Стегнової-стегнової шунтування

Стегнової-стегнової шунтування показано в разі неможливості проведення ендоваскулярного втручання. У разі поразки аорто-клубового сегмента часто потрібне проведення обхідного шунтування, оскільки анатомічна реконструкція аорти неможлива. У разі реконструкції судин нижче пахової зв`язки, як правило, через поширеності патології потрібно стегнової-дистальне шунтування.

Відео: Реконструктивні судинні операції

У пацієнтів з КІК (критичною ішемією кінцівки), але без важкої серцевої, дихальної або ниркової патології, стегнової-стегнової шунтування дає чудовий результат. За результатами мета-аналізу, проведеного де Вріз (Vries) і Ханінком (Hunink), прохідність судин зберігається у 80% пацієнтів через 5 років і 72% - через 10 років. Операційна смертність становить 3,3%, а захворюваність - 8%.

Техніка стегнової-стегнового шунтування

Торкаючись технічних аспектів операції, небезпека, пов`язану з труднощами накладення проксимального анастомозу, представляє виражений кальциноз аорти. До можливих варіантів втручання в даній ситуації відноситься клубово-стегнової шунтування в разі односторонньої патології або пахвово-стегнової-стегнової шунтування - при двосторонньої.

Дуплексне ультразвукове картування великої підшкірної вени в передопераційному періоді прискорює її паркан, а також дозволяє встановити непридатність вени - малий діаметр, патологічні зміни. Якщо велика підшкірна вена непридатна, можна взяти вену на руці, протилежну велику підшкірну вену, малу підшкірну вену, глибокі вени ноги. Недоліком забору великої підшкірної вени для стегнової-стегнового шунтування на протилежній нозі служить той факт, що 20% пацієнтів в майбутньому потрібне втручання з приводу критичної ішемії цієї ноги. Уникнути проблеми дозволяє використання вен руки. Хользенбейн (Holzenbein) і співавт. повідомляють про 70 і 49% первинної прохідності вен руки через 1 і 3 роки відповідно. Однак за даними інших дослідників, результати гірше, і вони відзначають таку проблему, як аневрізматіческого дегенерація у віддаленому періоді.

У рандомізованому випробуванні застосування великої підшкірної вени проти глибоких вен стегна для стегнової-стегнового шунтування через 3 роки показана однакова частота прохідності шунта (60% проти 64%, відповідно) і інвалідність у віддаленому періоді, обумовлена набряком ніг. Техніка операції відрізняється високою складністю і, крім того, можна отримати тільки короткі аутовенозного трансплантати. Прихильники методики in situ стверджують, що поступове звуження вени дозволяє краще зіставити трансплантат і артерію, як в області проксимального, так і дистального анастомозу, що автоматично збільшує кількість вен, які можна застосувати для стегнової-стегнового шунтування. Хороші початкові результати вселяють надію щодо кращої прохідності в віддаленому періоді. Однак в рандомізованих випробуваннях методики in situ проти реверсивної методики показано відсутність відмінностей в застосуванні трансплантатів і прохідності шунта.

За відсутності аутовенозного трансплантата використовують протези для стегнової-стегнового шунтування з ПТФЕ. При накладенні на одну з артерій гомілки вони дають цілком прийнятну частоту неспроможності. Деякі вважають, що створення артеріовенозного свища між прилеглої веною і дистальним анастомозом (за допомогою методики загального соустя) може поліпшити прохідність за рахунок збільшення кровотоку. В окремих повідомленнях йдеться про прохідності шунта в 71% випадків і збереженні кінцівки в 83%.

Стегнової-стегнової шунтування традиційно виконують між загальної стегнової артерією з однієї і другої сторони через вертикальний розріз в паховій області. Імплантат (дакрон або ПТФЕ діаметром 8 або 10 мм) туннелируют під шкірою. При цьому обидва анастомозу (донорський і реципієнтную) дивляться дистально, на зразок переверненої літери «С». Однак це не ідеальна гемодинамическая конфігурація для припливу крові. Невеликий косою розріз в клубової ямці дозволяє накласти S-подібний анастомоз на донорську зовнішню клубову артерію. Ще одна перевага цього доступу в тому, що він дозволяє туннелировать імплантат позаду піхви прямого м`яза живота, що, захищає пахову область від променевого навантаження при подальшій ангіопластики донорської зовнішньої клубової артерії під рентгенівським контролем.

