Ендоскопічна ретроградна панкреатохолангиография - посібник з клінічної ендоскопії
У 70-ті роки широке поширення в клінічній практиці отримав новий метод дослідження жовчних і панкреатичних проток - ендоскопічна ретроградна панкреатохолангиография (ЕРПХГ).
Неопераційна вірсунгографія була вперше виконана К. Неххе (1959). При холецістохолангіографіі вони викликали спазм сфінктера Одді (сфінктер печінково-підшлункової ампули), і контрастну речовину ретроградно заповнювало панкреатичний протік.
Апаратура. Для успішного виконання ЕРПХГ і отримання якісних рентгенограм, крім ендоскопів та набору катетерів, необхідні рентгенотелевізійного установка і рентгеноконтрастні препарати.
У більшості випадків ЕРПХ виконують за допомогою ендоскопів бічним розташуванням оптики, хворих, які перенесли резекцію шлунка за методом Більрот, та виконання ЕРПХГ необхідно і використовувати ендоскопи з торцевої їх скошеної оптикою.
Вимоги до рентгенівського обладнання досить високі. Воно повинно забезпечити візуальний кін роль за ходом виконання дослідження, отримання якісних панкреатохолангіограмм на різних його етапах, відтворення дослідження з діагностичними та навчальними цілями за допомогою відеомагнітофона, допустимий рівень опромінення хворого під час дослідження. Для ЕРПХГ використовують розрізни) водорозчинні рентгеноконтрасние препарати: верографін, урографії, ангіографії, гіпак і ін.
Показання і протипоказання
ЕРПХГ - найбільш інформативний метод діагностики морфологічних змін панкреатичних і жовчних протоків. Це дозволяє нам, як і багатьом клініцистам, широко визначати показання до планових і екстрених досліджень і виробляти ЕРПХГ при підозрі на наявність у хворого захворювань підшлункової залози і жовчних проток і їх ускладнень [Благовідов Д. Ф. та ін., 1976- Шалімов А. А. і ін., 1976- Панцирєв Ю.М. і ін., 1978- Балаликін А.С., 1981-]. ЕРПХГ відкрила можливість виробляти доопераційну діагностику пухлин підшлункової залози і хронічного панкреатиту. Вона є найбільш ефективним методом встановлення причин механічної жовтяниці, хворобливих станів хворих після операцій на позапечінкових жовчних протоках і підшлунковій залозі, а при такій досить рідко зустрічається патології, як внутрішні свищі підшлункової залози і первинний склерозуючий холангіт, ЕРПХГ є методом вибору.
При освоєнні методики ЕРПХГ і впровадженні її в клінічну практику слід визначити строгий коло показань до її проведення: 1) непереносимість рентгеноконтрастних препаратів при внутрішньовенному їх введенні: 2) негативні або сумнівні результати інших досліджень (перш за все рентгенологічного) - 3) наявність резистентного до терапії шлунково кишкового діскомфорта- 4) наявність клінічних та лабораторних ознак захворювань підшлункової залози і жовчних протоков- 5) уточнення причин механічної жовтяниці. Існує точка зору, згідно з якою період захоплення ЕРПХГ пройшов, а небезпечність методу обумовлює необхідність встановлювати строгі показання до його застосування.
Питання про протипоказання до ЕРПХГ спірне, а думки різних авторів вкрай суперечливі. Аналіз літератури дозволяє виділити наступні протипоказання: 1) захворювання, при яких небезпечно проводити ендоскопічні дослідження-2) гострий панкреатіт- 3) псевдокісти підшлункової залози-4) інфекційний гепатит 5) запальні захворювання жовчних проток з септичними ускладненнями. Як протипоказань виділяють патологічні зміни дванадцятипалої кишки і БСД, що перешкоджають проведенню ЕРПХГ.
