Ендоскопічна папиллосфинктеротомия (епст)

Ендоскопічна папиллосфинктеротомия (ЕПСТ) Вперше проведена L. Demling і М. Classen в Німеччині і К. Kawai з співавт. в Японії (1974), а в Росії - Н. Н. Малкеровой і Л. К. Соколовим (1976). доступність операції і її висока ефективність привернули увагу гастроентерологів, і протягом декількох років провідні клініки світу накопичили досвід кількох сотень операцій (Cotton, Cromer, Safram, Seifert). У Росії ендоскопічна папиллосфинктеротомия почала застосовуватися в клініках А. С. Логінова, Ю. М. Панцирева, В. С. Савельєва, А. А. Шалімова, і її взяли на озброєння в основному представники хірургічної спеціальності.

Обладнання та інструменти для ендоскопічної папиллосфинктеротомии

Устаткування багато в чому аналогічно устаткуванню для ЕРПХГ. Для проведення операції ЕПСТ необхідні діатермічні ножі - папиллотома, джерело високочастотного струму і інші інструменти для проведення чреспапіллярних операцій.

Папиллотома випускаються різними фірмами і мають різноманітну конструкцію, відрізняючись місцем (бічне, торцеве) виходу металевого електрода-струни, її довжиною (15-30 мм), наявністю вільного дистального кінця катетера, формою електрода.

Показання і протипоказання до ендоскопічної папиллосфинктеротомии

Показання і протипоказання до операції ЕПСТ значно змінилися в зв`язку з розробкою різноманітних чреспапіллярних операцій і удосконаленням техніки і інструментів. Їх необхідно розглядати з позиції того, що ендоскопічна папиллосфинктеротомия може бути самостійною операцією і передувати іншим чреспапіллярним операціями, створюючи умови для їх проведення. Показаннями до ЕПСТ є камені внепеченочпих жовчних проток, стеноз БСД і термінального відділу холедоха, пухлини БСД і проток.

Протипоказання до ЕПСТ як самостійної операції: протяжний стеноз БСД і термінального відділу холедоха доброякісної і злоякісної етіології, БСД в дивертикулі (сектор 6-11 годин), значне розширення жовчних проток, панкреатит небіліарного етіології

Оцінюючи клінічні ситуації, важко пригадати "загальні" протипоказання, тобто численні соматичні захворювання, при яких би довелося відмовлятися від проведення ЕПТ на користь хірургічного методу лікування. Пацієнтів необхідно інтенсивно готувати до операції. Однак і місцеві, і загальні захворювання обмежують як технічне виконання операції, так і терміни, і тривалість її проведення.

Операційна бригада.

Проведення ЕПСТ та інших чреспапіллярних операцій вимагає численної бригади лікарів і медичних сестер. Це особливо важливо знати організаторам охорони здоров`я. Так як чреспапіллярние операції дуже трудомісткі, в бригаду обов`язково входять 2-3 лікаря і 2-3 помічника Тільки такий великий склад бригади може забезпечивши необхідний обсяг операції, виключити тривалі затримки зі зміною інструментів, проведення холангиографии, спостереження за хворим і т.д. Взаєморозуміння і синхронність дій, знання інструментів і етапів операції, свого місця і ролі кожного учасника операції є складовими її успіху.

Техніка ендоскопічної папиллосфинктеротомии

Операція ЕПСТ включає наступні етапи:

1 - ЕРПХГ і визначення показань до ендоскопічної папиллосфинктеротомия;

2 - введення папиллотома і правильну його установку;

3 - розсічення даху ампули БСД;

4 - завершення ЕПСТ іншими ендоскопічними операціями.

Відео: вклиненням зрощення БСДК. випадок "самолікування" - Формування фістули в ампулі БСДК

Можливі кілька варіантів операції ендоскопічної папиллосфинктеротомии: типовий або канюляціонний, нетиповий (предрассеченіе, супрапапіллярная холедоходуоденостомія) і змішаний, який поєднує в собі обидві техніки.

При типовому способі ЕПТ папиллотом вільно вводиться в гирлі і встановлюється відразу або після розтину в напрямку гирла холедоха, при нетиповому - канюляция ампули і правильна установка папиллотома не вдаються.

