Хірургічне лікування захворювань периферичних артерій

клас I

Відео: Професор Вахітов М.Ш. Варикозна хвороба вен нижніх кінцівок

Пацієнтам з атеросклерозом нижніх кінцівок, у яких планується хірургічне втручання на судинах, необхідно проводити оцінку передопераційного серцево-судинного ризику (рівень доказовості В).

Після прийняття рішення про необхідність проведення реваскуляризації і визначення локалізації і тяжкості ураження вибирають тип хірургічного втручання. Існують кілька критеріїв, що визначають вибір методу лікування хірургом і самим пацієнтом: загальний стан хворого, вік, стать, попередні спроби реваскуляризації, очікуваний результат втручання - збільшення дистанції безбольової ходьби, усунення ознак критичної ішемії кінцівки.

Оскільки захворювання периферичних артерій асоціюються з наявністю ІХС і високим ризиком коронарних ішемічних подій, перед реваскулярізірующіх втручанням має бути проведено відповідне обстеження. Періопераційної ризик ішемічних подій підвищується при хірургічних втручаннях на судинах нижніх кінцівок, в зв`язку з чим у цій категорії хворих актуальність оцінки серцево-судинного ризику особливо велика. У пацієнтів з анамнезом ІХС, поточної стенокардії, ішемічних змін на ЕКГ ступінь цього ризику ще більше зростає. Методика оцінки передопераційного серцево-судинного ризику більш детально наведена в оновлених рекомендаціях ACC / AHA ( «ACC / AHA Guideline Update for Perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery»). Методичні аспекти хірургічних втручань на судинах докладно викладені і проілюстровані в Керівництві по судинної хірургії Ю. В. Бєлова. деякі схеми операцій наведені в TASC II, а також в Російських рекомендаціях «Діагностика та лікування хворих із захворюваннями периферичних артерій» (М., 2007).

Хірургічне лікування уражень аортоклубового сегмента

клас I

1. Всі хворі, які перенесли шунтуючу операцію на артеріях нижніх кінцівок з приводу переміжної кульгавості або критичної ішемії, повинні бути включені в програму спостереження. Хворі повинні регулярно оглядатися: в найближчому післяопераційному періоді і через регулярні часові інтервали (зазвичай кожні 6 міс) протягом мінімум 2 років. Ця програма включає:

- Збір скарг за що минув з часу останнього візиту період (нова симптоматика);

- Дослідження судинного статусу кінцівки з визначенням пульсації в області проксимального анастомозу, по ходу шунта і артерій відтоку;

- Періодичні вимірювання лодижечно-плечового індексу в спокої і, якщо можливо, після навантаження (рівень доказовості С).

2. Прохідність трансплантата повинна бути перевірена при завершенні операції. Якщо існують які-небудь сумніви в його прохідності і в причинах цих порушень, то вони повинні бути дозволені ще на операційному столі, включно з виконанням интраоперационной ангіографії, ультразвукової флоуметрии, ангіоскопія, дуплексного сканування або внутрішньосудинного ультразвукового дослідження (рівень доказовості С).

При дифузному ураженні артерій аортоподвздошно- го сегмента зазвичай рекомендується біфуркаційних аорто бібедренное шунтування. Доступ до аорти може бути як чрезбрюшінним, так і зачеревним. Зростає інтерес до лапароскопічного способу операції. Конфігурація проксимального анастомозу (кінець в кінець або кінець в бік) не робить істотного впливу на прохідність трансплантата, що було продемонстровано в ряді досліджень. Використання протеза з ПТФЕ або дакрон залежить від уподобань хірурга. У молодих хворих (до 50 років) з низькими рівнями первинної або вторинної прохідності спостерігається висока частота повторних операцій.

При ізольованому ураженні в області біфуркації аорти можливе проведення локальної аортоклубового ендартеректоміі. Операція ця ефективна, але застосовується рідко, оскільки такі ізольовані атеросклеротичні ураження зустрічаються не часто, особливо у хворих з критичною ішемією нижньої кінцівки.