Враховувати зазначені вище протипоказання слід лише при планових дослідженнях у зв`язку з небезпекою методу. У невідкладної хірургії тільки ЕРПХГ може допомогти в діагностиці багатьох гострих захворювань і при виборі раціональної тактики лікування хворих. Підтвердженням цієї точки зору є той факт, що при проведенні більш ніж 2000 невідкладних досліджень у нас не було причин відмовитися від виконання ЕРПХГ. Безумовно, відбір хворих для планових досліджень слід проводити строго, навіть якщо їх виробляє досвідчений фахівець, оскільки при ЕРПХГ можливі побічні реакції і ускладнення.
Підготовка хворих, премедикація і анестезія (див. 1.2.5). Запорукою успішного проведення дослідження є хороша релаксація дванадцятипалої кишки. Якщо досягти її не вдалося і зберігається перистальтика, то до канюляціі БСД приступати не слід. В цьому випадку необхідно додатково ввести препарати, що пригнічують моторну функцію кишки (бускопан, бензогексоній).
Методика
ЕРПХГ включає наступні етапи: ревізію дванадцятипалої кишки і БСД, канюляцію БСД і пробне введення рентгеноконтрастного препарату, контрастування однієї або обох протоковий систем, рентгенографію, контроль за евакуацією контрастної речовини, проведення заходів для профілактики ускладнень.Оцінка БСД (форма, величина, морфологічні зміни, вид і кількість отворів) має велике значення як для діагностики захворювань дванадцятипалої кишки (пухлина, папіліт, стеноз сосочка), так і для оцінки анатомо-топографічних взаємовідносин кишки, БСД і протоковий систем, що мають пряме ставлення до техніки введення катетера і виборчому контрастированию відповідної протоковой системи.
Л. 01 (1977) відзначає п`ять типів отворів (рис. 2.24), що мають значення для проведення канюляціі ампули БСД і ЕРПХГ: ворсинчастий, зернистий, рваний, щельовідні і строго певний.
Велике практичне значення має виявлення двох сосочків дванадцятипалої кишки - хвора жовчних протоках. Зручне для канюляціі і рентгенографії фасного положення БСД (рис. 2.25-2.31) нерідко вдається отримати лише I положенні хворих на животі. Е деяких випадках (при наявності дивертикулу, у хворих після оперативних втручань на позапечінкових жовчних протоках) виведенні БСД в зручну для канюляціі позицію вдається лише в положенні на правому боці.
Канюляція БСД і пробне введення контрастної речовини. Успіх канюляціі ампули БСД і селективного контрастування відповідної протоковой системи залежить від багатьох факторів хорошою релаксації дванадцятипалої кишки, досвіду дослідження характеру морфологічних змін БСД і ін. Важливим фактором є позиція БСД. Канюляцію можна виконувати тільки в тому випадку, якщо він розташований у фронтальній площині і кінець ендоскопа заведений нижче БСД.
2.24. Типи отворів великого сосочка дванадцятипалої кишки (схема).
а - ворсинчастий тип-б - зерністий- в - рваний- г - щелевідний- д - строго певний. Стрілкою вказано місце канюляціі.
Панкреатографія в цих випадках безпечніше і частіше вдається, оскільки при невдачі контрастування через великий сосочок її можна виконати через малий.
На початку дослідження проводять ревізію дванадцятипалої кишки і БСД в положенні хворого на лівому боці. Однак в цьому положенні БСД видно частіше в бічній проекції і не тільки канюляция, але і детальний огляд його утруднений, особливо у хворих, які перенесли оперативні втручання видно отвір ампули. У такій позиції напрямок загальної жовчної протоки буде знизу вгору під кутом 90 °, а панкреатичного від низу до верху і вперед під кутом 45. Дії дослідника і ефективність селективної канюляціі визначаються характером злиття протоковий систем і глибиною введення канюлі.
- Дуоденоскопія. Виведення великого сосочка дванадцятипалої кишки в зручну позицію для канюляціі: сосочок розташований низько і катетер важко ввести в його ампулу.
- Дуоденоскопія. Зручна позиція для панкреатографіі.
- Д юденоскопія. Незручна позиція для канюляціі великого сосочка дванадцятипалої кишки: катетер йде вправо.
- Дуоденоскопія. Зручна позиція для холангиографии.
