Хірургічне лікування гострої ішемії кінцівки
Хірургічне лікування пацієнтів з гострою артеріальною непрохідністю має проводитися тільки в спеціалізованих відділеннях судинної хірургії, операції в більшості випадків виконуються в екстреному порядку.
Передопераційна підготовка повинна включати антикоагулянтную і кардиотропного терапію, премедикацию наркотичним анальгетиком. В цілому терапія повинна бути узгоджена з анестезіологом, який обов`язково повинен оглянути хворого перед операцією.
Знеболення. Зазвичай емболектомія виконується під місцевим знеболенням, проте в ряді випадків застосовується перидуральная анестезія і ендотрахеальний наркоз.
Ендотрахеальний наркоз показаний хворим з поєднаними емболіческімі оклюзії артерій кінцівки і вісцеральних судин або при необхідності одномоментного усунення причини емболії (резекції додаткового шийного ребра, мітральної комиссуротомии, резекції аневризми). Крім того, до ендотрахеальної наркозу вдаються при гострих тромбозах, коли необхідність реконструкції вимагає експлораціі черевної аорти та артерій таза.
Оперативні доступи. Операційним полем повинна бути вся уражена кінцівка, оскільки в ряді випадків може знадобитися оголення дистальних артерій. Емболектомія може бути прямий і непрямий. Під прямий емболектомія мається на увазі видалення емболії через доступ безпосередньо до зони гострої оклюзії. Під непрямий емболектомія - видалення емболів і тромботичних мас з артеріальних сегментів, розташованих проксимальніше і дистальніше артеріотоміческого отвори (судинним кільцем або балоном-катетером). Поширенню методу непрямої тромбектоміі сприяло впровадження в практику балонних катетерів Фогарти, що дозволяють ефективно видаляти емболи і продовжені тромби через поверхневі, легко доступні артерії, що призвело до стандартизації оперативних доступів для емболектоміі як нижніх, так і верхніх кінцівок.
Емболектомія з стегнової і клубової артерій виконується з типового стегнового доступу з оголенням біфуркації стегнової артерії. При емболії біфуркації аорти застосовують двосторонній стегновий доступ, що дозволяє повторними ретроградними зондування фрагментировать і по частинах видаляти проксимально розташований емболії.
Прямі доступи до аорти і клубових артеріях застосовують:
- При неможливості ретроградного видалення фіксованого емболу;
- При необхідності одномоментного усунення причини емболії, наприклад аневризми аорти або клубової артерії;
- При поєднанні емболектоміі з реконструкцією аорто подвздошного сегмента.
Оптимальним доступом для емболектоміі з підколінної артерії є тібіомедіальний доступ. Цей же доступ використовується для ретроградного видалення емболів і тромбів з гомілкових артерій. Доступом позаду медіальної кісточки оголюється задня великогомілкова артерія. Ревізію переднійвеликогомілкової артерії виробляють через тильну артерію стопи.
Відео: Здорове серце. Хвороби судин ніг - що робити, коли ноги "не ходять?"
Для емболектоміі з будь-якої артерії верхньої кінцівки використовується єдиний доступ - в ліктьовий ямці з оголенням біфуркації плечової артерії. Це дає можливість під контролем зору видаляти тромботичнімаси як з проксимально розташованих підключичної і пахвовій артерій, так і з обох магістральних артерій передпліччя. Прямий доступ використовується надзвичайно рідко, наприклад при резекції шийного ребра. При неможливості адекватної емболектоміі або продовженій тромбозі доводиться використовувати доступи до артерій на зап`ясті. Доступ до плечової артерії в середній третині плеча виробляють надзвичайно рідко і, як правило, при необхідності ревізії глибокої артерії плеча.
При емболії краще поперечна артеріотомія, ніж біфуркація артерії.
Показанням до поздовжньої артеріотоміі є виражене атеросклеротичнеураження судини, так як при цьому може знадобитися реконструктивна операція.
Видалення емболії і продовженого тромбу В арсеналі ан- гіохірурга існує велика кількість методів видалення емболії і продовженого тромбу. У разі прямої емболектоміі передлежачої емболії видаляється методом «видоювання».
