Облітеруючий тромбангіїт
Облітеруючий тромбангіїт (тромбангіітом Бюргера, хворобою Винивартера-Бюргера) називають запальне захворювання судин, що вражає переважно артерії і вени кінцівок. Запальний процес дійсно починається в інтимі судини і захоплює все три шару судинної стінки. Запалення призводить до звуження просвіту не тільки артерій, але і вен, що супроводжується протяжними тромбозами просвіту судин, таким чином, саме цей термін відображає справжні особливості патологічних змін.
Найчастіше при тромбангіїті в поразку залучаються судини дрібного і середнього калібру, особливо дистальних відділів кінцівок. Клубово-стегновий сегмент уражається тільки у 6% хворих, що залишилися випадки порівну діляться між ураженнями стегново-підколінного, гомілкових-стопного сегментів. Часто втягується одночасно кілька сегментів. При ураженні клубової-стегнового або стегнової-підколінного сегмента супутнє ураження гомілкових-стопного сегмента присутній у 60% хворих, причому воно буває дуже важким. Оклюзію всіх трьох артерій гомілки відзначають в 72% випадків, а обох артерій стопи - в 86% всіх випадків ураження гомілкових-стопного сегмента. Класичним ознакою тромбангіїту служить повна облітерація стовбура глибокої артерії стегна на всьому протязі, від гирла до дистальних гілок, яку іноді зустрічають при збереженої нормальної прохідності поверхневої стегнової артерії. Такі особливості ураження при тромбангіїті Бюргера різко обмежують можливості прямих методів реваскуляризації.
Симптоми облітеруючого тромбангіїту
З анамнестичних відомостей типові для тромбангіїту вказівки на серйозне переохолодження (одиничне або систематичне) кінцівок і перенесені поверхневі флебіти, але ці ознаки відзначають далеко не завжди. Захворювання часто маніфестує симптомами критичної ішемії, причому виразково-некротичні дефекти нерідко супроводжує зона перифокального запалення, іноді дуже велика (наслідок запального генезу хвороби). Хворі на облітеруючий тромбангіїт Бюргера рідко потрапляють під спостереження лікарів на стадії переміжної кульгавості.
Специфічних маркерів запалення при тромбангіїті не існує, єдиним значущим в рутинній практиці служить C-реактивний білок, який можна визначити в біохімічному аналізі крові як якісно, так і кількісно.
Лікування облітеруючого тромбангіїту
Будь-яке лікування (хірургічне або медикаментозне) може бути розпочато після того, як пацієнт повністю припинить куріння. Внаслідок обмеженості можливостей хірургічної корекції порушень кровообігу ключове значення в лікуванні тромбангіїту набувають методи консервативної терапії.
Відео: Облітеруючий ендартеріїт. Як куріння впливає на ходу
Принципова особливість лікування - купірування запального процесу. Для лікування запальних захворювань судин використовують методику пульс-терапії (метилпреднізолон + циклофосфамід по схемі) під контролем показників запалення.
Інвазивні методи лікування облітеруючого тромбангіїту
У хірургічному лікуванні при окклюзирующих ураженнях використовують три групи методів:
- операції прямої реваскуляризації;
- рентгеноендоваскулярна методи
- операції непрямої реваскуляризації.
При критичній ішемії кінцівки показання до реваскуляризації - абсолютні. У стадії переміжної кульгавості питання про відкриту реваскуляризації слід вирішувати індивідуально з урахуванням переваг пацієнта, ступеня операційного ризику і можливості здійснення програми контрольованого фізичного тренінгу (дозованої ходьби).
відкриті операції
Обсяг і характер прямої реваскуляризації визначаються ступенем і поширеністю ураження артеріального русла, анатомією основних колатералей (глибокої стегнової артерії та ін.) І станом басейну відтоку на гомілки. У хірургічному лікуванні ураження аорто-стегнового сегмента перевагу слід віддати операції шунтування синтетичним протезом.
Під час оперативних втручань при оклюзійних ураженнях при тромбангіїті стегнової-підколінного сегмента використовують різні варіанти шунтуючих операцій, а також втручання в басейні глибокої стегнової артерії. При ураженні стегнової-підколінного сегмента рівень проксимального анастомозу визначається артерією, яка забезпечує достатній приплив, а рівень відтоку - найменш ураженої артерією з максимальною кількістю гілок. Як трансплантата в цій ситуації оптимальне використання великої підшкірної вени як в позиції вище колінного суглоба, так і в позиції нижче нього. При цьому прохідність реверсувати ауто-вени і аутів in situ порівнянна.
У разі непридатності великої підшкірної вени використовують будь-яку іншу вену. Застосування синтетичних протезів (частіше політетрафторетіленових - ПТФЕ) виправдано лише в разі непридатності аутовенозного трансплантатів.
Для поліпшення віддаленій прохідності синтетичних протезів в позиції нижче щілини колінного суглоба дистальний анастомоз накладають з використанням аутовенозного вставки.
Інтраопераційний контроль функціонування трансплантата обов`язковий. Моніторинг стану шунта після операції при облітеруючому тромбангіїті можливо обмежити періодичними (кожні 6 міс) оглядами і вимірюванням ЛПІ.
Рентгеноендоваскулярна втручання при облітеруючому тромбангіїті
Показання до рентгенохірургіческіх втручанням визначаються локалізацією, поширеністю ураження, операційним ризиком, уподобаннями пацієнта, особистим досвідом оператора. При адекватних свідченнях ефективність рентгеноендоваскулярна методів лікування не поступається ефективності шунтуючих операцій, при цьому травматичність їх значно нижче.
Характер рентгенохірургіческіх втручання при облітеруючому тромбангіїті (ангіопластика і / або стентування, а також ендоваскулярна артеректомія в артеріях нижніх кінцівок) залежить від локалізації і поширеності ураження артерій. При окклюзірующего-щем ураженні аорто-стегнового сегмента рентгенохірургіческіх втручання показані при коротких ( 3 см) уні або білатеральних стенозах або оклюзія клубовихартерій, які не поширюються на загальну стегнову артерію, а також при коротких ( 3 см) стенозах інфраренальной аорти.
При окклюзірующего ураженні поверхневої артерії стегна в разі коротких стенозів і оклюзій ( 10 см) результати рентгеноендоваскулярної ангіопластики можна порівняти з результатами шунтуючих операцій (прохідність оперованих артерій і ймовірність порятунку кінцівки), але операційний ризик значно нижче.
У випадках окклюзірующего ураження артерій гомілки ангіопластика також може бути ефективним методом лікування, але при наявності відповідного досвіду оператора і спеціальному відборі пацієнтів.
Методи непрямої реваскуляризації при облітеруючому тромбангіїті
Непрямі реваскулярізірующіх операції (реваскулярізірующіх остеотрепанація, аутогемоекстравазація, поперековий симпатектомія, трансплантація сальника на гомілку, артеріалізація венозного кровотоку) використовують тільки у випадках неможливості виконати пряму артеріальну реваскуляризацію кінцівки або на додаток до них.
У хворих на облітеруючий тромбангіїт та критичною ішемією при оклюзії всіх гомілкових артерій можливе виконання операції артеріалізаціі венозного кровотоку. Ефективність трансплантації сальника на гомілку показана тільки у хворих з критичною ішемією на тлі облитерирующего тромбангіїту.
