Діагностична ендоскопія кіст і раку підшлункової залози - посібник з клінічної ендоскопії
Кіста підшлункової залози
При гастродуоденоскопії можна запідозрити наявність цього захворювання і поставити правильний діагноз, виявивши вибухне задньої стінки шлунка, що має гладку поверхню, округлу форму і покрите незміненій слизовою оболонкою шлунка. Рельєфність вибухне посилюється при збільшенні нагнітання повітря в шлунок.
При лапароскопії вдасться виявити вибухне в супрагастральной і інфрагастральной областях, а також відтискування наперед шлунка і поперечної ободової кишки. Ці зміни виявляють в тих випадках, коли кіста має досить велику величину. Діагностика кісти підшлункової залози на підставі візуальних даних більш реальна при обліку клінічної картини.
- ЕРПХГ. Гострий гнійний панкреатит: негомогенності контрастування і розмитість малюнка протоковой системи поджелудочного залози.
При ЛХГ можна або не виявити ніяких порушень, або виявити зміна напрямку жовчних проток. Кісту підшлункової залози вважають протипоказанням до проведення ЕРПХГ. Однак нерідко дослідження все ж проводять, оскільки діагноз до дослідження ще не встановлено.
При аналізі панкреатограма (рис. 2.175) можна виявити: 1) контрастування самої кісти внаслідок затікання в ніс контрастної речовини з пошкодженого протока- 2) зміщення головного панкреатичного протоку, його звуження і повну обструкцію, деформацію всієї протоковой системи. У першому випадку діагноз кісти неважкий, а в другому необхідно виключити інші доброякісні захворювання підшлункової залози і навколишніх її органів. Якщо отримана і холангіограмми, то можна відзначити зміну напрямку жовчних проток і здавлення їх, особливо в термінальному відділі, в зв`язку з чим необхідно диференціювати кісту від раку головки підшлункової залози.
2.175. ЕРПГ. Кіста підшлункової залози (рентгенограма Т. Касугаї, Токіо, Японія). Стрілками вказані зміщення і звуження головного панкреатичного протока.
Висока ефективність ЕРПХГ при діагностиці кісти підшлункової залози зводиться нанівець при виникненні такого грізного ускладнення, як нагноєння кісти, яке розвивається протягом 2-5 днів після дослідження. У зв`язку з цим необхідно правильно вибрати тактику ведення хворих після контрастного дослідження. А. Апаскег і співавт. (1974) вважають, що хворих потрібно оперувати протягом 24 год, якщо кіста не звільняється від контрастної речовини, і протягом 2-3 днів, якщо випорожнення відбувається швидко.
Рак підшлункової залози
Загальновідома труднощі не тільки дооперационной, а й інтраопераційної діагностики раку підшлункової залози і диференціальної діагностики його з хронічним панкреатитом. Через існуючий серед клініцистів думки про небезпеку і неефективності біопсії підшлункової залози діагноз раку і під час операції часто ставлять тільки на підставі даних огляду і пальпації.
При дуоденоскопіі виявляють прямі і непрямі ознаки. Прямі ознаки виявляють при проростанні пухлиною стінки дванадцятипалої кишки і виникнення функціональних і морфологічних змін: зменшення перистальтики в ділянці ураження, уплощении рельєфу, здавленні просвіту кишки, появі поліповідних утворень різної форми і розмірів і виразок, «безживності» забарвлення слизової оболонки. Ці ознаки з`являються пізно і дозволяють діагностувати найпоширеніші форми хвороби, коли пухлина проростає м`язовий і серозні шари кишки.
Непрямі ознаки більш ранні. Вони обумовлені здавленням пухлиною стінки дванадцятипалої кишки. До непрямих ознак належать: зменшення висоти складок і збільшення просвіту між ними, збільшення кутів вигинів дванадцятипалої кишки або, навпаки, поява крутого вигину, вибухне задньої стінки шлунка і задневнутренней стінки дванадцятипалої кишки, зміна форми просвіту кишки, деформація і нерівність її стінок. Колір слизової оболонки майже не змінений. Всі ці візуальні ознаки неспецифічні, і діагноз на їх підставі можна встановлювати тільки з урахуванням клінічних проявів хвороби.
