Назобіліарное дренування

В ендоскопічної хірургії панкреатобилиарной системи, незважаючи на впровадження операції ЕПСТ, по-перше, не були вирішені питання декомпресії жовчовивідної системи при пухлинної обструкції і, по-друге, залишався актуальним пошук шляхів підвищення ефективності ЕПСТ при холангіті, профілактики розвитку ряду ускладнень, зумовлених міграцією каменів і недостатнім відновленням пасажу жовчі.

Безсумнівним успіхом у вирішенні цих питань з`явилися розробка нових інструментів і впровадження в клінічну практику нової чреспапіллярной операції - назобіліарного дренування (НБД). Вона отримала високу оцінку в зв`язку з розширенням можливостей ендоскопічного методу лікування захворювань і отримала широке застосування в багатьох клініках світу. У Росії ця операція знайшла застосування в клініках Ю. М. Панцирева, Б. В. Петровського, В. С. Савельєва.

Показання до назобіліарное дренированию

• гострий гнійний холангіт.
• механічна жовтяниця доброякісної і злоякісної етіології.
• Профілактика вклинения каменів в термінальний відділ загальної жовчної протоки, в т.ч. після ЕПСТ і МЛТ
• Зовнішні жовчні свищі, ушкодження стінок позапечінкових проток, ретродуоденальную перфорації
• Проведення інтракорпоральной і екстракорпоральної літотрипсії.
• Розчинення жовчних каменів
• Лікування гострого холециститу (іноді вдається ввести дренаж в жовчний міхур з протоки міхура)

Протипоказань до назобіліарное дренированию ми не бачимо, за винятком тих випадків, коли дренаж неможливо провести через область пухлинної обструкції.

Інструменти.

Ендоскопічний набір для проведення назобіліарного дренування включає дротовий провідник довжиною 400 800 см, дренажі довжиною 250 см і діаметром 1,6-3,0 мм, форми яких різноманітні - від простої, з заокругленням на кінці для фіксації в протоках, до складних, які повторюють становище дренажу в кишці, і сполучну трубку завдовжки до 50 см для зручності збирання жовчі і промивання дренажу.

Для захоплення і переміщення НБД з рота в ніс після вилучення ендоскопа необхідні назальная трубка, затискач і шпатель.

Підготовка хворих, промедікація, анестезія аналогічна ЕРПХГ.

У зв`язку з необхідністю проведення через ніс і часом тривалого використання дренажу перед операцією необхідно обстежити носоглотку, визначити прохідність носових ходів і визначити місце стояння дренажу

Техніка назобіліарного дренування

Операція назобіліарного дренування включає наступні етапи (крім попередньо проведених ЕПСТ та інших чреспапіллярних операцій): холангиографию для визначення рівня і місця установки дренажу, введення дренажу з металевим Направитель-провідником, витяг провідника і ендоскопа, контрольну холангиографию і оцінку позиції дренажу, переклад дренажу з рота в ніс і фіксацію його на голові.

Діаметр дренажу обирається в залежності від цілей дренування, для декомпресії і санації жовчних проток краще використовувати дренажі великого діаметра, при використанні його як протектора діаметр не має значення.

Після проведення холангиографии і чреспапіллярних операцій в капав ендоскопа вводиться дренаж з гнучким провідником. Провідник повинен виступати з дренажу на 5-8 мм, чим досягається випрямлення змодельованого кінця дренажу в просвіт кишки і полегшується його введення в папиллу. Після проведення ЕПСТ при холедохолитиазе введення і установка дренажу в протоках не уявляють складного завдання: він вільно проходить через папілом по протоках і досягає необхідного місця в одному з проток, де добре утримується за рахунок змодельованого кінця. При каменях, погано прилеглих до стінок проток, стриктурах і пухлинних обструкціях проведення дренажу вище перешкоди може бути різко ускладнено. Необхідно предпосилать вперед гнучкий провідник, маніпулювати ендоскопом та інструментами і навіть вдаватися до балонної дилятації області обструкції, що само по собі є важкою операцією.

Після введення і установки назобіліарного дренажу на обраному рівні провідник витягується на 20-30 см і під контролем рентгеноскопії ендоскоп витягується. Цей момент операції вимагає синхронної роботи операційної бригади, так як є небезпека вилучення дренажу з проток, ендоскоп поступово витягується, а дренаж з провідником, який має вдвічі більшу довжину, поступово вводиться по каналу ендоскопа, зберігаючи необхідні вигини дренажу і рівень його стояння.

Після вилучення ендоскопа дренаж заповнюється контрастною речовиною, визначається розташування його дистального кінця, моделюється форма. Вигини дренажу в кишці не повинні бути малими і великими, так як це може бути причиною його випадання з проток.

Переміщення дренажу в ніс

Проводиться анестезія обраного носового ходу, в пего вводиться назальная трубка, за допомогою підсвічування вона захоплюється затискачем і витягується через рот, в неї вводиться дренаж, і комплекс "дренаж-трубка" виводиться через ніс. Контрольний огляд ротоглотки дозволяє виключити Петлеобразованіє. Дренаж фіксується в декількох місцях на обличчі хворого.

В післяопераційному періоді дренаж знаходиться в посудині для збору жовчі. Необхідно дотримуватися головні правила контролю і догляду за дренажем:

1 - в якому б положенні (лежачи, сидячи, стоячи) не знаходився пацієнт, зовнішній кінець дренажу або повинен бути нижче рівня внутрішнього кінця, щоб уникнути зворотного потоку вмісту з посудини, або закритий заглушкою,

2 - обсяг введеної одноразово рідини не повинен перевищувати обсягу жовчовивідної системи (30 мл), а швидкість її введення - 60-80 крапель в хвилину;

Відео: лапароскопічне дренування холедоха по Холстеду і ушивання рани холедоха після холедохолітотоміі

3 - уважно оцінювати характер і кількість виділень;

4 - періодично контролювати холангиографий положення дренажу.

Результати назобіліарного дренування

Назобіліарний дренаж може забезпечувати зовнішнє і зовнішньо-внутрішнє желчеотведенія, інфузію лікарських препаратів в жовчні протоки і протекторну функцію. Режим роботи дренажу (перфузія, інфузія, інфузія-аспірація) визначається характером відтоку з жовчних проток в кишку повз дренажу: перфузия можлива при вільному відтоку, інфузія - при помірному порушенні відтоку, інфузія з аспірацією - при повній обструкції протоки.

Ці широкі можливості назобіліарного дренування дозволили поліпшити результати ендоскопічного методу лікування до 97,7%, зменшити кількість ускладнень до 7,5%, а летальність - до 2,9%.

Особливо показовими є результати назобіліарного дренування в лікуванні гострого гнійного холангіту, профілактиці та лікуванні ускладнень операції ЕПСТ і лапароскопічної холецистектомії, забезпеченні ефективності екстракорпоральної літотрипсії.

Невдачі, помилки і ускладнення назобіліарного дренування

Операція назобіліарного дренування не несе в собі небезпек розвитку ускладнень Їх виникнення обумовлено або проведенням інших операцій, або прогресуванням хвороби, тобто тактичними помилками в зв`язку з розширенням показань до ендоскопічного методу лікування і збільшенням тривалості лікування.

При проведенні назобіліарного дренування може відзначатися ряд невдач: неможливість постановки дренажу, його випадання, неправильний догляд за дренажем (дренаж закривається замазкою, пережимається медсестрами зажимами).