Катетер попередньо заповнюють контрастною речовиною, щоб уникнути діагностичних помилок, вводити його слід не поспішаючи, точно визначивши отвір ампули по його характерному увазі і закінченню жовчі. Поспішна канюляция може виявитися невдалою через травму сосочка і спазму його сфінктера.
При роздільному розташуванні отворів жовчної і панкреатичної протоковий систем на сосочке (рис. 2.32-2.33) для контрастування першої з них катетер вводять у верхній кут щелевидная отвори, а для заповнення другої - в нижній кут, надаючи катетеру вказане вище напрямок.
- Дуоденоскопія. Незручна позиція для канюляціі великого сосочка дванадцятипалої кишки: катетер йде вліво.
- Дуоденоскопія. Зручна позиція для канюляціі великого сосочка дванадцятипалої кишки.
- Дуоденоскопія. Роздільне розташування гирл жовчного і панкреатичного проток.
- Дуоденоскопія. Проведена канюляция ампули великого сосочка дванадцятипалої кишки.
При ампулярном варіанті БСД для досягнення гирла жовчної протоки необхідно за рахунок згинання дистального кінця ендоскопа і руху підйомника вводити катетер від низу до верху. Він буде ковзати по внутрішній поверхні «даху БСД» і злегка піднімати її, що добре помітно, особливо при злитті жовчної протоки і дванадцятипалої кишки під гострим кутом і наявності довгого интрамурального відділу загальної жовчної протоки. Для досягнення гирла панкреатичного протока катетер, введений в отвір ампули, просувають вперед, ввівши перед цим контрастну речовину. Використовуючи зазначені прийоми, можна або селективно, або одночасно контрастувати жовчні і панкреатичний протоки.
У хворих, які перенесли оперативне втручання (зокрема, холедоходуоденостомии), нерідко доводиться селективно контрастувати протоки не тільки через гирло БСД, але і через отвір анастомозу (рис. 2.34-2.36). Тільки таке складне дослідження дозволяє виявити причину хворобливих станів.
Рентгенологічний контроль за становищем катетера можливий вже при введенні 0,5-1 мл контрастної речовини. При недостатній глибині канюляціі (менше 5 мм) і низькому (близько до ампулі) блоці протоковой системи каменем або пухлиною холангиография може виявитися невдалою. При розташуванні канюлі в ампулі БСД можуть контрастувати обидві ПРОТОКОВІЙ системи, а при глибокому (10-20 мм) введенні її - одна.
- Ендоскопічна ретроградна панкреатохолангиография (ЕРПХГ). Заповнення контрастною речовиною жовчних шляхів і протоків підшлункової залози.
- Холангіограмми, виконана через холедоходуоденоанастомоз.
Якщо контрастируется тільки панкреатичний протік, то слід спробувати отримати зображення жовчних проток, вводячи контрастну речовину при добуванні катетера і виконуючи повторну неглибоку канюляцію (3-5 мм), ампули БСД, направляючи катетер вгору і вліво. Якщо канюля введена на 10-20 мм, а контрастної речовини в протоках не видно, то це означає, що вона впирається в стінку протоки.
Частота вдалих канюляціі ампули БСД, за даними різних авторів, неоднакова і коливається в широких межах (65-93%). Дані опитування 222 фахівців, показали, що з 10434 спроб провести канюляцію вдалими були лише 7304, тобто 70%. Справедливо думку деяких авторів [Рікітов Ю. К. el al., 1974], що частота вдалих канюляціі збільшується в міру накопичення досвіду і може бути доведена до 94-98%. За нашими даними, вона виросла з 77,4% в 1978 р до 96,6% в 1980 р
Контрастування протоковий систем і рентгенографія. Для контрастування головного панкреатичного протока (ДПП) і його гілок потрібно 5-10 мл контрастної речовини, яке необхідно вводити під строгим контролем зору. Збільшення обсягу (більше 5-10 мл) контрастної речовини веде до заповнення ацинусів і отримання паренхімограмм. Виводиться контрастну речовину з ДПП протягом 20-60 с, а з його гілок - протягом декількох секунд, в зв`язку з чим необхідно швидко виробляти рентгенівські знімки, іноді навіть в незручних проекціях. Для профілактики несприятливих реакцій з боку підшлункової залози введене в її протоки контрастну речовину бажано аспирировать.
