Ендоскопія в диференціальної діагностики - жовчнокам`яна хвороба - посібник з клінічної ендоскопії

Діагностика різноманітних морфологічних проявів жовчнокам`яної хвороби (камені, звуження, стенози) являє собою складну задачу. Це пов`язано з особливостями будови протоковой системи, різною локалізацією конкрементів, різноманітністю змін проток, недоліками методів дослідження. Простота планового дослідження хворих оманлива, а ефективність методів непрямої контрастування жовчних проток при холелітіазі недостатня. Про це свідчить незнижуваний захворюваність хворих, які перенесли холецистектомію.
Досвід останніх років [Васильєв Ю.В., 1972- Малкерова М.М., 1976- Панцирєв Ю.М. та ін., 1977.], показав, що найбільш ефективним методом діагностики захворювань жовчних проток, перш за все холелитиаза, є ЕРПХГ.
При порівняльній оцінці результатів застосування ЕРПХГ і внутрішньовенної холеграфіі при холелітіазі показав значну перевагу першого методу. При холецістолітіазс правильний діагноз за даними ЕРПХГ був встановлений у 93% хворих, холедохолитиазе - у 95%,
внутрішньовенна холеграфія. яку при жовтяниці не застосовували, виявилася ефективною відповідно тільки у 45, 43 і 27% хворих. В даний час діагностична цінність ЕРПХГ оцінюється вище, ніж інших методик прямого контрастування, оскільки холангиографию поєднують з візуальним обстеженням дванадцятипалої кишки, біопсією і отриманням зображення проток підшлункової залози.
При інтерпретації холангіограмми виникають труднощі: 1) при диференціальної діагностики конкрементів і бульбашок повітря-2) в попередженні помилкових висновків у зв`язку з «маскуванням» каменів контрастним веществом- 3) при виборі тактики ведення хворих, у яких ніхто не почув контрастування всієї жовчовивідної системи, перш всього жовчного міхура.
Бульбашки повітря виглядають на холангіограмах як дефекти наповнення, мають або абсолютно округлу форму при невеликих розмірах, або витягнуту, овальну. Розміри бульбашок мінливі, вони можуть ділитися на дрібні бульбашки.
Особливостями таких «дефектів наповнення» є їх рухливість і здатність переміщатися при зміні положення хворого і введення контрастної речовини. При його аспірації з проток зникають і «дефекти наповнення».
Все викладене вище дозволяє диференціювати бульбашки повітря і конкременти. При інтерпретації рентгенологічного симптому «дефекту наповнення» кількість помилок мінімально лише при ретельному телевізійному контролі. У спірних випадках для полегшення діагностики може бути застосована ЕРПХГ.