При лапароскопії дані про хвороби можна отримати при наявності метастазів і жовтяниці, а також при проведенні панкреатоскопіі. Діагноз раку підшлункової залози може бути не тільки запідозрений при дуоденоскопіі, але і підтверджено при морфологічному дослідженні. Матеріал для цитологічного дослідження можна отримати за допомогою аспірації вмісту дванадцятипалої кишки, ампули БСД, загальної жовчної і головного панкреатичного проток. Можна безпосередньо аспирировать секрет катетером, промивати протоки 0,9% розчином хлориду натрію і стимулювати секрецію секретином і панкреозимином. Існують і абразивні способи отримання матеріалу для цитологічного дослідження за допомогою пензликів, щіток та балонних катетерів.
Матеріал для гістологічного дослідження вдається отримати рідше.
Цитологічні дослідження, на жаль, ще не отримали достатньо широкого поширення, але накопичений рядом авторів досвід свідчить про високу ефективність методу. V. Епдо і співавт. (1974) домоглися позитивних результатів у 94% хворих на рак головки підшлункової залози з інвазією дванадцятипалої кишки, у 67% без дуоденальної інвазії і у 33% хворих на рак тіла і хвоста підшлункової залози. Аналогічні результати повідомляють і інші автори.
2.176. Рентгенологічна класифікація раку підшлункової залози [Акіяака V. el я /., 1980]. Обструктивний тип з нерівними контурами обриву вивідного протока (а), обструктивний тип зі звуженням вивідного протока (б), обструктивний тип з термінальним розширенням вивідного протока (в) - стенозуючий тип (г) - рівномірно звужується тип (д) - аномальний тип з додатковими гілками (е).
Для цього може бути застосована біопсія стінки дванадцятипалої кишки, инфильтрированной пухлиною. Подібні діагностичні удачі можливі не більше, чому 10% хворих з резектабельними пухлинами підшлункової залози. Встановити діагноз на підставі результатів морфологічного дослідження можна і при проведенні біопсії залози під час лапароскопії та панкреатоскопіі.
Підвищення ефективності діагностики раку підшлункової залози пов`язують з ретроградною панкреатографія. Успіхи і невдачі при проведенні ЕРПХГ визначаються локалізацією пухлини і поширеністю злоякісної інфільтрації.
Частота контрастування головного панкреатичного протоку в середньому коливається в межах від 63,9 до 93%. Діагностична ефективність ендоскопії підвищується при контрастировании обох протоковий систем і застосуванні паренхімографіі.
- ЕРПХГ. Рак підшлункової залози: блокада панкреатичного (тип а) і здавлення жовчних проток.
- ЕРПГ Рак тіла підшлункової залози (тип б).
- ЕРПХГ. Рак головки (локалізація вказана стрілкою) підшлункової залози (тип в).
При панкреатографіі рентгенологічними ознаками раку підшлункової залози є повна обструкція протоки, стеноз з пре- або постстенотіческое розширенням або без нього, зміщення протоки, кістозні деформації, Ектазій, лакунарні скупчення контрастної речовини за межами протоки. Крім того, при раку головки підшлункової залози відзначаються зміни з боку термінального відділу загальної жовчної протоки: стеноз, нерівність контурів, зміщення і розширення протоки. Ці рентгенологічні критерії (рис. 2.176- 2.179) лягли в основу багатьох класифікацій типів раку підшлункової залози. Незважаючи на існування здавалося б специфічних рентгенологічних ознак, поставити діагноз раку підшлункової залози, а тим більше диференціювати це захворювання від хронічного панкреатиту дуже важко. При аналізі панкреатограма рекомендують використовувати наступні критерії: для хронічного панкреатиту найбільш характерна дифузна нерівномірна дилатація головного панкреатичного протоку, а для раку підшлункової залози - незмінений головний панкреатичний протік до місця його обриву і стеноз протоки з престенотіческой дилатацией.
