Ендоскопія в диференціальної діагностики - хронічний панкреатит - посібник з клінічної ендоскопії
Хронічний панкреатит - одне з недостатньо вивчених захворювань, і тактика його лікування є важким завданням.
Це пояснюється відсутністю високоінформативних інструментальних методів діагностики. Несвоєчасні діагностика і усунення причин хронічного панкреатиту обумовлює рецидивний характер його клінічного перебігу, а також поганий прогноз у зв`язку з розвитком грубих органічних змін протоковой системи і паренхіми підшлункової залози.
- ЕРХГ. Стеноз великого сосочка дванадцятипалої кишки, стриктура загального печінкового протоку після операції холецістоеюностомія.
- ЕРХГ. Стриктура загальної жовчної протоки, холедохолітіаз.
- ЕРХГ. Стриктура гепатодуоденоанастомоза.
Діагностика, вибір раціональної гак гіки лікування і оперативного втручання неможливі без вирішення наступних головних завдань: 1) діагностики захворювань дванадцятипалої кишки. БСД і жовчних проток, з якими може бути пов`язаний розвиток хронічного панкреатиту (так званий вторинний панкреатит): 2) вивчення характеру морфологічних змін в протоках і паренхімі підшлункової залози.
При відсутності органічних змін органів, що оточують підшлункову залозу, необхідно виявити й інші причини панкреатиту: алергічні, гормональні, алкогольні та інші дії [Шалімов А.А., 1964- Данилов М.В., 1974].
Виникнення, клінічний перебіг та прогноз хронічного панкреатиту можуть перебувати в прямій залежності від ряду хірургічних захворювань: гастродуоденальних виразок, жовчнокам`яної хвороби та її ускладнень (ущемлені камені в БСД, стеноз БСД і ін.), Дискінезії сфінктерного апарату БСД, поліпів і стенозирующего папиллита, дивертикулів і дискінезії дванадцятипалої кишки. Особливу групу складають хворі, які перенесли холецистектомію і інші операції на жовчних протоках і БСД, при яких звичайне обстеження взагалі малоефективно в плані уточнення діагнозу. Перспективи діагностики більшості з цих захворювань пов`язані з дуоденоскопа і ЕРПХГ.
Лапароскопія при хронічному панкреатиті менш ефективна, ніж при гострому. Певні надії на поліпшення диференціальної діагностики хронічного панкреатиту і раку підшлункової залози, пов`язані з проведенням лапароскопічної панкреатоскопіі і прицільної пункційної біопсії залози.
2.202. Дуоденоскопія. Дивертикул дванадцятипалої кишки (ендофото).
Терміни проведення ЕРПХГ при панкреатиті діскутабельнимі. Більшість авторів вважають, що найбільш раціонально і безпечно проводити ЕРПХГ після стихання гострого нападу хвороби, т. Е. Через 2-3 тижнів від її початку. На наш погляд, терміни обстеження хворих повинні визначатися індивідуально. Слідувати зазначеної вище тактиці можна лише при швидкому ефекті від проведення медикаментозного лікування (2-3 дні) і підозрі на так званий первинний панкреатит. В іншому випадку ендоскопічне обстеження недоцільно відкладати, тому що при «вторинному панкреатиті» можна упустити час для вибору раціональної тактики лікування.
При наявності виражених змін в протоковой системі для запобігання погіршенню клінічного перебігу панкреатиту можна вводити контрастні речовини з антіферменти, а після панкреатографіі виробляти аспірацію не тільки контрастної речовини, а й панкреатичного секрету. С.Г. Шаповальянц (1979) показав, що аспірація панкреатичного секрету дає швидкий лікувальний ефект. При проведенні повторних аспірації автор ні у одного з 11 хворих не виявив високого рівня амілази.
Морфологічні зміни в жовчних і панкреатичних протоках стають більш вираженими по мерс почастішання нападів хвороби. За даними С.Г. Шаповальянц (1979), з 15 хворих при першому нападі панкреатиту змін в залозі не виявлено у 6, а з 12 хворих, у яких був другий напад тільки у 3. Цей факт свідчить про необхідність виробляти ретельне обстеження хворих при первинному перебування в хірургічному стаціонарі.
