Інфікування протезів
Інфікування протезів - одна з найбільш гострих і складних проблем судинної хірургії.
Відео: Однофазна (базальна) імплантація на верхній щелепі
Причини, патогенез, клінічний перебіг та наслідки даного ускладнення, на перший погляд, не пов`язані з тими морфофункціональними змінами в організмі, які виникають внаслідок ампутації кінцівки. Однак саме ці зміни, а точніше, обумовлені ними фактори ризику, здатні суттєво вплинути на прогноз і результат патологічного процесу. Імовірність втрати кінцівки при інфікуванні протеза дуже велика. Завжди існує високий ризик розвитку ускладнень - висхідного тромбозу артерією, ішемії кукси і, як наслідок, летального результату після ампутації. Є всі підстави вважати, що в умовах гнійно-запального процесу ця небезпека стане ще більш значною.
Лікування інфікування протеза
На сьогоднішній день відсутня єдина точка зору щодо вибору методів лікування інфікування протеза. Традиційною є тактика, яка передбачає видалення інфікованого трансплантата з подальшим проведенням екстраанатоміческого шунтування. Допускається лише резекція однієї бранши або частини шунта, якщо протез інфікований в повному обсязі. Однак не завжди зберігаються умови для проведення екстраанатоміческой реконструкції. Існує також небезпека інфікування самого екстраанатоміческого шунта. Так чи інакше, результати лікування хворих після видалення протеза залишаються невтішними. Летальність сягає 11-23%, а частота ампутацій кінцівки - 32%.
Видалення протеза при наявності бактеріємії, ознак сепсису або аррозівного кровотечі є вимушеною, але необхідним заходом. Видалення тромбірованного протеза зазвичай не веде до збільшення порушень гемодинаміки.
Існуючі в даний час розбіжності мають відношення до випадків інфікування функціонуючих протезів без ознак кровотечі або сепсису. З`явилися повідомлення про сприятливі результати лікування без видалення трансплантата. Так, за даними L. P. Jensen, серед 29 хворих, яким проводилася хірургічна обробка гнійного вогнища і медикаментозна бактеріальна терапія, ампутація кінцівки виконана лише в одному випадку (3,4%), летальних випадків не було.
Лікування інфікованих функціонуючих протезів без їх видалення нами зроблено у 6 пацієнтів. В одному випадку (клубово-стегнової шунтування) вогнище інфікування була локалізована поза зонами анастомозов- в двох (після бифуркационного аорто-стегнового шунтування) - в області одного з дистальних анастомозов- в двох (стегнової-підколінне шунтування) - в області проксимального анастомоза- в одному (стегнової-підколінне шунтування) - поза зонами анастомозів, в області межі верхньої / середньої третини стегна. У двох хворих з інфікуванням стегнової-підколінного шунта проведена ретельна хірургічна обробка гнійного вогнища, пластика місцевими тканинами, налагоджена система промивного дренування. В інших випадках після санації вогнища інфікування ведення рани було відкритим, перев`язки виконувалися 2-3 рази на день. У всіх випадках проводилася системна і місцева антибактеріальна терапія. В одному випадку через 2 тижні після нагноєння протеза настав його тромбоз. Трансплантат був вилучений і одномоментно проведена ампутація гомілки. В інших пацієнтів вдалося досягти купірування гнійно-запального процесу, загоєння ран, протези залишалися прохідними. В одному випадку через 5 міс виник тромбоз стегнової-підколінного шунта, причиною якого, мабуть, стало прогресування облітеруючого процесу в дистальних сегментах артеріального русла (у хворої на діабет) - спроба тромбектоміі і реконструкції дистального анастомозу виявилася безуспішною, виконана ампутація стегна. В інших 4 спостереженнях, які проводилися в терміни від 6 до 43 міс (в середньому 17,3 міс), негативної динаміки не відмічено.
Серед всіх випадків застосування синтетичних протезів у хворих з постампутаціоннимі дефектами кінцівок лише в одному (1,9%) відзначено інфікування нефункціонуючої трансплантата, який був вилучений. У даного пацієнта одномоментно з стегнової-підколінних шунтуванням виконана профундопластіка, що, ймовірно, і дозволило протягом досить тривалого часу підтримувати кровообіг в кінцівки на рівні субкомпенсації. Частота інфікування протеза могла виявитися істотно вище - в межах від 1 до 10% випадків, а наслідки - значно важчими.
З огляду на поєднання таких факторів, як високий ризик ампутації кінцівки і реальна загроза для життя пацієнта в разі втрати другої нижньої кінцівки, ми вважаємо за можливе при інфікуванні синтетичного судинного протеза у хворих з постампутаціоннимі дефектами нижніх кінцівок рекомендувати тактику лікування без видалення функціонального трансплантата при відсутності ознак кровотечі або сепсису. Більш докладні відомості про методичні аспекти діагностики і лікування даного ускладнення можна знайти в роботах, спеціально присвячених цим питанням. Разом з тим адекватна інтра- і післяопераційна антибактеріальний захист в якості профілактики хірургічної інфекції повинна бути забезпечена не тільки в разі застосування синтетичних трансплантатів, а й при інших артеріальних реконструкціях.