- ЕРПХГ. Камені жовчних шляхів не видно з-за високої концентрації контрастної речовини.
- ЕРХГ. Холедохолітіаз.
Кількість контрастної речовини, необхідна для виконання холангиографии, по-різному і залежить від розмірів жовчних проток, характеру патології, перенесених операцій та т. Д. Зазвичай достатньо ввести 20-40 мл контрастної речовини. Виводиться воно повільно, і ця обставина дозволяє робити рентгенограми в найбільш зручних проекціях, які лікар вибирає візуально. Концентрація перших порцій вводиться при ЕРПХГ контрастної речовини не повинна перевищувати 25-30%. Це дозволяє уникнути помилок при діагностиці холедохолітіазу в результаті «забивання» конкрементів висококонцентрованими контрастними препаратами (рис. 2.37-2.38).
- Ендоскопічна ретроградна холангіографія (ЕРХГ). Роздільне розташування гирл жовчного і панкреатичного проток на вершині великого сосочка дванадцятипалої кишки.
- Ендоскопічна ретроградна панкреатографія (ЕРПГ). Роздільне розташування гирл жовчного і панкреатичного проток на вершині великого сосочка дванадцятипалої кишки. Стрілками вказано панкреатичний протік і його гирлі.
При виконанні ЕРПХГ не завжди можна передбачити, будуть контрастувати обидві ПРОТОКОВІЙ системи одночасно або тільки одна з них. Діагностична ефективність методу вище, якщо контрастируются обидві системи або та, в якій локалізується патологічний процес. Відсутність даних, що характеризують стан останньої, різко знижує або зводить нанівець діагностичну ефективність методу.
Дані літератури про частоту контрастування жовчних і панкреатичних проток (табл. 2.1) не однорідні. Частота контрастування жовчних проток коливається в межах від 52 до 86%, панкреатичних проток - від 67,9 до 98%, а обох протоковий систем - від 20 до 46,8%.
Дуже важливим є питання про частоту успішного заповнення контрастною речовиною відповідної про токовой системи при локалізації в ній патологічного процесу. К. Осохов і співавт. (1973) показали, що серед хворих з підозрою на патологію підшлункової залози контрастування панкреатичного протока відзначено у 98%, а при підозрі на патологію жовчовивідної системи - у 86%. А. Моніп і співавт. (1979) на підставі опитування 18 італійських ендоскопічних центрів отримали відомості про 7681 успішному дослідженні і відзначили, що за свідченнями жовчні протоки вдається контрастувати у 84%, а панкреатичні - у 89% хворих.
За нашими даними, холангіограмми при хворобах жовчних проток отримані в 94,1%, а панкреатограма при захворюваннях підшлункової залози - в 78,7% випадків.
Невдачі і ускладнення
ЕРПХГ може не вдатися насамперед при безуспішних спробах канюліровать ампулу БСД і заповнити контрастною речовиною жовчовивідні шляхи і ПРОТОКОВІЙ системи підшлункової залози.Кількість невдалих канюляціі, за відомостями різних авторів, коливається в межах від 6 до 22%, а за нашими даними (1978-1980), становить 19% (табл. 2.2).
Невдачі при канюляціі спостерігаються найчастіше при наявності стриктури БСД. Канюляція стає можливою після розтину гирла ампули або розкриття її «даху» діатермічним ножем (див. Розділ 2.3.3). Це втручання дуже серйозне, і показання до нього повинні бути строго обгрунтовані.
