Діагностична ендоскопія захворювань гепатопанкреатобіліарной системи - посібник з клінічної ендоскопії

При проведенні дуоденоскопіі можна виявити ряд прямих і непрямих ендоскопічних ознак, які відображають функціональний і морфологічний стан дванадцятипалої кишки і дозволяють діагностувати (або запідозрити) захворювання БСД, печінки, підшлункової залози і термінального відділу загальної жовчної протоки.
Особлива увага при дуоденоскопіі необхідно приділяти огляду БСД, який легко виявляють на внутрішній стінці кишки при огляді зверху. Детальна ревізія сосочка ускладнюється при вираженій перистальтики і звуженні цього відділу, викликаному на рак головки підшлункової залози, первинний рак дванадцятипалої кишки, збільшеною підшлунковою залозою при хронічному панкреатиті.
У поздовжньої складці дванадцятипалої кишки потрібно розрізняти (рис. 2.138): 1) оральное вибухне, яке перетинають циркулярні складки дванадцятипалої кишки-2) зону БСД, що включає сосочок і прикриває його складку- 3) вуздечку, з`єднану з основою сосочка доріжкою.

2.138. Будова поздовжньої складки дванадцятипалої кишки (схема).
а - проксимальное вибухне, відповідне інтрадуоденального відділу загальної жовчної протоки з циркулярним складками кишки (1) - б - область великого сосочка дванадцятипалої кишки-2 - прикриває складка, 3 - отвір, 4 - корона, 5 - основаніе- в - вуздечка.

На особливу увагу заслуговує анатомія БСД. Знання її необхідно не тільки для правильної інтерпретації патологічних змін, але і для оцінки варіантів норми. Сосочек має підставу, корону і отвір з клапанним вибухне. Формі, або типу, БСД надають важливе значення як в зв`язку з труднощами правильної інтерпретації його нормального стану і захворювання, так і в зв`язку з технічними можливостями виконати канюляцію його ампули при проведенні ЕРПХГ. I. 01 (1970) виділяє напівсферичну, овальну і плоску форми, М. Клхі (1979) - конічну, напівсферичну і плоску.
До загальних ендоскопічним ознаками захворювань органів дуодено- панкреатобилиарной системи відносять зміни розгорнення підкови дванадцятипалої кишки, рельєфу і кольору слизової оболонки, деформацію стінок, звуження просвіту кишки, виразки і т.д.
Зменшення або збільшення кутів вигинів, сплощення складок і розширення просвіту між ними, «мляві» сіруваті тони слизової оболонки і локальне зменшення перистальтики дозволяють припустити, що стінка дванадцятипалої кишки здавлена зовні (рис. 2.142). Ці зміни більше характерні для раку підшлункової залози, але не є ознаками тільки цього захворювання. Вони можуть спостерігатися і при захворюваннях інших органів, розташованих поруч з дванадцятипалої кишкою (жовчний міхур, поперечна ободова кишка, печінка). Найчастіше на підставі цих ендоскопічних ознак доводиться диференціювати рак головки підшлункової залози і хронічний панкреатит. Для панкреатиту характерні зміни кольору слизової оболонки і наявність виразок.
Деформацію і звуження (рис. 2.143 та 2.144) просвіту дванадцятипалої кишки в поєднанні з виразками або без них першими виявляють при дуоденоскопіі, так як вони ускладнюють або унеможливлюють проведення дослідження. Причиною їх виникнення можуть бути виразка дванадцятипалої кишки в гострій стадії і в стадії рубцювання, хронічний панкреатит, пухлини підшлункової залози, дванадцятипалої кишки, БСД і термінального відділу загальної жовчної протоки. Ревізія кишки при наявності звужень - завдання непросте, при виконанні її існує небезпека перфорації і виникнення кровотечі, так як при виражених бульбарних зміни маніпуляції ендоскопом (його проведення по звуженої частини) виробляють «наосліп», що вимагає навіть від досвідченого фахівця великої обережності.

1. Дуоденоскопія. Великий сосочок дванадцятипалої кишки.
2. Дуоденоскопія. Малий сосочок дванадцятипалої кишки.
3. Дуоденоскопія. Великий і малий сосочки дванадцятипалої кишки. розташовані. поруч.

