зазначені недоліки, ЕРПХГ є одним з найбільш інформативних методів дослідження підшлункової залози і жовчовивідної системи і повинна широко використовуватися в клінічній практиці.