В даний час найбільшого поширення набув метод ембол- і тромбектоміі балоном-катетером, запропонований в 1963 р американським хірургом Т. Л. Fogarty. Ефективність цього методу досягає 95%. Катетери Fogarty мають різні розміри, що дає можливість використовувати їх на судинах різного діаметру. До тонкощам катетерной тромбектоміі відноситься важливість щільного прилягання балона до судинної стінки під час видалення тромботичних мас. Оперує хірург повинен відчувати артеріальну стінку і не допускати надто сильного скорочення або роздування балона. Перед витяганням балон повинен повністю скоротитися. У виняткових випадках, наприклад при відсутності балонів-катетерів малого діаметра, можливо ретроградний промивання артерій.
Відео: Центр реабілітації. Відпочинок і лікування в Підмосков`ї. реабілітація
Емболія на тлі атеросклерозу Оклюзійно-стенотичні процеси і супутній цукровий діабет, безперечно, впливають на результати емболектоміі. У цих хворих дуже часто однієї емболектоміі недостатньо для відновлення кровотоку, що диктує необхідність доповнювати операцію реконструкцією. За даними І. І. Затєвахіна і співавт., В ангио- хірургічних стаціонарах м Москви щорічно у 9,8-12,2% пацієнтів під час емболектоміі виникає необхідність в артеріальній реконструкції.
Інтраопераційна. оцінка результату. Відновлення периферичного пульсу на артеріях стопи і зап`ястя є критерієм успішного відновлення кровотоку. У ряді випадків цього може не статися. У цих ситуаціях слід орієнтуватися на початковий стан кровотоку на контралатеральної кінцівки (відновлення пульсації хоча б на тому ж рівні), повноту заповнення підшкірних вен на оперованої кінцівки, поява почуття «тепла» в стопі. Однак ця оцінка носить досить суб`єктивний характер і її адекватність залежить багато в чому від досвіду хірурга. У цих випадках доцільно виконання інтраопераційної ангіографії. Певну допомогу в оцінці відновлення кровотоку в дистальному руслі може надати допплерівська локація кровотоку, виконувана на операційному столі або відразу після операції. Магістральний кровотік свідчить про успіх оперативного втручання. У разі негативних результатів інструментальних методів діагностики показана пряма ревізія дистальнихвідділів аж до артерій стопи або зап`ястя.
Операції при гострих тромбозах біфуркації аорти і артерій кінцівок. Оперативні втручання при гострих тромбозах принципово відрізняються від операцій при емболії тим, що одночасно з тромбектоміей доводиться виконувати ті чи інші артеріальні реконструкції.
Вимоги до реконструктивних операцій у пацієнтів з гострою артеріальною непрохідністю засновані на принципі «достатня ефективність при мінімальному втручанні», так як відсутній достатній час для повного обстеження та підготовки. Як правило, ситуація екстрена, і вірний вибір обсягу операції часом рятує не тільки кінцівку, а й життя хворого. Спектр оперативних втручань включає різні види Ендартеректомія (відкрита, напіввідчинені, закрита), шунтування і протезування.
При гострому тромбозі аорти або клубовихартерій виконуються різні види шунтуючих операцій.
Залежно від тяжкості стану хворого, обсягу оклюзійно-стенотичних поразки це можуть бути операції в ортотопной позиції - аортобедренного або клубово-стегнової шунтування, або екстраанатоміческое шунтування (перехресне клубово-стегнової, стегнової-стегнової, пахвово-стегнової шунтування).
При гострому тромбозі стегнової-підколінного сегмента можливі операції: стегнової-підколінне шунтування в проксимальну або дистальну порцію підколінної артерії, стегнової-тибіальних шунтування, різні види профундопластікі. Як шунтирующего матеріалу переважно використовувати аутовеной, проте, як показує досвід, при шунтуванні в проксимальную порцію підколінної артерії результати використання сучасних синтетичних протезів можна порівняти з результатами використання аутовени. Важливе значення в реконструктивної хірургії гострої артеріальної непрохідності мають часовий чинник і зменшення операційної травми.
Операції прямого протезування застосовуються рідко, їх виконання доцільно при невеликих оклюзія, розташованих на прямих, легкодоступних ділянках.