Відео: Атипова ендоскопічна папиллосфинктеротомия

Канюляціонний спосіб вдається у 75-95% пацієнтів. Правильна установка папиллотома - основа успішної операції. Вона полегшується, якщо використовується сучасна методика зміни катетера при ЕРПХГ на папиллотом по провіднику. При особливості ампули БСД (виражена перегородка) і наявності захворювань (аденома) папиллотом "не йде" в гирлі холедоха. Коли правильне положення папиллотома досягнуто, проводиться розсічення даху. Включають "ріжучий" і "коагулюючий" струми невеликої потужності виробляються дозовані розрізи. Одномоментне розсічення ампули великим розрізом може призвести до кровотечі. Довжина розрізу визначається цілями операції ендоскопічної папиллосфинктеротомии, величиною каменів, довжиною интрамурального відділу холедоха, характером хвороби (пухлина, аденома). Ніколи довжина розрізу, на що роблять акцент багато авторів, не відповідає діаметру отриманого гирла холедоха і ніколи ендоскопічна папиллосфинктеротомия не є тотальною сфінктеротомією.

Повнота розрізу даху ампули визначається візуально: в утворену рану видно стінки холедоха але своєрідною забарвленням і характером поверхні.

Одномоментність розрізу, його протяжність, надмірне натяг електрода, тривале включення електричного струму, наявність папиллита і аденоми обумовлюють кровоточивість розрізу і навіть профузні кровотечі. Прагнення до неконтрольованого виконання розрізів великої довжини небезпечно ретродуоденальную перфорацією.

Існує думка, що розсічення папілом необхідно проводити в "Коагулює" режимі електричного струму, потужність якого визначається до операції простим прийомом: активний електрод замикає електричний ланцюг киснем пластини (пасивний електрод) і при включенні джерела струму встановлюється режим першої появи іскри.

Однак досвід показує, що при наявності папиллита, рубцевих змін гирла використання "коагулюючого" режиму небезпечно - відбувається не розсічення, а "заварювання" гирла, після чого папиллотом не вводиться в нього і необхідно вдаватися до інших способів ЕПСТ.

Тривале включення струму в Коагулює режимі небезпечно перегріванням тканин і розвитком постоперационного перитоніту.

Після розтину папілом можна добре диференціювати гирлі загальної жовчної і панкреатичного проток.

Нетипові способи ендоскопічної папиллосфинктеротомии

Предрассеченіе як спосіб ендоскопічної папиллосфинктеротомии став застосовуватися для лікування каменів ампули БСД. Тепер він широко використовується при стенозах гирла БСД, обструкціях його великими ворсинами і аденомами і як самостійний метод лікування, і у вигляді першого етапу змішаного способу ЕПСТ при невдалих канюляція ампули.

Техніка предрассеченія. Для предрассеченія використовуються або торцевої папиллотом, або змішаний, має торцевої і бічний електроди. Торцевої електрод виводиться на 2-3 мм, встановлюється біля верхнього краю гирла і прямує вгору і вліво при включенні електричного струму. Щоб уникнути заварювання гирла потрібно застосовувати струм в режимі різання. Довжина розрізу від 3-4 мм до 6-8 мм. Мета операції - розкрити ампулу. Цій меті важко домогтися при стенозі ампули і деякі особливості її будови (при злитті вузьких термінальних відділів жовчного і панкреатичного проток). Після розтину гирла можна потрапити в ампулу БСД, гирло жовчного і панкреатичного проток. Сумніви і подальші дії дозволяє контрольне введення контрастної речовини

Супрапапіллярная холедоходуоденостомія (СПХДС)

Цей вид ендоскопічної папиллосфинктеротомии не знайшов широкого клінічного застосування через різноманітних небезпек, рідкості показань і недостатність досвіду лікарів. У Росії найбільший матеріал за цими операціями має Н.В. Ташкінов (1995).