Важко відрізнити доброякісні виразки, що локалізуються в постбульбарних відділах дванадцятипалої кишки і супроводжуються деформацією її стінок і звуженням просвіту, від злоякісних виразок. Ідентичність ендоскопічних ознак, складність їх виявлення в зв`язку з обмеженими можливостями орієнтування і маніпуляцій і неможливістю підтвердити отримані дані результатами гістологічного і цитологічного досліджень пояснюють недостатню ефективність дуоденоскопіі при раку околососочкових зони.
При виявленні типової картини инфильтративной і виразкової форм раку БСД (рис. 2.145 та 2.146) неважко визначити причину звуження і обтурації просвіту кишки. Однак і при цьому захворюванні інтерпретація даних, отриманих при ендоскопії, може бути утруднена, якщо структура сосочка значно зруйнована розпадається пухлиною і інфільтративно-виразковий процес поширився на навколишні тканини. Причиною звуження просвіту дванадцятипалої кишки може бути кільцеподібна підшлункова залоза, але діагностувати цю аномалію по візуальним даними дуже важко.
Оцінюючи діагностичне значення деформації і звуження стінок дванадцятипалої кишки, потрібно особливу увагу приділити стану її поздовжньої складки. Вибухне її орального відділу (рис. 2.147) може бути пов`язано з дилатацією і підвищенням тиску в загальній жовчній протоці, обумовленим утиском каменя в папилле і її стенозом, холангитом і холедохітом, пухлиною термінального відділу загальної жовчної протоки.

1. Дуоденоскопія. Сплощення рельєфу стінки дванадцятипалої кишки при раку головки підшлункової залози.
2. Дуоденоскопія. Здавлення просвіту дванадцятипалої кишки пухлиною головки підшлункової залози.
3. Дуоденоскопія. Пухлина підшлункової залози, що проростає стінку дванадцятипалої кишки.

Найважливішим етапом діагностики захворювань гепатопанкреатобіліарной системи є ендоскопічна ретроградна панкреатохолангиография, виконувана після візуального дослідження дванадцятипалої кишки. Успіх діагностики різних захворювань жовчних і панкреатичних проток визначається не тільки тими критеріями, які дозволяють вдало провести дослідження і отримати якісні холангіо- і панкреатограма (див. Розділ 2.1.4), але, безумовно, хорошим знанням нормальної рентгеноанатоміі жовчовивідної системи і проток підшлункової залози. Без цього неможливо насамперед обрати необхідну позицію хворого при проведенні панкреатохолангиографии, диференціювати варіанти норми і патологічні зміни, дотримуватися принципів, що забезпечують проведення якісного та безпечного дослідження.

1. Дуоденоскопія. Полипоидная форма раку великого сосочка дванадцятипалої кишки.
2. Дуоденоскопія. Виразкова форма раку великого сосочка дванадцятипалої кишки.
3. Дуоденоскопія. Вибухне поздовжньої дуоденальної складки при обмеженні каменю великого сосочка дванадцятипалої кишки.

Рентгеноанатомія жовчовивідних проток. При введенні контрастної речовини послідовно знизу вгору заповнюються інтрадуоденального, інтрапанкреатіческое, ретро- і супрадуоденальной відділи загальною жовчної протоки, загальний печінковий, лівий і правий печінкові, часткові і междольковие протоки. Особливу увагу слід приділяти стану термінального відділу загальної жовчної протоки. Для оцінки морфологічних і функціональних змін цього відділу і діагностики холедохолітіазу, раку і панкреатиту потрібно ретельно вивчити візуальні дані і зробити рентгенограми в різних проекціях, які вибирають під рентгенологічним контролем.
У інтрапанкреатіческой частини загальний жовчний протік рівномірно конусовидно звужується, причому перед входженням в залозу згинається вправо. Кут впадання загальної жовчної протоки в дванадцятипалу кишку становить 49,8 ° (31 ° -73), якщо холангіограмми виконують в передньо-задньому напрямку. Зміна розмірів жовчних проток - один з достовірних ознак захворювань.

Діаметр загальної жовчної протоки досягає 7,25х1,82 мм, загального печінкового протоку - 6,30 + 1,61 мм, правого печінкового - 4,00 ± 1,1 мм, а лівого - 4,74 ± 1,29 мм. Їм відзначено, що з віком калібр протовозрасте 60-69 років відповідно 8,25+ 1,48 мм, 7,36 + 1,21 мм, 4,30 + 1,44 мм і 5,06 + 1,18 мм.