При виконанні ЕРПХГ виникають труднощі в діагностиці і при виборі тактики лікування в тому випадку, коли не контрастує жовчний міхур. Недостатня інформація про стан жовчного міхура в невідкладної і тим більше в планової хірургії може бути причиною встановлення неповного і неправильного діагнозу, а також тактичних помилок. Відсутність контрастування жовчного міхура при ЕРПХГ може бути зумовлене різними захворюваннями пузирногопротоки (камені, рубцева стриктура, перегини при множинних каменях і великому жовчному міхурі), жовчного міхура (тотальне ураження раком або локалізація пухлини в області шийки жовчного міхура з блокадою протоки, множинний холецистолітіаз , «зморщений» і «відключений» жовчний міхур, концентрована жовч) і загальної жовчної протоки (холедохолітіаз, холангіт, доброякісні та злоякісні обструкції).
Можливість існування раку жовчного міхура, погані результати хірургічного лікування якого в зв`язку з пізніми операціями загальновідомі, і небезпека розвитку гнійних ускладнень при доброякісної оклюзії протоки обумовлюють активну тактику ведення хворих з неконтрастірующімся при ЕРПХГ жовчним міхуром. Вона полягає або у виконанні лапароскопічної холецистографии, або в проведенні оперативного втручання. Вирішити цю складну і суперечливу діагностичну проблему можна за допомогою РПХС, що дозволяє візуалізувати не тільки гепатохоледох, але також протоки міхура і жовчний міхур.
Впровадження в клінічну практику ЕРПХГ дозволило вирішити проблему діагностики не тільки холелитиаза, а й одного з його серйозних ускладнень - стенозу термінального відділу загальної жовчної протоки і БСД (див. 2.2.3.3). У зв`язку з труднощами інтерпретації рентгенологічних даних і нерідко спостерігається ідентичністю рентгенологічної симптоматики при доброякісних стенозах, раку холедоха і підшлункової залози в сумнівних випадках необхідно застосовувати РПХС. Візуальне обстеження стінок протоки дозволяє встановити характер стриктури і первинну локалізацію злоякісного процесу.
Дуоденоскопія і ЕРПХГ не тільки дозволили вирішити проблему діагностики жовчнокам`яної хвороби та її ускладнень, але і розширили наші уявлення про це захворювання, зокрема про можливості спонтанного відходження каменів, шляхах їх міграції і т.д.
К. Атоігу і Н. Вагкег (1966) показали, що серед жовчних фістул частіше (69%) зустрічаються холецістодуоденальнис свищі, рідше холецістоободочпие (14%). холецістожелудочние (5.7%) та холецістодуоденальіие (4,3%). Особливе значення дуоденоскопия і ЕРПХГ мають в діагностиці холедоходуоденального свищів. За допомогою дуоденоскопіі і ЕРПХГ можна отримати нові відомості про можливості мить рації жовчних каменів через БСД. Камені (навіть діаметром до 7 мм) можуть проходити через нього, не викликаючи виражених клінічних симптомів. Однак (рис. 2.191) після проходження каменю сосочок має досить характерний вигляд: збільшений в обсязі, набряклий, отвір ампули щелевидное або рване, зяє. Ці зміни швидко проходять (через 2-3 тижнів).
Новим і перспективним напрямком є вивчення взаємозв`язків жовчнокам`яної хвороби з панкреатитом за допомогою ЕРПХГ. Ці можливості дуоденоскопіі і ЕРПХГ ще вимагають уточнення.
2.191. Дуоденоскопія. Великий сосочок дванадцятипалої кишки після проходження через нього каменю.