Показання. Операція СПХДС показана при стенозах БСД, вклиненням каменях, пухлинах, холедоходуоденального фістулах. Практично при всіх цих захворюваннях є гіпертензія в термінальному відділі холедоха - проксимальна частина ампули і інтрамуральний відділ холедоха розширені, що візуально визначається по вибухне цих відділів в просвіт дванадцятипалої кишки

Техніка. Операція СПХДС, як правило, проводиться без холангиографии в зв`язку з невдачами канюляціі БСД. Після ретельної ревізії БСД і його вуздечки, невдалих спроб введення катетера для проведення холангиографии торцевих електродом проводиться розріз найбільш виступаючої частини дванадцятипалої кишки і вуздечки БСД. Розріз може бути зроблений вертикально, дугоподібно і поперечно на глибину 2-3 мм (не більше!). Коли просвіт ампули і термінального відділу холедоха розкритий, надходить жовч, як правило, з домішкою гною, дрібних каменів. При невдачах можна або змінити напрямок і довжину розрізу, або відкласти операцію на 1-2 дня. За его час зона коагуляції або розкривається самостійно, або вдається це зробити повторними прийомами Чи не коагулировать глибоко і не розширювати значно величину розрізу - головні правила безпеки операції Для всіх видів ендоскопічних операцій існують межі технічних можливостей, не можна переоцінити їх, щоб не робити тактичних помилок Специфічні особливості відзначаються при проведенні операції ЕПСТ у хворих, які перенесли резекцію шлунка по Більрот-2, холедоходуоденоанастомоз, дренування жовчних проток.

Результати ендоскопічної папиллосфинктеротомии

У перше десятиліття клінічного застосування операції ЕПСТ її ефективність з урахуванням механічної екстракції при холедохолитиазе і стенозі прогнозувалася і оцінювалася довжиною розрізу, розмірами і кількістю каменів, анатомічними особливостями термінального відділу загальної жовчної протоки, наявністю супутніх змін дванадцятипалої кишки, БСД і протоковий систем, термінами з моменту проведення операції, характером терапії.

Головною метою лікаря було проведення якомога більшої довжини розрізу. Орієнтиром служить перша поперечна складка дванадцятипалої кишки, що охоплює папиллу, при розтині якої довжина розрізу досягає 15 мм При протяженном інтрадуоденального відділі загальної жовчної протоки довжина розрізу може досягати 30 мм. Невеликі розрізи (10 мм і більше), при яких зростає частота неефективних папиллотома в найближчому і віддаленому періодах, обумовлені недостатнім досвідом лікаря, небезпекою розвитку ускладнень і неможливістю орієнтуватися в положенні папиллотома. В останньому випадку не вдається визначити, чи досяг він інтрамуральної частини загальної жовчної протоки або перейшов за холедоходуоденальпую складку, ті. наступила перфорація дванадцятипалої кишки. Такий обережний підхід може бути виправданий, тому що при неефективності операції довжина розрізу може бути збільшена при повторних дослідженнях, тобто ендоскопічна папиллосфинктеротомия може виконуватися багатоетапне. Кількість пацієнтів, які перенесли 2 і більше (до 4) етапів операції, досягало в різних серіях 16-22%

Були можливі 2 тактики при холедохолитиазе - одні лікарі виконували ЕПТ у пацієнтів, камені яких повинні відійти спонтанно, а інші - широко застосовували механічну літотрипсії.

Вирішальну роль для спонтанного відходження каменів грає співвідношення діаметрів каменю і термінального відділу загальної жовчної протоки камені діаметром до 10 мм, як правило, відходять спонтанно. Однак описані випадки, що і великі камені відходять. Найбільший розмір спонтанно відійшли каменів досягав 14 41 мм і 26 38 мм при максимальний довжині розрізу до 35 мм.

Можливість спонтанного відходження каменів залежить від типу злиття дванадцятипалої кишки та термінального відділу загальної жовчної протоки. Перший тип характеризується лійку, а другий - витягнутої формою. У пацієнтів з першим типом загальної жовчної протоки після ЕПСТ утворюється гирлі до 6-8 мм в діаметрі, камені відходять в більшості випадків спонтанно і немає необхідності в їх насильницької тракції У більшості випадків другого типу тактика лікування повинна бути іншою.

Для оцінки результатів ендоскопічної папиллосфинктеротомии і попередження серйозних ускладнень (вклинення каменя, прогресування холангіту) необхідні контрольні дослідження протягом 1-3 днів в залежності від характеру показань до ЕПСТ і санація жовчних проток

Як показує тепер уже багаторічний досвід застосування операції ЕПТ, вона є альтернативою хірургічній трансдуодепальной папиллосфинктеротомии і методом лікування холедохолітіазу і стенозу папілом, особливо у пацієнтів, які перенесли операцію холецистектомії, і у хворих зі збереженим жовчним міхуром, але високим ступенем операційного ризику, особливо мають такі грізні ускладнення, як жовтяниця і холангіт.