Прохідність після аортоклубового ендартеректоміі становить від 48 до 77% через 10 років.

При адекватному кровотоці в аорті та наявності стенозів або оклюзій в клубовихартеріях можливе застосування менш інвазивних втручань. Це найбільш актуально у хворих з високим ризиком аортобіфеморального шунтування через наявність важкої супутньої патології. При ендоваскулярної корекції однієї клубової артерії з перспективою хорошої прохідності можливе проведення ендартеректомії з іншої клубової артерії, унилатерального клубово-стегнового шунтування або стегнової-стегнового шунтування. Існують різні способи ендартеректоміі. Відкрита і еверсіонние ендартеректомія - відкриті реконструкції. Напівзакрита ендартеректомія виконується на видаленні з доступу нижче пупартовой зв`язки за допомогою спеціальних (частіше петльових) інструментів. При стенозі або оклюзії клубових артерій з обох сторін може бути одномоментно проведена двостороння напівзакрита ендартеректомія.

Корекція односторонніх стенозов клубовихартерій або оклюзій при неможливості застосування ендоваскулярних методів - балонної ангіопластики і стентування, можлива за допомогою ендартеректоміі з клубової артерії, аортоклубового, аортобедренного або клубово-стегнового шунтування при відсутності ураження в гирлі клубової артерії. Ці операції проводяться через відносно невеликий шкірний розріз, ретроперитонеально і зазвичай добре переносяться хворими.

У деяких випадках, коли через анатомічних причин неможливо скористатися чрезбрюшінним доступом до черевної аорті або в зв`язку з високим кардіальним і / або легеневим ризиком, можна спробувати застосувати модифікований заочеревинний доступ або шунтування клубовихартерій з одного боку з стегнової-стегнових перехресним шунтуванням. У хворих з важкими супутніми захворюваннями, коли черезочеревинний доступ небажаний, можна розглянути питання про пахвово-бібедренном або перехресному шунтування.

Для екстраанатоміческого шунтування краще використовувати армовані протези.

Хірургічне лікування інфраінгвінальних артеріальних уражень

клас I

1. Будь-яка артерія, незалежно від рівня (тобто не тільки загальна стегнова артерія), може служити артерією припливу для дистального шунта, якщо вона забезпечує достатній приплив крові і не змінена в області накладення проксимального анастомозу (рівень доказовості С).

2. Для формування дистального анастомозу бедренно- дистального шунта повинна використовуватися найменш вражена артерія з найкращими шляхами відтоку в артерії щиколотки / стопи, незалежно від її локалізації, за умови наявності аутовени достатньої довжини (рівень доказовості С).

3. При стегнової-підколінної шунтування вище щілини колінного суглоба як трансплантата краще використовувати аутовеной (рівень доказовості А).

4. Велика підшкірна вена відповідної довжини є оптимальним трансплантатом для стегнової-підколінного (нижче щілини колінного суглоба) і стегнової-дистального шунтування. При її відсутності слід використовувати будь-яку іншу вену (рівень доказовості С).

Адекватність шляхів припливу (прохідності аортоклубового сегмента) при багаторівневих ураженнях повинна оцінюватися по анатомічним даними за допомогою ангіографії і дуплексного сканування. При сумнівах можна використовувати вимір прямого артеріального тиску, градієнт тиску між плечової і стегнової артеріями не повинен перевищувати 20 мм рт. ст. У разі виявлення ураження шляхів припливу вони повинні ліквідуватися в першу чергу. У деяких випадках можливий комбінований підхід: дилатація проксимального поразки з шунтуванням дистального ураження.

В одному дослідженні була виявлена тенденція до збільшення числа комбінованих шунтів (протез + аутів) з дистальними артеріями у хворих з важкою супутньою патологією, такий як діабет, ниркова недостатність і ІБС- проте рівень летальності залишається незмінним.