При гастродуоденоскопії неважко діагностувати захворювання дванадцятипалої кишки (виразки, дивертикули) і виявити непрямі ендоскопічні ознаки панкреатиту, які обумовлені, з одного боку, збільшенням головки підшлункової залози, а з іншого переходом запального процесу з залози на кишку і шлунок.
При дуоденоскопіі і біопсії можна діагностувати і захворювання БСД (стеноз, поліпи), з якими взаємопов`язаний панкреатит. Л.Л. Гаджиєва (1977) у 69% з 130 хворих на хронічний панкреатит виявила поліпи БСД. які зумовили виникнення панкреатиту. Взаємозв`язок поліпів БСД і панкреатиту відзначають і інші автори [Заводне В.Я., 1978], але частота поліпозу, за їхніми даними, не настільки висока.
Вивчення патології жовчних проток при хронічному панкреатиті за допомогою непрямої холангиографии не завжди успішно, і впровадження в клінічну практику ЕРПХГ має істотно поліпшити становище. ЕРПХГ як метод прямої холангиографии дозволяє діагностувати холелітіаз і стеноз БСД, а отже, і обгрунтувати тактику лікування.
Виявлення стенозирующего папиллита, обструкцій на різних рівнях протоковой системи, панкреатолітіаз і інших захворювань підшлункової залози свідчить про безперспективність медикаментозної терапії, і в цьому випадку слід прийняти рішення про проведення ранньої хірургічної операції. Особливе значення ЕРПХГ полягає в тому, що вона дозволяє провести індивідуальний вибір оперативного втручання в залежності від характеру, локалізації та вираженості морфологічних змін в залозі: папиллосфинктеротомия, вірсунготомія, в тому числі ендоскопічна (рис. 2.203, а), резекція підшлункової залози і різні види і типи соустий підшлункової залози з тонкою кишкою. Досвід показує [Шаповальянц С.Г., 1979- Балаликін Л.С., 1980], що у 44-48% хворих на хронічний панкреатит визначаються прямі свідчення до операцій на жовчних протоках і у 15-18% хворих на підшлунковій залозі.
Дуоденоскопія. а - великий сосочок дванадцятипалої кишки після ендоскопічної папілловірсунготоміі- б - великий сосочок дванадцятипалої кишки після резекції підшлункової залози і пломбування головного панкреатичного протока: в гирлі ампули сосочка видно застигла пломбувальний маса, яка утрудняє пасаж жовчі- прохідність ампули відновлена після вилучення пломби біопсійного щипцями.
ЕРПХГ як метод обстеження не позбавлений недоліків. Зокрема, за допомогою цього методу важко диференціювати хронічний панкреатит і рак підшлункової залози на ранніх стадіях його розвитку, коли пухлина ще не призводить до обструкції магістральних проток. У зв`язку з цим при проведенні диференціальної діагностики захворювань слід проводити повторні панкреатографіі, а також використовувати інші ендоскопічні методи (РПХС, лапароскопічна панкреатоскопія).
ЕРПХГ в даний час є основним методом діагностики захворювань у хворих, яким зробили холецистектомію, і втручання на жовчних протоках, БСД (холедоходуоденостомія, папиллосфинктеротомия) і підшлунковій залозі (рис. 2.203, б). Причиною хворобливих станів у 40- 50% цих хворих, як показує досвід, є не хронічний панкреатит, а стеноз і рестеноз сосочка, камені жовчних проток, синдром «сліпого мішка».
Цінність ЕРПХГ в зв`язку з отриманням холангіограмми і панкреатограма полягає в тому, що вона дозволяє виключити хронічний панкреатит і обгрунтувати необхідність хірургічної та ендоскопічної корекції зазначених вище захворювань.
ЕРПХГ є ефективним методом оцінки результатів оперативних втручань на підшлунковій залозі, зокрема резекції її з приводу раку і хронічного панкреатиту, а також створення різноманітних соустий між підшлунковою залозою і тонкою кишкою.
Таким чином, широке і раннє застосування ЕРПХГ дозволить поліпшити діагностику і лікування хронічного панкреатиту.