ТАБЛИЦЯ 2.1. РЕЗУЛЬТАТИ контрастування ПРОТОКОВІЙ СИСТЕМ ПРИ ЕРПХГ
ТАБЛИЦЯ 2.2. ПРИЧИНИ І ЧАСТОТА НЕВДАЧ ПРИ КАШОЛЯЦІЯХ АМПУЛИ БСД У 220 ХВОРИХ НА механічної жовтяниці
причини невдач | кількість | відсоток |
Защемлений камінь БСД | 10 | 4,5 |
Анатомічні зміни дванадцятипалої кишки | 5 | 2.0 |
Анатомічні зміни БСД | 6 | 2.5 |
Невдалий вибір позиції при катетеризації БСД | 7 | 3.5 |
Недостатня підготовка хворих | 10 | 4,5 |
Інші | 5 | 2,0 |
всього | »... 43 | 19,0 |
Для збільшення числа вдалих досліджень і підвищення кількості селективних контрастировании протоковий систем вельми важливими є навчання правильному виконанню канюляціі і накопичення досвіду.
Відсутність контрастування протоковий систем при вдалій канюляціі важко пояснити. Можливо, цей факт обумовлений топографоанатомічному особливостями і органічними змінами БСД і усть протоковий систем.
При виконанні ЕРПХГ зустрічаються в основному три види побічних реакцій і ускладнень: роздратування підшлункової залози, інфікування протоковий систем і травмування інструментами.
Інтенсивність клінічних проявів ускладнень може бути різною - від короткочасних болів і субфебрильної температури до важких розладів, що призводять, незважаючи на лікування, до летальних наслідків. Підтвердженням цьому служать зведені дані: на 7304 ЕРПХГ відзначено 270 ускладнень (3,7%), з яких 15 (0,2%) привели до летальних наслідків (табл. 2.3).
Найбільше число ускладнень відзначено з боку підшлункової залози. Причинами функціональних і морфологічних змін підшлункової залози після ЕРПХГ можуть бути: 1) висока концентрація рентгенконтрастних препаратів-2) введення надмірного їх колічества- 3) нагнітання препаратів під високим давленіем- 4) недостатня стерильність контрастних препаратів-5) травмування проток і паренхіми підшлункової залози. Виникнення більшості ускладнень, на наш погляд, обумовлено недосконалістю методики ЕРПХГ, порушенням техніки виконання дослідження, недостатнім досвідом лікаря.
Заповнення дрібних вивідних протоків підшлункової залози і ацинусів (паренхімографія, рис. 2.39), гіперосмолярний вплив контрастних речовин на епітелій підшлункової залози і активація панкреатичних ферментів так видається механізм розвитку панкреатиту після ЕРПХГ. Як видно, головною причиною виражених змін підшлункової залози і розвитку деструктивних форм гострого панкреатиту є надмірно глибоке проникнення контрастної речовини в її найдрібніші протоки. Незважаючи на те, що дослідники знають про це, не всім вдається уникнути такого ускладнення. З одного боку, ця обставина зумовлено недостатньою роздільною здатністю рентгенівського обладнання, і дослідник не бачить заповнення найдрібніших протоков- з іншого боку, домагаючись контрастування жовчовивідних шляхів після отримання панкреатограма, він вводить занадто багато контрастного препарату, що погіршує становище. Щоб уникнути контрастування паренхіми підшлункової залози, необхідно аспирировать контрастну речовину з її проток, коли воно досягло хвоста залози, а контрастування жовчних проток не настав.
Тільки після аспірації можна приступати до повторних ін`єкцій контрастної речовини.
Під час ЕРПХГ можливе інфікування протоковий систем і розвиток гнійно-септичних ускладнень.
Клінічні спостереження свідчать про те, що можуть відзначатися як минущі бактеріємії, так і важкі гнійні ускладнення, включаючи сепсис. Інфікування жовчних і панкреатичних проток може бути обумовлено застосуванням недостатньо стерильних інструментарію і контрастних препаратів, попаданням інфекції.
2.39. ЕРПГ. Контрастування паренхіми головки поджелудочного залози при панкреонекроз.
Можливо, інфекція вже є в протоках і ЕРПХГ є не причиною, а провокуючим фактором.
Гнійні ускладнення виникають, як правило, при наявності обструкції проток і порушення відтоку жовчі. Цей факт необхідно враховувати при визначенні термінів операції після проведення ЕРПХГ.
