Ендоскопічна папиллосфинктеротомия - посібник з клінічної ендоскопії

Ендоскопічна папиллосфинктеротомия (ЕПТ), вперше виконана в 1973 р в Японії, привертає все більшу увагу клініцистів.
У 1975 р в ФРН цю операцію виконували в п`яти центрах і їх досвід становив 130 спостережень, до 1976 р десяти ендоскопічних центрах ФРН проведено 556 операцій, а до 1978 року кількість операцій досягло 1403. У Японії в 1976 р і 1978 м виконано відповідно 104 і 430 папиллосфинктеротомии [Клгі М. elal., 1978], а в Бельгії в ці ж роки - 76 і 795 операцій.
В СРСР ЕПТ вперше виконана в 1976 р в Інституті хірургії ім. А.В. Вишневського і потім широко використовувалася в клініках, керованих B.C. Савельєвим і Ю. М. Панцирева. Застосуванню ЕПТ передували спроби видаляти камені з загальної жовчної протоки і БСД різними шляхами: надрізанням сосочка до тиском на нього біопсійного щипцями, екстракцією дротяними петлями через холедоходуоденального фістулу і ін.
Впровадження ЕПТ в клінічну практику обгрунтовано експериментально. Тваринам виробляли лапаротомию.
Оцінку результатів операції виробляли в різні терміни (7-28 днів) на підставі даних візуальних, набору гірських і морфологічних досліджень. Аналіз показав, що створена стома добре функціонувала. Із супутніх змін і ускладнень в деяких випадках відзначалися ураження клітин печінки і підшлункової залози, холестаз і гіпербілірубінемія, які мають тимчасовий характер. Ці дані дозволили зробити висновок про можливість виконання ЕПТ в клініці без серйозного ризику для хворих при наявності відповідного обладнання і умов.
Апаратура і інструменти (Див. Розділи 2.1.3 і 2.1.4). Необхідною умовою проведення папіллотоміі є наявність сучасного рентгенівського обладнання, джерело діатермічним струму і надійні діатермічні ножі (папиллотома). Вимоги до рентгенівського обладнання особливо високі в зв`язку з необхідністю вивчення під час операції топографії дуоденопанкреатобіліарной області.
Перші операції проводили за допомогою діатермічним ножа з одним і двома лезами, які виводили з катетера на 2 мм і діатермічним ножа з лезом довжиною 7 мм. В даний час для розтину БСД застосовують різні види папиллотома з боковим виходом електродів, що складаються з фторопластового катетера і дроту всередині нього (рис. 2.267). В Європі набув поширення папиллотом, в якому дріт виходить з катетера в 3 см від його верхівки і знову входить в нього в декількох міліметрах від кінчика. В даний час запропоновано багато модифікацій цього інструменту. При роботі з інструментами використовують техніку «витягування дроту» з катетера, при якій дистальний кінець набуває вигляду лука і натягувати дріт служить електротомом.
В Японії спочатку широке поширення отримав папиллотом Шома. У ньому використовується техніка «штовхання дроту», при якій дріт на кінці катетера утворює дугу. «Японська» модель згодом зазнала змін і поєднує в собі обидва принципи - дріт витягується з катетера, згинаючи дистальний кінець його у вигляді лука, і виштовхується, утворюючи дугу.

2.267. Види діатермічні папиллотома.

Для вилучення каменів з жовчних проток після ЕПТ створені ендоскопічні кошика Дорміа, які можуть бути жорсткими і м`якими.

Показання і протипоказання

Показаннями до ЕПТ можуть служити: 1) камені загальної жовчної протоки у хворих з видаленим жовчним пузирем- 2) камені загальної жовчної протоки без доведених каменів в жовчному пузире- 3) камені загальної жовчної протоки і механічна жовтяниця при наявності каменів у жовчному пузире- 4) доброякісний обмежений папілярний стеноз- 5) зморщування і звуження холедоходуоденостомии.
2.268. Анатомія сфінктерного апарату.

