Судинні протези
Судинні протези взаємодіють з кров`ю і оточуючими тканинами, тому, через властивою їм тромбогенностью, незабаром після імплантації синтетичні протези покриваються фібрином і тромбоцитарними тромбами. Така вистилання зберігає тромбогенного і стабілізується через рік і більше після операції. Загоєння синтетичного протеза відбувається за допомогою двох механізмів - міграції ендотеліальних клітин уздовж імплантату і вростання капілярів.
Обсяг ендотелізаціі істотно варіює, оскільки ендотеліальні клітини мігрують з артерії на поверхню протеза. Хоча цей процес може завершуватися повною ендотелізаціей в моделях на тваринах, у людини в синтетичних судинних протезах ніколи не формується моношар ендотеліальних клітин. Капіляри вростають з навколишніх тканин. Ступінь інкорпорування варіює від порозности протеза, чим вище порозность, тим сильніше в нього впроваджуються судини.
Синтетичні судинні протези з дакрону
Синтетичні дакроновий протези виробляють з поліфіламентних поліефірних ниток, які тчуть чи плетуть на спеціальних установках. Ткані дакроновий замінники судин складаються з ниток переплетених між собою під прямим кутом. Такі протезні матеріали мають жорстку структуру, а їх обрізані краї легко розплітаються. Вони мало проникні для крові (мінімальне кровотеча під час імплантації), але мають погані маніпуляційні характеристики і дуже низьку еластичність.
Відео: Очний центр 17
У плетених протезах нитки розташовані у вигляді петель, що охоплюють один одного. Петлі можуть бути орієнтовані в поздовжньому або поперечному напрямку. Протези з поздовжнім плетінням більш стабільні і більшість доступних в даний час протезів мають подібну конфігурацію. Плетені протези відрізняються відносно високою порозностью, тому для профілактики кровотечі необхідно проводити їх попереднє тромбування. Вони з часом схильні до дилатації, але вони сприяють вростання навколишніх тканин і мають чудові маніпуляційні характеристики. В останні роки більшість плетених судинних протезів імпрегніруются колагеном, альбуміном або желатином, що усуває необхідність у попередньому тромбування. Існують дані на користь того, що подібні покриття можуть знизити ранню тромбогенного поверхні судинного протеза з очікуваним поліпшенням прохідності. Однак в рандомізованому випробуванні зниження крововтрати або поліпшення прохідності не доведене.
Плетені судинні протези можна зробити м`якше, додавши в плетіння нитка під прямим кутом до поверхні. Велюрова поверхня сприяє утворенню стабільної неоінтими. Як правило, виготовляють гофровані дакроновий протези, що надає їм гнучкість, еластичність і стабільність форми.
Розтягнуті політетрафторетіленовие протези
Розтягнуті політетрафторетіленовие (рПТФЕ) судинні протези виробляють шляхом пресування ПТФЕ полімеру, що призводить до утворення матеріалу, що складається з щільних вузлів, переплетених тонкими фибриллами. Відстань між окремими фибриллами в них менше, ніж між волокнами в дакроновий протезах, завдяки чому він має високу пористість і низьку проникність. ПТФЕ - інертна речовина з негативним зарядом, що робить протез гідрофобним. Деякі судинні протези покривають тонкою зовнішньою оболонкою, щоб збільшити міцність стінки і додатково знизити проникність. В даний час виробляють ПТФЕ протези з тонкою стінкою, що покращує їх маніпуляційні властивості і підвищує подовжню еластичність. Зовнішня підтримка дозволяє попередити їх перегинання в області суглобів і, тим самим, підвищити прохідність в віддаленому періоді. Однак в проспективному рандомізованому дослідженні застосування зовнішньої підтримки не показало поліпшення прохідності.
деякі хірурги воліють ПТФЕ протези дакроновий, через більш високу стійкості до інфекції і низькою тромбогенностью при шунтуванні нижче пахової зв`язки.
Тільки в одному рандомізованому порівняльному дослідженні протезів судин з дакрону та ПТФЕ в хірургії аорти показані їх еквівалентні властивості.
Перевага ПТФЕ судинних протезів при реваскуляризації нижніх кінцівок недавно було оцінено в рандомізованому випробуванні, яке показало порівнянні результати використання ПТФЕ і дакроновий замінників судин.
Механізм недостатності судинних протезів
Механізм недостатності синтетичних судинних протезів відрізняється від такого венозних трансплантатів. До основних причин недостатності протезів відносяться тромбогенного їх просвіту, невідповідність еластичності і гіперплазія інтими в області анастомозу.
Тромбогенного просвіту, висівання ендотеліальних клітин і антитромботичні покриття судинних протезів
У людини в синтетичних судинах моношар ендотеліальних клітин не утворюється. Таким чином, поверхня протеза зберігає тромбогенние властивості з постійною активацією тромбоцитів і ризиком тромбозу. Вважається, що відсутність моношару ендотеліальних клітин служить ключовим фактором оклюзії протеза, в зв`язку з чим покриття його внутрішньої поверхні ендотеліальними клітинами дозволяє створити функціонуючий біологічний протез. Цей процес називається «висівання ендотеліальних клітин».