Ще одне велике дослідження показало, що статева приналежність не змінює числа ускладнень і летальних випадків при реваскуляризації артерій нижніх кінцівок.

Шунтуючі операції. Вибір трансплантата. додаткові процедури

Проксимальний анастомоз інфраінгвінального шунта повинен бути накладено з прохідною артерією, при цьому рівень накладення анастомозу (загальна або поверхнева стегнова артерія, підколінну артерію) не впливає на прохідність. Якщо інфраінгвінальная реконструкція виконується після корекції ураження аортоклубового сегмента, то найкраща прохідність досягається при формуванні анастомозу з власної артерією пацієнта, а не, наприклад, браншей аортобібедренного протеза. Стан артерії на рівні накладення дистального анастомозу - більш важливий, що визначає прохідність фактор, ніж сам рівень формування анастомозу. Тому слід використовувати кращу артерію дистального русла. Не існує свідчень на користь переважного використання тибіальних або малогомілкової артерії, тим більше що зазвичай вони рівного діаметра. В існуючих метааналізах не оцінює результати стегнової-крурального шунтування. П`ятирічна асистувала прохідність шунтів з використанням аутовени становить 60%, а синтетичних трансплантатів - менше 35%. У літературних джерелах представлені відомості про допустимість формування анастомозів з плантарного артеріями. При цьому відзначені непогані показники: через 5 років рівень збереження кінцівки становить 63%, рівень прохідності - 41%. У таблиці 10 представлені види шунтуючих операцій на артеріях стегнової-підколінно-дистальних сегментів.

Ці втручання добре переносяться хворими. Існують, однак, два специфічних фактора, що впливають на результати цих процедур - тип кондуїту і рівень формування дистального анастомозу з підколінної артерією вище або нижче щілини колінного суглоба. Дані майже всіх досліджень, в яких порівнюється прохідність аутовенозного і синтетичних кондуїтах при реконструктивних операціях на артеріях нижніх кінцівок, свідчать про значну перевагу рівня прохідності аутовенозного шунтів.

Результати 4 рандомізованих проспективних досліджень, що містять великий фактичний матеріал, дозволили зробити висновки щодо вибору кондуїту для бідності ренно-підколінних шунтувань.

Аутів має кращу прохідністю у віддаленому періоді в порівнянні з протезом при інфраінгвінальних реконструкціях. У невеликі терміни прохідність ПТФЕ- трансплантатів вище колінного суглоба можна порівняти з аутове- ної. Метааналіз демонструє менш задовільні результати політетрафторетіленових протезів під час шунтування артерій гомілки (п`ятирічна прохідність: первинна - 30,5%, вторинна - 39,7%). Наслідки тромбозу синтетичного трансплантата можуть бути важче, ніж венозного. В останніх дослідженнях заперечується теза використання протезів для «збереження аутовени» при її наявності. На момент повторного шунтування в 33% випадків вже не буває придатною вени. Велика підшкірна вена, як в реверсувати позиції, так і в позиції in situ забезпечує найкраще поєднання діаметру і якості. За відсутності підходящої вени можливе використання великої підшкірної вени з іншої кінцівки, малої підшкірної вени, стегнової вени або вени руки. Різниці в прохідності реверсувати вени або вени in situ немає. Відмінності в результатах залежать від показань до втручання, якості артерій і супутньої патології. Всі венозні трансплантати демонструють кращі результати в порівнянні з синтетичними трансплантатами, що знову підтвердили останні дослідження BASIL.

У ряді досліджень показана також висока ефективність операцій із застосуванням біологічних протезів. Їх застосування рекомендовано Російським консенсусом «Діагностика і лікування пацієнтів з критичною ішемією нижніх кінцівок» (М., 2002).