Немає сумнівів в тому, що детальне вивчення протоковий систем і діагностика їх змін дозволять визначати обсяг оперативних втручань.
У зв`язку з можливістю ранньої діагностики холелітіазу за допомогою ЕРПХГ виникає питання про вибір тактики лікування хворих. Найбільш раціональної слід визнати активну хірургічну тактику при відсутності у хворих протипоказань до операції. Її застосування обумовлено різноманітністю морфологічних змін, що виникають в жовчовивідної системі при міграції каменів (обмеження каменів в БСД, травма і стеноз термінального відділу жовчної протоки і БСД) і призводять до тяжких ускладнень (жовтяниця, холангіт, панкреатит).
Про необхідність раннього проведення холецистектомії свідчить великий матеріал клінічних спостережень (1980). При аналізі результатів хірургічного лікування 11 808 хворих вони встановили, що летальність при холецистектомії складає всього 0,5%, розширення операції за рахунок холедохотоміі підвищує летальність до 3,5%, а при корекції стриктур на різних рівнях вона збільшується до 8,4%.
У клінічній практиці простежується чітка закономірність ранні операції невеликі за обсягом і супроводжуються меншою кількістю ускладнень і низькою летальністю. Цілком очевидно, що ця тактика є найбільш раціональною.
Розробка і впровадження в практику досить ефективною і відносно простою ендоскопічної операції
папиллосфинктеротомии (ЕПТ) - дозволили по-новому вирішити питання про тактику лікування хворих з холелітіазом. Це обумовлено тим, що після ліквідації стенозу і усунення запирательного механізму незмінного сфінктерного апарату БСД створюються умови для вільної міграції каменів (рис. 2.192).
Існує думка, що після проведення ЕПТ спонтанно відходять камені не тільки з загальної жовчної протоки, а й з жовчного міхура. Цей факт відзначається рядом авторів, спостерігався нами і змушує більш стримано ставитися до операції холецистектомії.
На наш погляд, тактика лікування хворих холецістолітіаза і хронічний холецистит після проведення ЕПТ повинна визначатися не тільки ступенем операційного ризику, а й іншими факторами: нежелательностью проведення планової хірургічної операції в даний момент (наприклад, при вагітності), розміром і кількістю конкрементів в жовчному міхурі, діаметром протоки. Особливе значення потрібно надавати співвідношенням розміру каменів в жовчному міхурі і діаметра протоки, яке визначає можливість міграції каменів жовчного міхура в жовчні протоки.
Досвід спостереження протягом 3 років за 30 хворими, яким після ЕПТ холецистектомію не справляли, дозволив нам зробити наступні попередні висновки. Якщо розмір каменів не перевищує діаметр протоки, то у хворих з високим ступенем операційного ризику від хірургічного лікування можна утриматися і проводити інтенсивну терапію жовчогінними засобами. При контрольному обстеженні у 22 хворих цієї групи відзначений відмінний терапевтичний ефект: у них не було ніяких клінічних проявів, були відсутні конкременти в жовчному міхурі і не спостерігалося явищ хронічного запалення.
Якщо діаметр конкрементів менше діаметра протоки, то хворим показана холецистектомія.
В іншому випадку у них можуть відзначатися типові клінічні прояви жовчних кольок. Разом з тим ні у одного з 5 хворих цієї групи, за нашими даними, не було жовтяниці, так як камені не могли обмежуватися в БСД отвір якого після ЕПТ може дорівнювати діаметру загальної жовчної протоки і навіть перевищувати його. Якщо діаметр каменів жовчного міхура більше діаметра протоки і їх міграція через нього, а отже, і болісні жовчні коліки виключаються, то питання про тактику лікування вирішують індивідуально з урахуванням ризику операції.
Немає сумніву в тому, що рішення проблеми діагностики жовчнокам`яної хвороби та її ускладнень за допомогою ЕРПХГ призведе до поліпшення результатів їх хірургічного лікування.
2.192. ЕРХГ. Холелітіаз: камені відійшли спонтанно після ендоскопічної папіллотоміі.

