Ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія

Загальна успішність ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатографії становить 80-95%. Серйозні ускладнення виникають у 10% пацієнтів. Це кровотечі, гострий панкреатит, холангіт і ретродуоденальную перфорація. Загальна смертність після проведення процедури не перевищує 1%.

Смертність протягом перших 30 днів може досягати 15%, що відображає тяжкість вихідного захворювання. При діаметрі конкрементів менше 15 мм ризик ускладнень можна знизити, якщо замінити сфинктеротомию дилатацией сосочка. Складнощі при видаленні конкрементів холедоха ендоскопічним способом пов`язані з аномаліями будови (наприклад, періампулярной дивертикулом) або попередніми операціями. Камені діаметром понад 15 мм, конкременти внутрішньопечінковий жовчних проток, також камені, розташовані проксимальніше області стриктури, видалити важко. В якості допоміжних методів використовують механічну літотрипсії, екстракорпоральне ударно-хвильову літотрипсію і хімічне розчинення конкрементів. Літотрипсія ефективна в 80% випадків, основний недолік методу - доводиться постійно виконувати проведення процедури з подальшою ЕРХПГ для видалення фрагментів конкрементів.

«Складні» конкременти жовчних шляхів при ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатографія

• Камені розміром більше 15 мм
• Камені внутрішньопечінковий проток
• множинні конкременти
• вколоченние конкременти
• Конкремент, розташований проксимальніше прострумової стриктури
• Камені неправильної форми
• Невідповідність розміру конкремента і діаметра жовчної протоки
• Дивертикул дванадцятипалої кишки
• стан після резекції шлунка Більрот-II
• Хірургічна дуоденотомія в анамнезі

До початку ери лапароскопічних методик ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія була необхідна як альтернатива відкритим втручанням на загальному жовчному протоці. ЕРХПГ показана пацієнтам з високим операційним ризиком, а відкрита холецистектомія і ревізія холедоха - більш молодим особам. В даний час вибір способу лікування залежить від наявності або відсутності лапароскопічних і ендоскопічних ресурсів у конкретного стаціонару і від наявності у хірурга спеціальних знань у цій області.

Стентування при ЕРХПГ

У 5% випадків і менш, коли видалення конкрементів холедоха неадекватно або неможливо, для декомпресії і запобігання обструкції дистального відділу протоки застосовують назобіліарное дренування або стентування. Ці процедури дозволяють поліпшити стан пацієнта до видалення конкрементів іншим методом. Тимчасова установка біліарного ендопротеза допомагає уникнути випадкового або навмисного зміщення назобіліарного дренажу у пацієнтів в несвідомому стані або у неконтактних хворих. Стент може забитися через кілька місяців, однак струм жовчі зазвичай триває навколо нього. При цьому сама наявність стента є достатньою мірою профілактики вбивання конкрементів в дистальному відділі холедоха. У важких хірургічних хворих зміна стента може знадобитися в разі рецидиву жовтяниці. Іноді рецидивний холангіт згодом стає причиною вторинного біліарного цирозу.

Відео: Ретроградна панкреатохолангиография стентування холедоха

передопераційна ЕРХПГ

Деякі фахівці розглядають ендоскопічну ретроградну холангіопанкреатографія як метод вибору в дооперационной діагностиці холедохолітіазу у всіх пацієнтів з підозрою на конкремент холедоха. Переваги такого принципу в тому, що видалення конкрементів холедоха перед операцією знімає питання про интраоперационном лікуванні холедохолітіазу. Цей принцип, однак, обумовлює певне число необгрунтовано виконаних ендоскопічних втручань. Приблизно у 12% пацієнтів, які перенесли планову холецистектомію, виявляють конкременти холедоха. У Великобританії це тягне за собою виконання 10 000 додаткових ЕРХПГ щорічно. Виходячи з того, що всі ці процедури були чисто діагностичними, щорічно близько 100 важких ускладнень виникає в ході діагностичного етапу.

Рандомізоване дослідження показало відсутність істотних переваг передопераційної сфинктеротомии перед відкритою холецістектоміей або ревізією холедоха. Навпаки, ЕРХПГ з сфінктеротомією в практиці лікування холедохолітіазу застосовують часто, оскільки істотно збільшилися як надійність методу, так і небажання хірургів виконувати лапароскопічну ревізію холедоха.

Холедохостомія слід виконувати після видалення конкрементів з холедоха крім випадків, коли стан пацієнта не дозволяє проводити загальну анестезію. При цьому приблизно у 47% хворих виникає рецидив ЖКХ, що вимагає холецистектомії, якщо після ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатографія і сфинктеротомии жовчний міхур залишається інтактним.

інтраопераційна ЕРХПГ

У літературі є повідомлення про успішність интраоперационной ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатографія, однак лише деякі центри вважають її виконання за доцільне.