При шунтуванні артерій (за допомогою синтетичних трансплантатів) нижче колінного суглоба деякі автори пропонують виконувати будь-який варіант розвантаження шунта, наприклад накладення артеріовенозної фістули на рівні або нижче дистального анастомозу, интерпозицию вени, накладення венозної манжети. Проте проведені рандомізовані дослідження не довели переваги накладення артеріовенозної фістули для збільшення прохідності, і тому ми не можемо рекомендувати використання цієї методики. У світлі результатів, отриманих деякими авторами, виглядає багатообіцяючим застосування венозної манжети або латки при стегнової-підколінної нижче щілини колінного суглоба або стегнової-дистальному шунтуванні, хоча поки не було проведено порівняльних досліджень типів латок.

Профундопластіка

Стеноз гирла глибокої стегнової артерії може призводити до зниження кровотоку по коллатералям при оклюзії поверхневої стегнової артерії і погіршувати прохідність аортобедренного або екстраанатоміческого шунта. При оклюзії поверхневої стегнової артерії рекомендується виконати корекцію стенозу глибокої стегнової артерії під час проксимальної реконструкції. Ізольована профундопластіка (як скромна альтернатива бедренно- дистальному шунтування) може розглядатися в разі: 1) хорошого прітока- 2) більш ніж 50% стенозу проксимальної третини глибокої стегнової артеріі- і 3) хороших перетоків в гомілкові судини.

Вторинні реваскулярізірующіх процедури

Вторинна прохідність є результатом відновлення кровотоку по тромбірованного шунту, первинна асистувала прохідність - результатом профілактичних заходів ще до виникнення тромбозу. Успіх профілактичних заходів підтримує попередні рекомендації про те, що все аутовенозного шунти потребують регулярного спостереженні за допомогою дуплексного сканування з визначенням показань до превентивних втручань, включаючи ангіопластику (відкриту або транслюмінальну) або заміну фрагмента вени. Ця рекомендація недавно була поставлена під сумнів у рандомізованому контрольованому дослідженні, яке не виявило економічних переваг цього підходу. Тромболізис, що дозволяє видалити тромб і виявити причину тромбозу, може бути показаний в самих ранніх стадіях оклюзії шунта. Показання до первинного хірургічного втручання є важливим фактором, що визначає збереження кінцівки після тромбозу інфраінгвінального шунта. Дворічне збереження кінцівок при тромбозах шунтів, накладених з приводу ПХ, становить 100%, з приводу болю в спокої - в 55%, з приводу трофічних розладів - 34%. Тромбоз шунта в найближчому післяопераційному періоді (до 30 днів) супроводжується дуже низьким рівнем збереження кінцівок протягом 2 років - 25%.

Відео: захворювання периферичних судин індекс плечова щиколотки

Нестандартні реконструктивні операції

клас IIа

1. При відсутності можливості проведення стандартної реконструктивної операції через оклюзії гомілкових артерій можна виконати артеріалізація венозного кровотоку стопи. Операцію необхідно виконувати в центрах з великим досвідом подібних реконструкцій (рівень доказовості С).

2. Операція трансплантації великого сальника на гомілку з накладенням мікросудинних анастомозів (що краще) або пересадка вільного клаптя великого сальника досить ефективні у пацієнтів з критичною ішемією, зумовленої облітеруючий тромбоангіітом. У хворих з атеросклерозом при критичній ішемії ця операція малоефективна (рівень доказовості С).