Подібний висновок ґрунтується, по-перше, на те, що ЕРПХГ дозволяє діагностувати в повному обсязі поразки жовчовивідної системи (холецістохоледохолітіаз, стриктури жовчних проток і стенози БСД), планувати адекватний обсяг хірургічної операції і попереджати тактичні помилки, через які в жовчних шляхах залишаються камені і не усувається папіллостеноз. Необхідність проведення хірургічних втручань на жовчовивідних шляхах і БСД в зв`язку з різними ураженнями, що супроводжуються їх непрохідністю, виникає в 25 32% випадків [Ташкінов Н.І., 1980 Петровський Б.В. і ін., 1980]. Ці дані підтверджують необхідність широкого клінічного застосування ЕРПХГ при передопераційному обстеженні хворих.
По-друге, поліпшення результатів хірургічного лікування жовчнокам`яної хвороби в зв`язку з використанням ЕРПХГ пояснюється профілактикою технічних помилок під час операції.
2.193. ЕРХГ. Низьке злиття міхура і загального жовчного проток.

Знання рентгеноархітектонікі протоковий систем до операції попереджає помилкові дії хірурга, що призводять до пошкодження магістральних жовчних проток. Безпосередніми причинами помилок, які неважко виявити при ЕРПХГ, є вроджені аномалії, варіабельність топографії, придбані зміни в результаті рубцево-запальних процесів (рис. 2.193).
У сучасній хірургії жовчнокам`яної хвороби необхідно ширше використовувати велику діагностичну інформацію, яку отримують при дуоденоскопіі і ЕРПХГ Наприклад, не можна не враховувати при плануванні обсягу планових хірургічних операцій виявлені околососочкових дивертикули, деформації БСД і іншу патологію. Немає сумнівів в тому, що це дозволить значно зменшити число хворих з так званим постхолецистектомічній синдромом.
Дуоденоскопія, ЕРПХГ і РПХС ефективні методи обстеження хворих, які перенесли холецистектомію. а також різні відновлювальні та реконструктивні операції. Вони дозволяють виявити причини хворобливих станів, що виникли в результаті хірургічної перебудови органів дуоденопанкреатобіліарной зони, дефектів оперативної техніки і функціональних порушень.
Особливо цінними ці дослідження виявляються у хворих з біліодігестівних сполучення, зокрема після накладення холедоходуоденоанастомоза. Після цієї операції у хворих відсутні запірательние механізми, і ендоскопічні методи є чи не єдиними видами дослідження, що дозволяють диференціювати захворювання шлунка, дванадцятипалої кишки, підшлункової залози і жовчних проток у подібних хворих.
Дуоденогастральногорефлюкс, що є результатом високого розташування холедоходуоденоанастомоза і гіпотонії дванадцятипалої кишки, призводить до тяжких морфологічних змін в шлунку і наполегливої симптоматикою, яка важко піддається медикаментозної терапії.
Утворення великої «сліпого» мішка термінального відділу загальної жовчної протоки (рис. 2.194), в якому накопичуються залишки їжі, призводить до розвитку холангіту і панкреатиту з відповідною важкою клінічною картиною. Саме у цій категорії хворих нерідко вдається виключити хронічний панкреатит як основну причину захворювання (рис. 2.195) і попередити застосування неправильної тактики лікування.

1. ЕРХГ через холедоходуоденоанастомоз. Сліпий мішок загальної жовчної протоки (вказано стрілкою).

1. ЕРХГ через окреме гирлі на великому сосочку дванадцятипалої кишки у того ж хворого, що і на рис. 2.194. Панкреатичний протік не змінений.

Виявлення (рис. 2.196) у оперованих хворих лігатур, анастомозита, холангіту і інших захворювань не є проблемою для сучасної ендоскопії. Отримання якісних холангіограмми дозволяє встановити у хворих причини патологічних змін, які локалізуються у позапечінкових жовчних протоках: холедохолітіаз (рис. 2.197), довга кукса протоки (рис. 2.198), нерідко з камінням, стеноз термінального відділу загальної жовчної протоки (рис. 2.199), стриктури жовчних проток на різних рівнях (рис. 2.200 та 2.201).
За нашими даними, хворі яким були проведені різні втручання на жовчних протоках, склали 15,5% від 330 хворих жовтяницею. При їх обстеженні діагностовано холедохолітіаз, стеноз БСД і стриктури загальної жовчної протоки, неусунуті при першій операції і розвинулися в результаті втручання. Це є найкращим підтвердженням недостатньої ефективності методів передопераційної та інтраопераційної діагностики жовчнокам`яної хвороби та її ускладнень.
Встановлення причин хворобливих станів у оперованих хворих дозволяє правильно вибрати тактику лікування хворих: планувати вил відновлювальних і реконструктивних операцій, вибрати засоби медикаментозної терапії, а також визначити показання до ендоскопічних втручань (ЕПТ, видалення лігатури).

1. Дуоденоскопія. Лигатура холедоходуоденоанастомоза.
2. ЕРХГ. Холедохолітіаз: камінь. утворився на лігатурі.
3. ЕРХГ. Довга кукса протоки після холецистектомії.

Розробка і впровадження в клінічну практику ЕПТ повинно привести до поліпшення результатів лікування жовчнокам`яної хвороби та її ускладнень за рахунок попередження новий гірських операцій при «забутих» каменях загальної жовчної протоки, неліквідованих стенозах БСД, жовчних свищах. ЕПТ може бути виконана при околососочкових дивертикулах (рис. 2.202), стенозах БСД і інших захворюваннях, при яких, на думку ряду авторів, ця операція вважається противопоказанной. Це дозволить значно розширити практичне застосування ЕПТ і використовувати її не тільки до, а й після хірургічного втручання.