післяопераційна ЕРХПГ

Якщо конкременти проток не виявлені перед операцією, їх можна виявити при лапароскопічної холецистектомії за допомогою інтраопераційноїхолангиографии. Коли камені холедоха діагностовано у такий спосіб, можливо їх післяопераційне ендоскопічне видалення, якщо интраоперационная ревізія проток неможлива. Ця тактика сприяє зниженню числа рутинно або цілеспрямовано виконаних передопераційних ЕРХПГ і дозволяє значно зменшити число пацієнтів, яким для видалення конкрементів холедоха необхідна повторна операція. Однак при наявності у хірурга досвіду проведення лапароскопічної ревізії протоки ЕРХПГ виконують лише тим хворим, у яких ендоскопічне видалення конкрементів неефективно.

Відео: #EndoExpert # стажування по РХПГ в ГКБ№31

В даний час місце ЕРХПГ в хірургії жовчних шляхів ще до кінця не визначено, але проведення нових досліджень та накопичення практичного досвіду дозволяє сподіватися на формулювання в найближчому майбутньому точних показань до застосування методу. Для проведення лапароскопічної холецистектомії при підозрі на приховані конкременти холедоха створений ряд відповідних алгоритмів.

Суперечливі думки щодо збереження конкрементів невеликого розміру (менше 5 мм), знайдених при операції. У невеликому дослідженні протягом періоду спостереження (33 міс) у 29% хворих з`явилися симптоми захворювання, проте пацієнти були благополучно вилікувані за допомогою ЕРХПГ.

Для успішного лікування холедохолітіазу необхідно визначення критеріїв і методів, що застосовуються в конкретних обставинах. У стаціонарах з готовим обладнанням для ЕРХПГ необхідність в удосконаленні техніки лапароскопічної ревізії холедоха у хірурга може бути відсутнім, однак якщо готового обладнання для ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатографія немає, при лапароскопическом лікуванні холедохолітіазу виникає багато складнощів.

Передопераційна ЕРХПГ і лапароскопічне видалення конкрементів холедоха еквівалентні за результатами. Більш того, ті пацієнти, у яких конкременти були видалені чреспузирной способом, проводили в стаціонарі менше часу.

При проведенні невеликого дослідження було виявлено, що результати післяопераційного видалення конкрементів за допомогою ЕРХПГ еквіваленти таким при використанні лапароскопічної техніки. Число виконаних холедохотоміі було невеликим, а кількість неудалённих конкрементів - високим. Підвищити ефективність післяопераційної ЕРХПГ і виведення конкрементів під час операції може установка біліарних стентів.

При наявності досвіду більшість конкрементів загальної жовчної протоки можна видалити під час операції. Універсального методу видалення конкрементів не існує. Якщо каменів трохи або вони малого розміру (менше 1 см), розташовані в холедохе або дистальніше пузирногопротоки, ефективна чрезпузирная ревізія. Коли конкремент або конкременти великого розміру, їх багато або вони розташовані в загальному печінкова протока або внутрішньопечінковий жовчних протоках, краща холедохотомія або чрезпузирная ревізія з використанням Холедохоскопія діаметром більше 5 мм. Хірургам, які застосовують лапароскопічну ревізію, слід ретельно продумати тактику дій. Необхідні також обладнання і відповідний навик. При неефективності лапароскопічної ревізії холедоха через протоки міхура у хірурга залишається три варіанти:

1. перетнути протоки міхура і завершити холецистектомію в розрахунку на проведення ЕРХПГ після операції;
2. виконати лапароскопічну холедохотомію;
3. виконати лапаротомию і відкриту ревізію загальної жовчної протоки.

У ситуації неефективності лапароскопічної холедохотоміі можна ввести в проток Т-подібний дренаж і надалі (через 6 тижнів) видалити залишилися конкременти через нього трубку, виконати післяопераційну ендоскопічну ретроградну холангіопанкреатографія і сфинктеротомию або провести відкриту ревізію протоки. В кожному окремому випадку потрібно вибирати той метод, який найбільш підходить в даних обставинах. Варіанти слід обговорювати з пацієнтом ще на доопераційному етапі.

Деякі дослідники вважають доопераційну ЕРХПГ найбільш економічно доцільним методом лікування при високому ризику холедохолитиаза. Доведено, що чреспузирной видалення конкрементів холедоха сприяє зниженню показника захворюваності і швидшому одужанню пацієнтів. Інтраопераційна литотрипсия показана при виявленні конкрементів, які не можна з тих чи інших причин видалити при лапароскопічної або відкритої операції. З економічної точки зору необхідно вважати виправданою лапароскопічну холецистектомію з інтраопераційноїхолангиографии, видаленням конкрементів холедоха через протоки міхура. Ендоскопічну ретроградну холангіопанкреатографія варто виконувати в разі виявлення пропущених під час операції конкрементів. У великому огляді літератури показано, що лапароскопічна ревізія холедоха - безпечний і ефективний метод лікування холедохолітіазу, що перевершує по ефективності ЕРХПГ.