Ретроградна панкреатохолангіоскопія - посібник з клінічної ендоскопії
Ретроградна панкреатохолангіоскопія (РПХС) є великим досягненням сучасної науки і техніки-цей метод дозволяє провести доопераційне візуальне дослідження проток підшлункової залози і жовчовивідної системи. Незважаючи на ще недостатньо досконалу апаратуру, доведена ефективність і перспективність цього методу [Корнілов Ю.М., Балаликін А.С., 1980 Камт К. el al&bdquo- 1976, 1978- Оаззеп М., 1978].
апаратура
Існує кілька моделей фіброскопов для огляду жовчних і панкреатичного проток. У більшості випадків вони являють собою поєднання двох ендоскопів, так як поки не вдалося створити апарат, що володіє всіма необхідними якостями. Застосування тієї чи іншої моделі визначається розмірами гирла БСД, наявністю ендоскопічно і оперативно розсіченою папілом, холедоходуоденоанастомоза.При незмінному БСД використовують модель, в якій «материнський» ендоскоп являє собою дуоденоскоп з боковою оптикою, зовнішній діаметр якого 14 мм і інструментальний канал - 2,8 мм. «Дочірній» ендоскоп з торцевою оптикою (панкреатохолангіоскоп) діаметром 2,2 мм проводять по каналу «материнського» (рис. 2.40, а).
Перевагою цієї моделі є невеликий діаметр панкреатохолангіоскопа, що дозволяє вводити його кожного 2-го хворого. До недоліків її слід віднести наявність некерованого дистального кінця «дочірнього» ендоскопа, відсутність в ньому каналу для аспірації вмісту, подачі повітря і рідини. Це ускладнює проведення маніпуляцій і огляд проток. Недоліком є також крихкість апарату.
2.40. Способи панкреатохолангіоскопіі (схема). Пояснення в тексті.
При великих розмірах гирла БСД після оперативного розтину його і холедодуоденостоміі огляд проток можна зробити за допомогою ряду інструментів: а) педіатричним панендоскопов невеликого (5 мм) розміру (рис. 2.40, б) - б) подвійним ендоскопом, що складається з «материнського» з торцевих розташуванням оптики та маніпулятивним каналом діаметром 6,5 мм і «дочірнього» діаметром 5,7 мм з керованим в чотирьох напрямках дистальним кінцем і каналом для подачі повітря, води і введення інструментів діаметром 2 мм (рис. 2.40, в).
Недоліком даної моделі є великий діаметр панкреатохолангіоскопа, в результаті чого дослідження практично неможливо при нерассеченном БСД У зв`язку з цим найбільше практичне значення має перша модель.
Показання і протипоказання
Область клінічного застосування РПХС досить широка і аналогічна тій, яка визначена для ЕРПХГ, РПХС застосовують для:1) підтвердження діагноза- 2) диференціальної діагностики захворювань в сумнівних випадках-3) контролю за ефективністю медикаментозного лікування запальних захворювань жовчовивідних шляхів- 4) оцінки результатів хірургічних операцій на підшлунковій залозі (резекція, панкреатоеюностоміі). Обмежено застосування методу при стриктурах протоковий систем.
- Ретроградна панкреатохолангіоскопія (РПХС). Введення дочірнього ендоскопа в ампулу великого сосочка дванадцятипалої кишки.
- РПХС після ендоскопічної папіллотоміі (ЕПТ).
- Ендоскопічна ретроградна холангіоскопія.
Методика. Основні технічні прийоми РПХС такі ж, як при ЕРПХГ. Однак є й деякі відмінності. Друге джерело світла для панкреатохолангіоскопа повинен бути підготовлений до початку дослідження. Після введення «материнського» ендоскопа в спадний відділ дванадцятипалої кишки і виявлення Б З Д «дочірній» апарат вводять в його гирлі, а потім прицільно - в панкреатичний або жовчний протік (рис. 2.41-2.44).
Головною умовою успішного запровадження панкреатохолангіоскопа є збіг напрямку його руху з напрямком жовчного або панкреатичного протоки. Цього домагаються, змінюючи кут виходу панкреатохолангіоскопа з «материнського» ендоскопа за допомогою підйомника і згинаючи дистальну частину «материнського» ендоскопа. Для введення панкреатохолангіоскопа в ампулу БСД зручно такий стан, при якому гирлі ампули видно знизу вгору. Після введення панкреатохолангіоскопа в гирлі БСД «дочірній» апарат з`єднують з джерелом світла і подальше дослідження проводять власне панкреатохолангіоскопом. «Материнський» ендоскоп залишається фіксованим протягом усього дослідження протоковий систем для забезпечення зручної позиції панкреатохолангіоскопа і хорошого огляду.
При використанні панкреатохолангіоскопа з інструментальним каналом застосовують «провідникової» метод, при якому панкреатохолангіоскоп ковзає по катетеру-провіднику, попередньо введеному в один з проток. Доцільно використовувати катетер Фогарті. Після дуоденоскопіі і виявлення БСД по каналу «материнського» дуоденоскопа вводять «дочірній» панкреатохолангіоскоп з катетером-провідником в його інструментальному каналі. У гирлі БСД і далі до відповідного проток вводять катетер і по ньому - панкреатохолангіоскоп.
Невдачі і ускладнення
Відео: Popular Videos - Surgery & Health Care
Причинами невдач при дослідженнях можуть бути: 1) погана підготовка хворих-2) неможливість ввести панкреатохолангіоскоп в ПРОТОКОВІЙ системи при нормальному БСД в зв`язку з технічною недосконалістю апарату і відсутністю достатнього досвіду у дослідника- 3) запальні та рубцеві зміни БСД- 4) анатомічні особливості дванадцятипалої кишки.
Недостатня мобільність «материнського» ендоскопа і обмежений кут виходу з нього панкреатохолангіоскопа істотно ускладнюють дослідження. Панкреатохолангіоскоп видно в полі зору, якщо він виведений з «материнського» апарата не менше ніж на 2 см. Створюється невідповідність між зручним для канюляціі становищем «материнського» ендоскопа і низьким по відношенню БСД виходом з нього панкреатохолангіоскопа. Це положення не вдається виправити за допомогою підйомника дуоденоскопа, так як панкреатохолангіоскоп не так гнучкий, як катетер, і не може бути зігнутий під потрібним кутом, як при ЕРПХГ. Підтягування «материнського» ендоскопа вгору також малоефективно, оскільки при цьому погіршується видимість БСД. Незважаючи на наближення панкреатохолангіоскопа до БСД, змінюються і перестають збігатися осі ендоскопа і проток.
Причинами неякісних досліджень є, з одного боку, недосконалість ендоскопа (відсутність можливості промивати протоки і видаляти їх вміст), а з іншого - зміни проток, що виникли в результаті захворювань (наявність звужень, гнійна жовч).