Особливо показана вона у хворих зі складною патологією жовчних проток - холедохолитиазе, стенозі БСД і холашіте. ЕПТ можна проводити як перший етап ЕРПХГ і дренування жовчовивідної системи при її пухлинної обструкції.
Протипоказання до ЕПТ ділять на місцеві і загальні. До місцевих належать протяжний стеноз загальної жовчної протоки, анатомічні особливості холедоходуоденального області (подовжена, вузька і загострена термінальна частина загальної жовчної протоки, розташування БСД в дивертикулі), неможливість встановити папиллотом в потрібному напрямку і на належну глибину, наявність стриктури в проксимальних відділах загальної жовчної протоки . Спільними протипоказаннями є серйозні порушення коагулирующих властивостей крові, гострий панкреатит, вторинний біліарний цироз печінки, коронарна та легочносердечная недостатність, важкі соматичні захворювання: недавно перенесений інфаркт міокарда, діабет, ожиріння, гіпертонічна хвороба.
Місцеві протипоказання повинні бути прийняті до уваги, так як при них ЕПТ нездійсненна або є значною загрозою. Більшість захворювань і станів, віднесених до загальних протипоказань, навряд чи можна беззастережно вважати такими. Наявність цих захворювань підвищує небезпеку хірургічних втручань, тому в цих випадках краще виконання ЕПТ.

2.269. Анатомія дванадцятипалої кишки, термінального відділу загальної жовчної протоки і панкреатичного протоки (схема).
а - в бічній проекціі- б - у прямій проекціі- I -до канюляціі, II - канюляция папиллотома, III-після папіллотоміі- 1-3-сфінктери загальної жовчної, панкреатичного проток і ампули великого сосочка дванадцятипалої кишки-4, 5 - проекція загального жовчного і панкреатичного протоков- б - папіллотом- 7,8 - гирла загальної жовчної і панкреатичного проток.

Методика

Суть операції ЕПТ полягає в тому, що після розтину БСД одним з існуючих способів камені відходять спонтанно, або їх витягають за допомогою кошики Дорма. Технічне виконання і успіх ЕПТ визначаються знанням анатомії папіллодуоденальной області, особливо сфінктерного апарату, точністю візуальної та рентгенологічної діагностики змін протоковий систем БСД і дванадцятипалої кишки, можливістю проводити контроль за розташуванням папиллотома в БСД і жовчному протоці (а не в головному панкреатичної протоці) і ін.
ЕПТ може включати наступні етапи: 1) дуоденоскопа і ЕРПХГ, які дозволяють вивчити анатомотопографіческій особливості папіллодуоденальной області- 2) введення і правильну установку папіллотома- 3) розсічення БСД- 4) завершення операції механічної екстракцією каменів і виконанням ряду лікувальних втручань - промивання загальної жовчної протоки антисептиками, дренування жовчовивідної системи и др 5) контрольні дослідження для оцінки результатів операції і визначення тактики ведення хворих.
Анатомія сфінктерного апарату БСД до теперішнього часу остаточно не вивчена. Можна говорити про наявність трьох сфінктерів (рис. 2.268) - верхнього, розташованого в місці проходження проток через стінку дванадцятипалої кишки, середнього (або підслизового) протягом интрамурального відділу і нижнього сфінктера ампули БСД. Аналізуючи цю схему, можна сказати, що при будь-якій довжині розрізу важко ендоскопічно і хірургічно провести тотальну сфинктеротомию, так як сфінктери загальної жовчної і панкреатичного проток частково розташовуються поза стінки дванадцятипалої
Розсічення підлягають дистальний і середній сфінктери, а також частина верхнього. Довжина цього відділу оцінюється по-різному - в межах від 6 до 30 мм. Адекватний відтік жовчі спостерігається в тому випадку, коли величина стоми дорівнює максимальному діаметру загальної жовчної протоки.
Таким чином, при проведенні ЕПТ потрібно визначити довжину розсікає відділу. Зробити це під візуальним і навіть рентгенологічним контролем не просто. Досвід показав, що якщо у хворих є жовчний стаз, то термінальний відділ загальної жовчної протоки вибухає на медіальній стінці дванадцятипалої кишки над ампулою БСД протягом 30 мм і його можна без побоювання розсікати. В цьому випадку є довгий інтрадуоденального відділ загальної жовчної протоки (рис. 2.269). При короткому інтрадуоденального відділі загальної жовчної протоки кут його злиття з дванадцятипалої кишкою тупий і подібного вибухне в супрапапіллярная відділі немає. Щоб уникнути перфорації кишки в холедоходуоденального відділі при такій візуальної, а тим більше рентгенологічної картині розріз повинен бути невеликим (до 10-15 мм).
Розсічення БСД виробляють канюляціонним (рис. 2.270 та 2.271) і неканюляціоннимі способами. Перший передбачає введення папиллотома в гирлі ампули сосочка і правильну його установку, до інших вдаються в тих випадках (стеноз БСД, вклиненням камінь), коли канюляция неможлива або невдала.
Канюляціонний спосіб ЕПТ (рис. 2.272-2.275) вдається з успіхом застосувати при виконанні 85-95% операцій. Це високий показник, якщо врахувати, що частота вдалих канюляція при ЕРПХГ коливається в тих же межах. Після виконання ЕРПХГ, встановлення причин жовтяниці і вивчення топографії папіллодуоденальной області в отвір ампули БДС вводять папиллотом, попередньо заповнений контрастною речовиною. Напрямок його введення повинно бути від низу до верху в проекції 10-11 годин. Для цього сосочок повинен бути виведений в зручну позицію, в якій його отвір добре оглядається знизу, а кінець папиллотома загнутий догори. При натягуванні зволікання видно, як піднімається дах сосочка і рельєфніше стає інтрадуоденального відділ жовчної протоки.