Травматичні пошкодження при ЕРПХГ можуть бути небезпечними для життя (перфорації стравоходу, шлунка і дванадцятипалої кишки) і легкими (внутріслізістие крововиливи, садна).
При проведенні ЕРПХГ зрідка спостерігаються також інші загальні та місцеві ускладнення, які не є специфічними і можуть виникати при звичайних ендоскопічних дослідженнях: різноманітні реакції на введення лікарських препаратів при підготовці і проведенні досліджень, аспіраційні пневмонії, гострий паротит, кон`юнктивіт і т. Д.
Таким чином, будучи високоефективним діагностичним методом, ЕРПХГ, однак, таїть в собі небезпеку виникнення ускладнень. Загальна частота їх коливається в межах від 0,63 до 3,6%, а летальність становить 0,1-0,2%.
Для профілактики ускладнень ЕРПХГ необхідно проводити комплекс заходів: 1) стерилізувати інструменти-2) ретельно дотримуватися методичні принципи дослідження: використовувати невисокі концентрації (30%) розчинів контрастних речовин, здійснювати їх дозоване введення, аспирировать контрастні речовини після дослідження, припиняти дослідження при появі у хворого відчуття дискомфорту в епігастральній ділянці, використовувати поєднане введення контрастних препаратів з антіферментамі- 3) строго визначати показання та протипоказання до планових ісследованіям- 4) після ЕРПХГ застосовувати лікарські препарати, що сприяють зняттю спазму сфінктерів БСД і поліпшення відтоку з протоковий системних 5) прагнути до скорочення термінів між проведенням ЕРПХГ і хірургічними втручаннями при обструкції протоковий систем і затримки евакуації контрастної речовини.
Проведення ряду лікувально-профілактичних заходів для профілактики ускладнень доцільно навіть при парснхімографіі підшлункової залози. Н. кось і співавт. (1975) застосували спосіб дозованого введення контрастної речовини і призначення тетрацикліну (по 1,5 г / добу за 2 дні до проведення ЕРПХГ і протягом 2 днів після її виконання). Автори домоглися зниження кількості ускладнень з 7,38 до 1,3%. За їхніми даними, парентеральне застосування грасілола і глюкагону до і після дослідження не поліпшило результати.
Вгапо і співавт. (1977) вважають ефективним заходом профілактики холангіту і панкреатиту застосування гентаміцину з розрахунку 20 мг на 10 мл контрастної речовини. Його використання дозволило зменшити частоту ускладнень з 1,36% (на 200 досліджень) до нуля (на 350 досліджень).
Важливе значення в профілактиці ускладнень ЕРПХГ має проблема підготовки кадрів, так як з накопиченням досвіду знижується кількість ускладнень і збільшується число повноцінних досліджень. Цікаві в цьому плані відомості М. Вгапо і співавт. (1976). У кваліфікованих фахівців, які зробили 200 і більше ЕРПХГ. невдачі відзначені в 15%, ускладнення гастро дуоденоскоііі - в 3%, а ускладнення ЕРПХГ - в 3,5% спостережень. У недосвідчених лікарів, які виконали не більше 25 ЕРПХГ, ці показники значно гірше: невдалі дослідження склали 62%, ускладнення гастродуоденоскопії 7%, ускладнення ЕРПХГ - 15%.
Слід підкреслити, що поряд з можливістю розвитку ускладнень ЕРПХГ має і такий недолік, як променеве навантаження на хворого і дослідника. Для проведення дослідження потрібно дороге обладнання. Скала і Прік (1977) показали, наприклад, що ендоскопічна апаратура, яка використовується для ЕРПХГ, швидко зношується і виходить з ладу. За даними авторів, оптична і механічна системи ендоскопів витримували максимально 100-150 досліджень.
Незважаючи на зазначені недоліки, не можна не визнати, що ЕРПХГ є в даний час найбільш інформативним методом дослідження жовчовивідної системи та підшлункової залози. Вона заслуговує найпильнішої уваги фахівців і може бути рекомендована для широкого застосування в клінічній практиці.