Вважається, що основними механізмами купірування критичної ішемії при артеріалізаціі венозного кровотоку стопи в найближчому періоді є блокування артерио- ловенулярного шунтування крові, збільшення припливу крові по капілярах і поліпшення оксигенації тканин. У віддаленому періоді артеріалізація стимулює розвиток колатералей. Основне в цій операції - якісне руйнування клапанів в венах стопи. Розроблено 2 види операції: артери- ализация поверхневої і глибокої венозних систем. Цікавим є той факт, що для запобігання рецидиву ішемії необхідно наступне час роботи шунта: для артеріалізаціі поверхневої венозної системи - 6 місяців, а для глибокої системи - 3 місяці. Найбільший матеріал накопичений в відділенні хірургії судин ім. А. В. Вишневського, де цю операцію виконують з 1986 р, в даний час відділення має досвід проведення близько 140 подібних операцій у пацієнтів з критичною ішемією. Артеріалізація дозволила зберегти кінцівку і отримати поліпшення її стану у 83,8% пацієнтів. Через 5 років число збережених кінцівок в залежності від виду артеріалізаціі становило 79,4 і 93,3% при використанні поверхневої і глибокої венозної систем відповідно. Методика імплантації фрагмента великого сальника на гомілку широкого поширення не отримала, хоча деякі автори відзначають її високу ефективність. За даними деяких авторів, резекція задніхвеликогомілкової вен для ліквідації патологічного артеріоло- венулярного шунтування використовується у хворих на облітеруючий тромбоангіітом при наявності високого венозного тиску на лодижечно рівні (більше 50 мм рт. Ст.).

Спостереження за хворими після реконструктивних операцій

клас I

1. Хворі, які перенесли аортобедренного шунтування, повинні спостерігатися в віддаленому періоді після операції для виявлення можливого повернення або про- грессирования симптомів ішемії кінцівки, визначення наявності пульсу на стегнових артеріях і вимірювання ЛПІ в спокої і після навантаження (рівень доказовості С).

2. Хворі, які перенесли аутовенозне шунтування з приводу ішемії кінцівки, повинні періодично проходити обстеження, принаймні протягом перших 2 років після операції, для виявлення можливого повернення або прогресування симптомів ішемії конечності- визначення наявності пульсації на артеріях припливу, шунт і артеріях відтоку- проведення ультразвукового дуплексного сканування шунта з вимірюванням пікової систолічної швидкості та розрахунку співвідношення швидкостей протягом всієї довжини шунта (рівень доказовості с).

3. Хворі, які перенесли шунтування з використанням синтетичного біологічного протеза з приводу ішемії кінцівки, повинні періодично проходити обстеження, принаймні протягом перших 2 років після операції, для виявлення можливого повернення або прогресування симптомів ішемії конечності- визначення наявності пульсації на артеріях припливу, шунт і артеріях відтоку-вимірювання ЛПІ в спокої і після навантаження (рівень доказовості С).

За даними метааналізу 8123 аортобібедренних шунтувань, проведеного DeVries і Hunink, прохідність через 5 років склала в середньому 58,8% (85-89%), а прохідність через 10 років - в середньому 79,4% (78-83%). При ретельному відборі хворих і оптимальному виконанні результати аортопод- вздошних ендартеректоміі аналогічні результатам аорто стегнового шунтірованія- прохідність після цих операцій через 10 років склала від 48 до 77%. Результати ангіопластики унилатеральной клубової артерії в поєднанні з стегнової-стегнових шунтуванням дещо гірше. За даними великого дослідження, первинна прохідність через 1 рік склала 78-92% і через 7 років - 66%. За даними Perler і Williams, аналогічні показники прохідності спостерігалися і після стегнової-стегнових шунтувань без унилатерального поразки донорської артерії: первинна прохідність через 1 рік склала 73%, через 5 і 7 років - 59%.

Ендартеректомія з клубовихартерій і аортопод- вздошних шунтування - надійні оперативні втручання в лікуванні хворих з односторонньою окклюзией клубової артерії. За даними великого огляду Szilagyi і співавт., Прохідність через 5 років після цих операцій склала 90%. Прохідність після пахвово-двубедренних шунтувань значно гірше, ніж після всіх інших операцій корекції артерій припливу. За даними Johnson і Lee, які проаналізували результати проспективного рандомізованого мультицентрового дослідження «Veterans Administration study», прохідність через 1 рік склала 62%, через 5 років - 47%.

Всі хворі в обов`язковому порядку повинні спостерігатися у судинного хірурга з метою моніторингу стану кровообігу в кінцівки. Необхідність спостереження у кардіолога з метою корекції факторів ризику і зниження ризику серцево-судинних подій була обгрунтована вище.