1. Етапи ендоскопічної папіллотоміі канюляціонним способом по вращеп (схема).

а - канюляция ампули великого сосочка дванадцятипалої кишки-б - натяг струни папіллотома- в -разрез великого сосочка дванадцятипалої кишки-г - операція завершена.

1. Етапи ендоскопічної папіллотоміі канюляціонним способом (схема).

а - канюляция ампули великого сосочка дванадцятипалої кишки-б - виштовхування струни- в - розріз великого сосочка дванадцятипалої кишки-г - операція завершена.

1. Дуоденоскопія у хворого зі стенозом великого сосочка дванадцятипалої кишки. Ендоскопічна папиллотомия: проведена канюляция ампули великого сосочка дванадцятипалої кишки.
2. Дуоденоскопія. Ендоскопічна папиллотомия у того ж хворого: розпочато розсічення великого сосочка дванадцятипалої кишки.
3. Дуоденоскопія. Ендоскопічна папиллотомия у того ж хворого: розсічена поперечна складка. охоплює великий сосочок дванадцятипалої кишки.
4. Дуоденоскопія у того ж хворого. Вид великого сосочка дванадцятипалої кишки після ендоскопічного папіллотоміі.

1. 6. дуоденоскопа у хворого зі стенозом великого сосочка дванадцятипалої кишки. Двухмоментное ендоскопічна папиллотомия: стан папиллотома перед канюляція ампули великого сосочка дванадцятипалої кишки.

2.277. Дуоденоскопія. Перший етап ендоскопічної папіллотоміі у того ж хворого: введення папиллотома на невелику глибину.

1. 8. дуоденоскопа. Перший етап ендоскопічної папіллотоміі у того ж хворого: часткове розсічення папілом.
2. 9. дуоденоскопа. Другий етап ендоскопічної папіллотоміі у того ж хворого: повторна канюляция і введення папиллотома в термінальний відділ загальної жовчної протоки.

Найбільш зручна позиція для введення папиллотома відзначається в положенні хворих на животі. У хворих з околососочкових дивертикулами і в осіб, які перенесли операції на кишці і жовчних протоках, найбільш зручна позиція спостерігається в положенні на правому боці.
Глибину введення папиллотома, а також довжину розрізу визначають індивідуально на підставі візуальних і рентгенологічних даних. Щоб уникнути помилок слід виробляти парціальний розсічення з обов`язковим попереднім введенням контрастної речовини.
Правильним вважається такий стан папиллотома, коли залишається видимої частина дроту і можна візуально контролювати її натяг і напрямок розрізу. Розсічення сосочка може бути одномоментним, якщо папиллотом відразу введений на потрібну глибину, і многомоментное, якщо встановити папиллотом відразу не вдалося (рис. 2.276-2.283).
Правильне положення папиллотома, поєднання дозованого натягу даху сосочка і чергування «коагулюючого» і «ріжучого» струму оптимальної сили з урахуванням анатомічних змін БСД - ось комплекс факторів, який визначає успішне проведення розрізу і попередження ускладнень.
Натяг даху не повинно бути значним, так як при сильному струмі може відбутися швидке розсічення сосочка на всю довжину папиллотома і виникає кровотеча. Ми вважаємо за краще дозоване різання, вважаючи його найбільш безпечним. Включення діатермічним струму повинні бути короткими (не більше 2-3 с). При відсутності запальних змін БСД його розсічення необхідно виробляти струмами невеликої сили, починати розріз «ріжучим» струмом, а закінчувати поєднуючи його з «коагулююча».
У зв`язку з хорошим кровопостачанням стінки кишки в верхньому кутку розрізу нерідко відзначається кровоточивість (рис. 2.284).
При наявності папиллита потрібно зменшувати силу «ріжучого» струму і поєднувати його з «коагулююча». При рубцевих змінах БСД розсічення його утруднено і доводиться збільшити силу «ріжучого» струму. Як правило, при розрізанні БСД біля гирла (тобто на початку розрізу) необхідний струм більшої сили, ніж при розтині інших його відділів. Це. мабуть, обумовлено наявністю тут рубцевої тканини.