У нормі діаметр загальної жовчної і внутрішньо-печінкових проток дорівнює відповідно 8,3 + 0,2 мм і 4,0 + 0,2 мм, а при холедохолитиазе збільшується і досягає відповідно 15,1 + 0,7 мм і 4,8+ 0,2 мм.

1. ЕРПХГ, загальний канал великого сосочка дванадцятипалої кишки.
2. ЕРПХГ, один отвір великого сосочка дванадцятипалої кишки без загального каналу.

Для правильної інтерпретації рентгенологічних даних важливо знання трьох варіантів відкриття жовчних і панкреатичних проток в дванадцятипалу кишку: 1) одним отвором з формуванням загального каналу (рис. 2.148): 2) одним отвором без загального каналу (рис. 2.149) - 3) окремо двома отворами (рис. 2.150). Накопичений досвід показав, що в зв`язку з можливістю здійснити гарне контрастування жовчовивідної системи ЕРПХГ дозволяє виявити анатомічні варіанти і аномалії розвитку жовчовивідних шляхів, кіста загальної жовчної протоки, глибока біфуркація жовчних проток, агенезія жовчного міхура і жовчний міхур на ніжці - по одному проток і розділений жовчний міхур - по 2 випадки (0,4%).
ЕРПХГ дозволила здійснювати оцінку функціональних розладів жовчовивідної системи. Критеріями при цьому є такі показники, як час евакуації контрастної речовини і зміни БСД ( «гра сфінктерів»). Р .. Каюп і співавт. (1978) вважають, що час евакуації з загальної жовчної протоки при віддаленому жовчному міхурі не повинно перевищувати 45 хв.

1. ЕРПХГ, два отвори на великому сосочку дванадцятипалої кишки.

При наявності рентгенотелевізійного контролю та виконанні серійних знімків можна добре вивчити «гру» БСД і диференціювати нормальний стан, функціональні і морфологічні зміни сфінктерного апарату сосочка.
При оцінці змінених холангіограмми діагноз різних захворювань ставлять на підставі таких рентгенологічних ознак (рис. 2.151), як дефект наповнення проток, нерівність контурів, звуження, стеноз, блокада і розширення проток на різних рівнях жовчовивідної системи. Особливо уважно необхідно оцінювати стан термінального відділу загальної жовчної протоки і БСД.

При введенні контрастної речовини поступово заповнюється і візуалізується вся протоковая система (рис. 2.152): головний і додатковий панкреатичні протоки, междольковие і внутрідольковие протоки і ацинуси. При контрастировании останніх виходить зображення контуру всієї залози - паренхімограмма.
Зображення проток в різних відділах залози неоднакове, краще заповнюються і візуалізуються протоки головки і хвоста, гірше - протоки тіла залози. При вивченні 117 незмінених панкреатограма зображення головного панкреатичного протока отримано в 23% спостережень, междолькових проток - в 37,6%, внутрідолькових проток в 18,8% і паренхімограмми - в 20,5% спостережень.
Залежно від характеру розташування підшлункової залози і її будови напрямок головного панкреатичного протока щодо хребетного стовпа може бути різним. висхідний тип, зазначений їм в 49.6% спостережень, горизонтальний - в 35,8%, сигмовидний - в 10,3% і спадний - в 4,3%. Зміна напрямку головного панкреатичного протока (змішання в різних площинах) - важливий симптом, який свідчить про наявність патологічного процесу.
Кут підйому головного панкреатичного протока змінюється в різних частинах підшлункової залози і складає в голівці 74 °, тілі 19 ° і хвості 21 °. Головний панкреатичний протік починається зазвичай праворуч від хребетного стовпа на рівні підшлункової залози.

1. Рентгенологічні ознаки патології жовчних проток при ЕРПХГ (схема).

а - холецістолітіаз- б - стеноз великого сосочка дванадцятипалої кишки-в - хронічний панкреатіт- г - рак великого сосочка дванадцятипалої кишки-д - рак загальної жовчної протока- е -рак головки підшлункової залози-ж - рак жовчного міхура.

1. Система панкреатичного протоки (схема).

1 - головний панкреатичний проток- 2 - додатковий панкреатичний проток- 3 - междол`ковий проток- 4 - внутрідольковие протокі- 5 - ацінус- 6 - загальний жовчний проток- 7-бол`шіх і 8 - малий сосочки дванадцятипалої кишки.