У разі пахвово-стегнової-стегнового шунтування необхідно виміряти артеріальний тиск на обох руках і провести аускультацію в підключичної області на предмет патологічних шумів. Якщо артеріальний тиск на руках однакове, то в якості донорського судини слід вибирати праву пахову артерію, оскільки при цьому ризик проксимальної оклюзії нижче. При пахвово-стегнової-стегновому шунтуванні прохідність шунта гірше (через його довжини і меншою швидкості кровотоку), ніж при аорто-стегнової-стегновому шунтуванні, хоча результати лікування варіабельні. Донорську руку укладають на підставку під прямим кутом і виконують розріз в підключичної області. Пахвову артерію оголюють шляхом диссекции волокон великого грудного м`яза і мобілізації пахвовій вени донизу. Туннелер проводять під великий і малої грудним м`язом і далі підшкірно до пахової області. Для того щоб не виконувати додаткові розрізи і усунути потенційне джерело інфекції, слід застосовувати довгий туннелер. Використання армованих (не піддаються перегинів) імплантатів з дакрону або ПТФЕ діаметром 8 або 10 мм дозволяє добитися кращих результатів лікування. Прохідність шунта зберігається у 48-93% пацієнтів через 1 рік і у 19-79% пацієнтів через 5 років. Огляд результатів дослідження не виявив суттєвої різниці між ПТФЕ або дакроном, оскільки основною детермінантою прохідності служить кровотік. У рандомізованому випробуванні показано, що застосування пахвово-стегнової-стегнових шунтів з симетричним поділом потоку знижує ризик перехресної оклюзії кінцівки.

Комбінація стегнової-стегнового шунтування з дистальним

У багатьох пацієнтів одночасно присутня патологія дистальних судин, тому основну проблему представляє питання, виконувати чи ні одномоментне дистальное і стегнової-стегнової шунтування. В даний час на нього немає однозначної відповіді. Одномоментне шунтування судин нижче пахової зв`язки збільшує час операції і ризик для пацієнта. Якщо кровотік по глибокій артерії стегна задовільний і некроз тканин мінімальний, то краще обмежитися операцією, спрямованою на забезпечення припливу крові до кінцівки, а дистальное шунтування виконати при її неефективності. У разі неадекватного кровотоку, значні гангрени стопи необхідно провести комбіноване втручання, спрямоване на корекцію припливу крові, і шунтування судин нижче пахової зв`язки.

Відео: Резекція аневризми черевного відділу аорти - частина 1

Ізольована пластика глибокої артерії стегна без стегнової-стегнового шунтування не відіграє суттєвої ролі в лікуванні КІК. У разі відсутності некрозу тканин вона здатна усунути біль в спокої, але рідко забезпечує загоєння трофічних виразок або гангрени. Кращі результати ізольованою профундопластікі досягаються при наявності добре розвинених колатералей глибокої артерії стегна і прохідних великогомілкової судинах. Мета-аналіз стегнової-стегнового шунтування при КІК, проведений Ханінком (Hunink) і співавт, виявив, що первинна прохідність через 5 років становить 66% для вени (на будь-якому рівні), 47% для ПТФЕ вище колінного суглоба і 33% для ПТФЕ нижче колінного суглоба. Узагальнені зважені дані по первинній прохідності при стегнової-дистальному (великогомілкової артерії або артерії стопи) шунтування повідомлені в трансатлантичних межобщественном угоді. Так, через 1, 3 і 5 років прохідність стегнової-стегнового аутовенозного шунта склала 85, 80 і 70%, а стегнової-підколінного протеза - 70, 35 і 25% відповідно.

У більшості випадків варіабельність результатів стегнової-стегнового шунтування обумовлена відмінностями в розподілі випадків. Показники вторинної прохідності і збереження кінцівки на 10% краще, ніж такі первинної прохідності. Прохідність аутовенозного шунта залежить від безлічі факторів, включаючи якість вхідного і вихідного кровотоку, а також якість вени - діаметра і довжини.