1. Дуоденоскопія. Другий етап ендоскопічної папіллотоміі у того ж хворого. Адекватний розріз великого сосочка дванадцятипалої кишки, спонтанне відходження каменів.
2. Дуоденоскопія. Другий етап ендоскопічної папіллотоміі: загальний вигляд великого сосочка дванадцятипалої кишки після першого етапу ЕПТ, циркулярна складка дванадцятипалої кишки НЕ розсічена.
3. Дуоденоскопія. Другий етап ендоскопічної папіллотоміі у того ж хворого: папиллотом введений в термінальний відділ загальної жовчної протоки.
4. Дуоденоскопія. Другий етап ендоскопічної папіллотоміі у того ж хворого: розсічення циркулярної складки дванадцятипалої кишки.
5. Дуоденоскопія. Другий етап ендоскопічної папіллотоміі у того ж хворого: кровотеча з верхнього кута розрізу (ендофото).
6.  Дуоденоскопія у того ж хворого. Загальний вигляд великого сосочка дванадцятипалої кишки після двоетапної ендоскопічної папіллотоміі: вгорі гирлі загальної жовчної, внизу гирлі панкреатичного протоки (ендофото).

2.286. Етапи ендоскопічної папіллотоміі неканюляціонним способом (схема),

а - виведення папиллотома з ендоскопа- б, в- розсічення &bdquo-даху" великого сосочка дванадцятипалої кишки вгору від устья- г - операція завершена
Таким чином, при використанні діатермічним струму існує небезпека, з одного боку швидкого розрізування тканини сосочка і виникнення кровотеч, а з іншого - перегрівання БСД і навколишнього його тканини і розвитку некрозу. Після розтину БСД видно (рис. 2.285) слизова оболонка загальної жовчної протоки і гирло панкреатичного протоки. Це дозволяє проводити подальші втручання на протоковий системах.
При неканюляціонном способі ЕПТ (рис. 2.286), який застосовують при вклиненням в сосочок камені і стенозі БСД, розсічення виробляють торцевих електродом в напрямку від гирла сосочка вгору (рис. 2.287-2.289). Як правило, розтинають велика частина даху, після чого камінь випадає в просвіт кишки. Подальші дії, перш за все, в разі потреби збільшення розрізу - змішаний спосіб ЕПТ - залежать від результатів ЕРПХГ (рис. 2.290-2.293).
Супрапапіллярная холедоходуоденостомія як різновид змішаного способу ЕПТ (рис. 2.294) показана при стенозі БСД і гострому папілом. Суть її полягає в тому, що голчастим електродом виробляють пропалювання «даху» сосочка. В тому що ампула розкрита, можна переконатися по появі жовчі і можливості введення папиллотома у новостворену дефект. Якщо «дах" не розкрита, то не слід обов`язково прагнути до цього на увазі велику небезпеку поширення тепла і коагуляційного некрозу на область гирла панкреатичного протоки з витікаючими звідси наслідками.

Це можна зробити при контрольному дослідженні через 1-2 дня, коли зона коагуляції звільняється від некротизованих тканин і отвір в «даху» стає видимим, або папиллотом легко проходить в ампулу через некротизовані тканини (рис. 2.295 -2.300).
При змішаному способі ЕПТ можна не тільки розсікти «дах» сосочка, а й розширити отвір ампули. ЕПТ закінчується на етапі розтину БСД або виробляють різні лікувальні втручання.

1. Дуоденоскопія у хворого зі стенозом великого сосочка дванадцятипалої кишки, холедохолитиазом і холангитом. Загальний вигляд збільшеного великого сосочка дванадцятипалої кишки і вибухає интрадуоденального відділу загальної жовчної протоки.
2. Дуоденоскопія. Ендоскопічна папиллотомия у того ж хворого: розсічення великого сосочка дванадцятипалої кишки торцевих електродом неканюляціонним способом (ендофото).
3. Дуоденоскопія. Ендоскопічна папиллотомия у того ж хворого: &bdquo-дах" ампули великого сосочка дванадцятипалої кишки розсічена на всьому протязі (ендофото).