Операція ЕПСТ з`явилася методом лікування 75-86% пацієнтів, а у інших її можна розцінювати як спосіб передопераційної підготовки

Невдачі, помилки і ускладнення ендоскопічної папиллосфинктеротомии

За великим зведеним статистикам, ендоскопічна папиллосфинктеротомия не вдається у 5-12% пацієнтів, частота ускладнень після операції коливається в межах 6-10%, летальність - 1-4%.

До невдач ендоскопічної папиллосфинктеротомии слід віднести неможливість канюляціі ампули БСД і виконання операції, а також недостатній і неправильний розріз папілом, відсутність спонтанного відходження каменів, прогресування холангіту.

Технічні невдачі визначаються браком досвіду лікарів, відсутністю інструментів, характером морфологічних змін БСД в результаті хвороби, наявністю дивертикулів. Досвіду лікаря надається особливе значення, з його накопиченням кількість невдалих операцій знижується з 14-21% до 3-7%.

Неповнота і неадекватність ЕПСТ в даний час не може розглядатися як невдача операції, в зв`язку з наявністю нових методик лікування холедохолітіазу. Навпаки, впровадження літотрипсії відкриває широкі перспективи проведення органозберігаючих операцій і поліпшення віддалених результатів у зв`язку з відсутністю дуоденобіліарного рефлюксу.

Серед ускладнень ЕПСТ найпильнішої уваги заслуговують вклинение каменю в термінальний відділ холедоха з прогресуванням і рецидивом жовтяниці і холангитом (3-5%), ретродуоденальную перфорації (0,5-1,2%), кровотечі (1-6%) і панкреатит ( 2-4%), особливо панкреопекроз.

Профілактикою вклинения каменю є проста операція - назобіліарное дренування, якій повинна закінчуватися ЕПСТ при середніх і великих каменях.

Ретродуоденальную перфорація - грізне ускладнення, яке вважалося абсолютним показанням до лапаротомії. Однак подальший досвід показав, що для лікування їх досить добре дренувати жовчні протоки і дванадцятипалу кишку.

Кровотечі після ендоскопічної папиллосфинктеротомии носять різний характер. У більшості випадків воно невелике, не загрожує життю хворого, не заважає проведенню операції (утворився згусток закриває операційне поле), у ряду хворих кровотеча носить профузний характер і є показанням до лапаротомії. Способів зупинки кровотеч багато, але найпростішим і, мабуть, ефективним є створення інфільтрату з судинозвужувальних препаратів і спирту при введенні їх через канюляціонний катетер, тісно що впирається в область судини, що кровоточить.

Панкреатит після ендоскопічної папиллосфинктеротомии багатоликий - від незначної реакції, яка визначається лабораторним способом, до панкреонекрозу. Важкі форми рідкісні, але блискавичні, часом немає явної причинного зв`язку ЕРПХГ і ЕПТ з виникненням панкреатиту - немає панкреатограма, операція протікає технічно просто і швидко, не пошкоджується гирлі панкреатичного протока- частіше панкреатит виникає у пацієнтів, оперованих в холодному періоді. Летальність при панкреатиті після ЕПСТ становить 13%.

Більшість ускладнень операцій ЕПСТ вдається вилікувати медикаментозно і ендоскопічним способом.

Віддалені результати операції ЕПСТ у більшості пацієнтів хороші, але стеноз і рецидив холедохолитиаза все-таки мають місце (3-5%) Звертають на себе увагу і ті факти, що значно (на 50-100%) зменшується діаметр впепеченочних жовчних проток і при наявності у 50- 55% пацієнтів дуоденобіліарного рефлюксу частота холангіту невелика (2-6%).

Отже, ендоскопічна папиллосфинктеротомия заслуговує найпильнішої уваги хірургів як альтернатива трансдуоденальне папиллосфинктеротомии в зв`язку з кращими результатами: частота ускладнень при них коливається, відповідно, в межах 6-10% і 6-18%, а летальність 1-4% і 2,5 4,7%.