При висіванні необхідно фіксувати ендотеліальні клітини на поверхні протеза. Їх можна отримати з вени, підшкірної жирової клітковини або сальника і стабілізувати в тканинної культурі. Потім ендотелиоцити инкубируют на внутрішній поверхні пластика, завдяки чому формується стабільний ендотеліальний моношар. Висівання ендотеліальних клітин виконують в 1 або 2 етапи. Двохетапне висівання полягає в отриманні невеликої кількості ендотеліоцитів з периферичної вени, розмноженні клітин в культурі і подальшої їх фіксації. Весь процес зазвичай займає до 8 тижнів. При одноетапна висівання з сальника отримують велику кількість ендотеліоцитів і відразу фіксують на внутрішній поверхні нового судини.
Відео: Протезування в м Курську ГК "Орто-Доктор"
В експериментах на тваринах використання пластмасових судин, покритих ендотеліальними клітинами, призвело до значного підвищення частоти прохідності і зниження тромбогенностью судинних протезів. Однак в клінічних умовах, переважно через методологічних складнощів, отримані невтішні початкові результати. Недавні дослідження свідчать про можливість проведення двоетапного висівання ендотеліальних клітин в клінічних умовах. У них виявлено підвищення частоти прохідності протезів під час шунтування судин нижче пахової зв`язки і коронарних артерій. В даний час висівання ендотеліальних клітин є дуже витратною процедурою, щоб рекомендувати її для широкого застосування. Однак в майбутньому досягнення клітинної і рекомбінантних ДНК технології дозволять використовувати ендотеліальні клітини в якості транспорту для цілеспрямованої генної терапії, знижує тромбогенного протеза, а також гіперплазію гладком`язових клітин і інтими, як в пластикових посудинах, так і аутовенозного трансплантата.
У спробі знизити тромбогенного внутрішньої поверхні просвіту також застосовують модифікацію протезів. Так, вуглецеве покриття створює негативний заряд, що дозволяє знизити тромбогенного. У дослідженнях на тваринах показано, що використання ПТФЕ судин з вуглецевим покриттям знижує фіксацію тромбоцитів, хоча в рандомізованих дослідженнях значного підвищення прохідності ніхто не почув.
Розроблено покриті гепарином і герметизовані колагеном дакроновий судини малого діаметра. Вони характеризуються зниженою агрегацией тромбоцитів в ранньому періоді. Однак існує невеликий ризик підвищення їх агрегації у сенсибілізованих пацієнтів. У рандомізованому випробуванні, проведеному на 209 пацієнтах з стегнової-підколінних шунтуванням, показано значне підвищення частоти прохідності подібних замінників судин у порівнянні з ПТФЕ (55% проти 42% через 3-4 роки), але, що ще важливіше, значно підвищилася частота збереження кінцівок .
В експериментальних дослідженнях показано, що застосування протезів з фторполімери викликає менш виражену реакцію тканин і знижує тромбогенного. В недалекому майбутньому такі штучні судини стануть доступними в комерційній мережі. Тим часом клінічних даних, що підтверджують перевагу цих протезів, немає.
Невідповідність еластичності і гіперплазія інтими в області анастомозу
Невідповідність еластичності виникає внаслідок різних властивостей протеза і артерії. Еластична артерія служить резервуаром, що запасають енергію під час систоли, яка вивільняється під час діастоли. Використання жорсткого каналу знижує цю пульсуючу енергію на 60%. У штучних протезах невідповідність еластичності є особливо актуальним в області анастомозу. Парадоксальне підвищення еластичності спостерігається в декількох міліметрах по обидві сторони від анастомозу - зона параанастомотіческой гіпереластічность. Гіперплазія інтими переважно розвивається в цих зонах.
Невідповідність еластичності призводить до виникнення зони надмірного механічного напруги, здатного ініціювати проліферацію клітин гладких м`язів з наступною продукцією позаклітинного матриксу. Зміни еластичності також впливають на напругу течії і зсуву. Турбулентний потік викликає напругу зсуву, здатне, в свою чергу, ініціювати клітинні зміни, що призводять до гіперплазії інтими. В експерименті виявлено зв`язок між еластичністю протеза і прохідністю.
поліуретанові протези
Поліуретани - це сегментовані полімери з твердими (уретанова група) і м`якими (макромономер) ділянками. Поліуретани відрізняються більш високими вязкоеластіческімі властивостями в порівнянні з ПТФЕ і дакроном, а також володіють чудовою сумісністю з кров`ю і тканинами. З урахуванням цих характеристик робляться активні спроби отримати поліуретанові судинні протези для клінічного застосування. На жаль, в ранніх клінічних випробуваннях показана низька частота прохідності і схильність до деградації з утворенням аневризм.
Відео: ОД "Новоросія" допомогло з протезуванням Сергію Вікторовичу після поранення стопи
Нещодавно розроблена хімічна модифікація, що дозволяє отримати біологічно стабільні поліуретанові судинні протези, що не піддають дегенерації. Деякі з них в даний час застосовують в клінічній практиці, але рутинно в хірургії периферичних судин не використовують.