ЕПТ можна виконувати через холедоходуоденоанастомоз і дренаж Кера (рис. 2.301 та 2.302).
Ефективність операції оцінюють в різні терміни при контрольних дослідженнях. При холедохолитиазе і стенозі БСД вона визначається декількома критеріями: завдовжки розрізу, розмірами і кількістю каменів, анатомічними особливостями термінального відділу загальної жовчної протоки, наявністю супутніх змін дванадцятипалої кишки, БСД і протоковий систем, часом, що пройшов з моменту проведення операції до оцінки її результатів.

1. Дуоденоскопія у хворого зі стенозом великого сосочка дванадцятипалої кишки.
2. Дуоденоскопія. Ендоскопічна папиллотомия змішаним способом у того ж хворого: розсічення великого сосочка дванадцятипалої кишки від гирла ампули торцевих електродом (ендофото).
3. Дуоденоскопія на 2-й день після операції у того ж хворого. Розкрита ампула великого сосочка дванадцятипалої кишки (ендофото).
4. Дуоденоскопія. Ендоскопічна папиллотомия у того ж хворого: папиллотом введений в розріз для проведення адекватного розрізу (ендофото).

2.294. Етапи супрапапіллярная холедоходуоденостомии
(Схема).
а - марнування даху ампули великого сосочка дванадцятипалої кишки торцевих електродом- 6 - введення папіллотома- в - збільшення розрізу до необхідної дліни- г - витяг папиллотома

Мінімальну довжину розрізу визначають індивідуально. Орієнтиром служить складка дванадцятипалої кишки, що охоплює БСД, при розтині якої довжина розрізу становить 15 мм і більше. Необхідність розсічення складки дванадцятипалої кишки, що охоплює БСД, може бути обгрунтована візуально. Для цього потрібно оглянути сосочок знизу і оцінити, достатня або недостатня величина отвору, що веде в загальну жовчну протоку. Як вже зазначалося вище, при довгому інтрадуоденального відділі загальної жовчної протоки довжина розрізу може досягати 30 мм.
Невеликі розрізи (10 мм і менше), при яких зростає частота неефективних папіллотоміі, обумовлені недостатнім досвідом лікаря, небезпекою розвитку ускладнень і неможливістю контролювати стан папиллотома. В останньому випадку не вдається визначити, чи досяг він інтрадуоденального частини загальної жовчної протоки або перейшов через холедоходуоденального складку і перфоровані дванадцятипалу кишку. Ми вважаємо, що обережний підхід в цьому випадку виправданий, тому що при неефективності операції довжина розрізу може бути в подальшому збільшена, оскільки ЕПТ можна виконувати багатоетапне (табл. 2.31).

1. Дуоденоскопія у хворого зі стенозом і холангитом.

Вид великого сосочка дванадцятипалої кишки.

1. Дуоденоскопія. Перший етап супрапапіллярная холедоходуоденостомии: пропалювання &bdquo-даху" ампули великого сосочка дванадцятипалої кишки торцевих електродом у того ж хворого.
2.  Дуоденоскопія у того ж хворого. Загальний вигляд великого сосочка дванадцятипалої кишки після першого етапу.
3.  Дуоденоскопія. Другий етап супрапапіллярная холі доходуоденостоміі у того ж хворого: папиллотом проведено через некротичні тканини в області &bdquo-даху" ампули великого сосочка дванадцятипалої кишки в термінальний відділ загальної жовчної протоки.
4.  Дуоденоскопія у того ж хворого. Операція завершена, виділилася гнійна жовч.

2.300.Дуоденоскопія у того ж хворого. Верхівка великого сосочка дванадцятипалої кишки після розтину сфінктерів.

1. Етапи ендоскопічної папіллотоміі через холедоходуоденоанастомоз (схема).

а - ревізія великого сосочка дванадцятипалої кишки і проведення папиллотома через холедоходуоанастомоз- б - переміщення ендоскопа з Д1 в Д2- в- розсічення великого сосочка дванадцятипалої кишки під візуальним контролем- г - витяг папиллотома.

1. Етапи ендоскопічної папіллотоміі через дренаж Кера (схема).

а - огляд великого сосочка дванадцятипалої кишки, проведення папиллотома по дренажу кера- б - установка папиллотома у великому сосочку дванадцятипалої кишки-в - розсічення великого сосочка дванадцятипалої кишки-г - витяг папиллотома