Незмінений головний панкреатичний протік має рівні контури і гладкі стінки. Діаметр його поступово зменшується до хвоста. Важливо визначити точки фізіологічних звужень, розташованих в місці відходження додаткового панкреатичного протоки в області переходу головки залози в тіло, в середньої третини тіла і на рівні мезентеріальних судин. Розширення протоку - це ознака захворювання.
При оцінці панкреатограма важливо знати варіанти будови термінального відділу головного панкреатичного протока. М. KL211 (1979) виділяє чотири твань: поступово звужується (частота сягає 67,5%), швидко звужується (12,8%), локальне мешотчатое розширення (11,2%) і невізуалізірующійся (8,5%). Розміри (діаметр, довжина) головного панкреатичного протока мають велике значення для правильної інтерпретації панкреатограма. Дані, представлені в табл. 2.9, свідчать про варіабельності цих показників.
Діаметр головного панкреатичного протока 3,5 -5 мм, в тілі - 2,5-3,0 мм, в хвості 1,0-2,0 мм. Довжина головного панкреатичного протоку в середньому досягає 14,5-20,1 см (коливання 9,5-24,4 см). При виявленні короткого головного панкреатичного протоку необхідно шукати дефекти техніки дослідження, а також виключити аномалії розвитку (поділ протоки) і захворювання (рак хвоста підшлункової залози).
З віком розміри і контури головного панкреатичного протоку можуть змінюватися. Діаметр його в осіб похилого віку або збільшується і досягає навіть 10 мм в області головки [Kreel, 1975], або зменшується аж до оклюзії великих і маленьких проток [Вескег, 1973]. Проліферативні зміни епітелію призводять до зміни контурів і ходу протока, що потрібно враховувати при диференціальної діагностики вікових змін і хронічного панкреатиту.

Терміни евакуації контрастної речовини з головного панкреатичного протока є одним з критеріїв оцінки функціональних розладів підшлункової залози. Додатковий панкреатичний протік має багато параметрів, знання яких необхідно для правильної інтерпретації його нормального стану і патологічних змін (рис. 2.153 та 2.154). За даними М. Ктш (1979), діаметр додаткового панкреатичного протоки становить 1,5 ± 0,6 мм, довжина - 2,5 ± 0,6 см.
Термінальний відділ протоки має різну форму. При аналізі 49 спостережень автор встановив, що поступове звуження відзначено в 10,2%, мешотчатой дилатація - в 40,8%, поділ на кілька гілок - в 10,2% спостережень. Дуже часто (38,8%) термінальний відділ додаткового панкреатичного протоку не візуалізується.

ТАБЛИЦЯ 2.10. Аномально ОЗНАКИ панкреатограма І КРИТЕРІЇ ОЛН ПОСТАНОВКИ ПО НИМ ДИАГНОЗА (ПО М. МАКАЛМА)
аномальні ознаки
головний панкреатичний протік
проток

Критерії для постановки діагнозу по панкреатограма

1. варіанти норми

Спостереження, в яких на панкреатограма не відзначається аномальних ознак і максимальні калібри головного панкреатичного протока у головки, тіла і хвоста становлять не більше 4;

1 і 2 мм відповідно.

2. Варіанти патології:

1. максимальний калібр головного панкреатичного протока не менше 6 мм;
2. максимальний калібр головного панкреатичного протока не менше 5 мм і не більше 6 мм, при цьому відзначаються ті чи інші аномальні ознаки, що відносяться до пл. 9-17;
3. відзначаються чіткі аномальні ознаки, що відносяться до пл. 2-17.

3. Спостереження, що не належать до пп. I і 2.

При аналізі панкреатограма слід оцінювати характер заповнення проток контрастною речовиною, зміна довжини (зменшення) і діаметра головного панкреатичного протока (розширення, звуження, повна обструкція), обриси контурів (рівні, зазубрені), напрямок протоки (його відтискування і зсув в різних площинах), наявність дефектів наповнення в просвіті проток і по їх контуру (конкременти), структуру підшлункової залози (неоднорідність будови, напрямок дрібних проток, їх стенози, розширення і кістозні утворення, деструкція междолькових проток з екстравазатами контрастної речовини), швидкість виведення контрастної речовини і ін. На наш погляд, цікава і зручна для практичного застосування схема оцінки рентгенологічних симптомів і встановлення діагнозу, запропонована М. Какалта (табл. 2.10).