Кращим ділянкою для накладення проксимального анастомозу служить загальна стегнова артерія. Однак якщо Відень Не дістає до неї, то краще накласти анастомоз на глибоку артерію стегна, ніж використовувати сегмент поверхневої стегнової артерії, на якому була виконана ендартеректомія. Поверхневу стегнову або підколінну артерію можна застосовувати в якості джерела кровопостачання тільки в разі відсутності проксимального атеросклеротичного ураження. Зону дистального анастомозу вибирають на підставі передопераційного дуплексного сканування або артеріографії. Перед забором вени необхідно ретельно оглянути обрану артерію, оскільки нерідко доводиться накладати анастомоз дистальнее або взагалі використовувати іншу посудину. Стегнової-підколінне шунтування при ізольованому ураженні підколінного сегмента застосовують тільки при неможливості виконати шунтування з артеріями гомілки або стопи. Однак щоб сподіватися на загоєння трофічних виразок або гангрени і домогтися прохідності шунта, потрібно вибрати сегмент підколінної артерії з адекватним колатеральним кровопостачанням стопи. При ізольованому ураженні підколінного сегмента і прохідних великогомілкової артеріях найкраще виконати стегнової-великогомілкової шунтування при достатній довжині вени, в іншому випадку - встановити стегнової-підколінний трансплантат, а вену розтягнути до великогомілкової артерії.

Доступ до задньої великогомілкової артерії в нижньому відділі гомілки найпростіше отримати, поглибивши розріз, зроблений для забору великої підшкірної вени. Доступ до середньої третини малогомілкової артерії отримують між заднійвеликогомілкової і камбаловидной м`язом. Для доступу до нижньої третини малогомілкової артерії необхідно виконати резекцію сегмента малогомілкової кістки довжиною 6-8 см через латеральний розріз. Для доступу до передньої великогомілкової артерії виконують розріз на 4 см латеральніше переднього краю великогомілкової кістки. Аутовенозного трансплантат, що йде до середньої третини передньої великогомілкової артерії, слід туннелировать через вікно в межкостной мембрані. Трансплантати до нижньої третини і тильнійартерії стопи можна провести через передній край великогомілкової кістки. Калібр реципієнтную великогомілкової артерії буває дуже малим, в зв`язку з чим артерії і прилеглі вени легко пошкодити під час маніпуляцій. Саме тому замість затискачів використовують м`які сіластіковие держалкі або внутріпросветние обтуратори. Для накладення довгих косих анастомозів кінець у бік застосовують монофіламентні нитки з поліпропілену (Пролен) з двома голками 6-0 або 7-0.

У рандомізованому випробуванні стегнової-стегнового шунтування за допомогою протеза з або без накладення фістули не виявлено суттєвої різниці в прохідності шунта. Якщо і застосовувати цю методику, то, швидше за все, її слід резервувати для великогомілкової або малогомілкової шунтування в ситуаціях з поганим кровотоком. Деякі автори описують венозні манжетки в області дистального анастомозу. У мультицентровом рандомізованому випробуванні стегнової-підколінного шунтування із застосуванням протеза і створенням венозної манжетки або без неї, показано істотне поліпшення в частоті прохідності шунтів нижче колінного суглоба при використанні манжетки. Через 2 роки прохідність склала 52% проти 29%. В даний час проводяться протези з уже сформованою манжеткой. Їх застосовують, коли немає доступної вени для створення манжети. У нещодавно опублікованому рандомізованому порівняльному дослідженні показана рівноцінність між цими протезами і стандартними протезами з венозної манжеткой через 2 роки після шунтування нижче коліна. Таким чином, ці протези можна вважати розумною альтернативою при неможливості сформувати венозну манжетку. В даний час немає рандомізованих випробувань венозних манжеток на рівні великогомілкової артерії, але з урахуванням позитивних моментів під час шунтування нижче колінного суглоба, розумно провести відповідні дослідження.

Вульф (Wolfe) встановив, що приблизно у 14-20% пацієнтів з КІК неможливо виконати реконструкцію дистальних артерій через оклюзії всіх судин гомілки і стопи. Багато з цих пацієнтів страждають на цукровий діабет і більшість потребують ампутації. Однак Тейлор (Taylor) і співавт. недавно описали шунтування між прохідним посудиною проксимальніше місця оклюзії і венами стопи (тильна венозна дуга або задня великогомілкова вена), після руйнування венозних клапанів. З 18 шунтувань в 3 випадках розвинулася недостатність.

Результати стегнової-стегнового шунтування

Збереження кінцівки через 1 рік спостерігалося в 75% випадків. Шунтування пов`язане з технічними складнощами і вираженим набряком ноги, обумовленим венозної гіпертензією. Однак ці порушення з часом вирішуються.