Поряд з цим як при хронічному панкреатиті, так і при раку підшлункової залози головний панкреатичний протік може бути не змінений.
Холангіографія помотає при діагностиці лише при локалізації пухлин в області головки підшлункової залози і виникненні змін в термінальному відділі загальної жовчної протоки. При аналізі холангіограмми потрібно користуватися такими правилами: типовою ознакою хронічного панкреатиту є трубчастий стеноз- для раку головки підшлункової залози характерні стеноз типу нитки, зміщення протоки зі стенозом, нерівні контури стінок, нормальний проток з обривом. Поряд з цим при обох захворюваннях головний панкреатичний протік може бути не змінений.
Н. Коспа і співавт. (1976) помстилися, що частота вторинних ураженні препапіллярного відділу загальної жовчної протоки при раку вище (у 27 з 16 хворих - 36%), ніж при хронічному панкреатиті (у 94 з 405 хворих - 21,5%). А. Кгізс і співавт. (1978) зіставили рентгеноскопічне ознаки 25 хворих на рак підшлункової залози і 24 хворих на хронічний панкреатит, у яких отримані панкреатограма і яким проведені операції з наступним гістологічним дослідженням отриманого матеріалу. Автори показали, що, незважаючи на спільність рентгенологічних ознак, дні раку характерні стеноз панкреатичного і жовчного проток з нерівними контурами, локалізація змін в голівці підшлункової залози і незначні коливання діаметра проток.
Встановлено, що при панкреатографіі можна диференціювати первинні і метастатичні пухлини підшлункової залози.
З впровадженням в клінічну практику ЕРПХГ її розглядали як новий ефективний метод ранньої діагностики раку підшлункової залози. Однак, на жаль, це не так. При раку цей метод має ряд недоліків: 1) на ранніх стадіях діагностуються лише ті форми раку, які виходять з епітелію головного панкреатичного протока-
2) для підвищення ефективності діагностики раку підшлункової залози інших локалізацій необхідно широко застосовувати паренхімографію, що таїть в собі небезпеку розвитку ускладнень, не завжди оправданних- 3) без застосування паренхімографіі частіше діагностують запущений Нерезектабельний рак.
Накопичений досвід свідчить про те, що ЕРПХГ значно розширила можливості доопераційної діагностики раку підшлункової залози, по вона не є методом остаточної діагностики цього захворювання. Незважаючи на те що близько 80% пухлин при раку підшлункової залози виходить з проток, а 20% із ацинарних клітин, зміни в системі протоковой при панкреатографіі непатогномонічни для раку. У зв`язку з цим ЕРПХГ вважають допоміжним методом діагностики раку підшлункової залози. Більш того, деякі автори вважають, що ЕРПХГ неефективна при діагностиці ранніх форм раку, і рекомендують проводити лапаротомію при виявленні деформації і оклюзії протоковий систем.
Безсумнівним прогресом в діагностиці ранніх уражень підшлункової залози злоякісним процесом є розробка методики паренхімографіі. Проводячи це дослідження з додаванням до контрастному речовині спеціального неионного препарату, V. Аказака і співавт. (1980) показали ефективність і безпеку методу (рис. 2.180), застосованого у 20 хворих з невеликими пухлинами. Автори встановили два типи (Е - зменшення і Н - посилення контрастування) і кілька підтипів паренхімограмм в залежності від поширення пухлини в тканини підшлункової залози.
Особливо велике діагностичне значення поєднаного застосування ЕРПХГ і цитологічного дослідження. Н. Наказу (1979) показав, що з 22 хворих на рак головки підшлункової залози ЕРПХГ виявилася ефективна у 16, цитологічна діагностика - у 20, а за допомогою обох методів правильний діагноз встановили у 21 (95,5%) хворих. За даними автора, застосування обох методів дозволило довести ефективність діагностики різних локалізацій раку підшлункової залози і жовчних проток до 92 100% і лише при раку хвоста підшлункової залози вона залишилася відносно низькою (85,7%).
