Стегнової шунтування
Стегнової шунтування залишається одним з основних методів реваскуляризації кінцівки і застосовуються у значної кількості хворих з ішемією кінцівки.
Методичні аспекти, відомості про ефективність і можливі ускладнення шунтуючих операцій добре відомі.
Біфуркаційних стегнової шунтування (протезування) може бути виконано тільки у хворих з постампутаціонним дефектом гомілки або, можливо, з куксою після виокремлення в колінному суглобі або «класичної» черезвиросткових ампутації стегна (що стосується останніх двох гіпотетичних ситуацій, то особистим досвідом в цій частині ми не володіємо). Іншими словами, мова йде про ті випадки, коли основний масив м`яких тканин стегна і басейну глибокої стегнової артерії залишаються збереженими. Яких-небудь істотних методичних відмінностей проведення втручання у даної категорії хворих ні-єдина особливість полягає в тому, що з боку кукси гомілки операція повинна бути завершена відновленням кровотоку через глибоку стегнову артерію.
Одностороннє (лінійне) стегнової шунтування у пацієнтів з односторонніми постампутаціоннимі дефектами, в цілому, виконується відомими загальноприйнятими методами. Разом з тим деякі деталі проведення операції у даного контингенту пацієнтів мають принципове значення.
Коли роблять стегнової шунтування?
Показанням до проведення даного хірургічного втручання є виражений окклюзірующе-стенозирующий процес в області гирла загальної клубової артерії, що не дозволяє обмежитися клубово-стегнової реконструкцією. Однак прохідність аорти повинна бути збережена, принаймні, повинна бути достатньою для того, щоб забезпечити адекватний кровотік по судинному протезу. У багатьох пацієнтів має місце оклюзія клубової артерії при відносно збереженій прохідності загальної клубової артерії, що дозволяє виконувати ту чи іншу клубово-стегнову реконструкцію- в цьому випадку зустрічаються різні за характером ураження загальної клубової артерії з контра-латеральної сторони. У інших, навпаки, спостерігається виражене окклюзірующе-стенозуючих поразку інфраренального відділу аорти на значному протязі, при якому можливість проведення лінійного стегнового шунтування стає більш ніж проблематичною. У цих хворих найчастіше зустрічається оклюзія клубової артерії з обох сторін. Серед пацієнтів, яким може бути проведено лінійне стегнової шунтування, прохідність загальної клубової артерії з боку кукси зазвичай, в більшій чи меншій мірі, буває збережена. Не вдаючись в деталі патогенезу даного феномена, відзначимо, що така закономірність цілком з`ясовна. Проте, у розглянутого нами контингенту хворих є виражені порушення кровообігу в культе- причому різні фактори, які можуть порушити «хитке» підтримку стану субкомпенсації, можуть викликати розвиток важкої ішемії кукси. Одним з таких факторів, зокрема, служить потрапляння під час операції в просвіт стенозірованних клубовихартерій з боку кукси дрібних емболів. Тому при виконанні лінійного аорто-стегнового шунтування обов`язковою умовою є хороший візуальний контроль і ефективна санація порожнини аорти в зоні накладення проксимального анастомозу.
Відео: Аортокоронарне шунтування Операція на серці
Хід операції стегнового шунтування
Після оголення зачеревним доступом і виділення аорти проводиться її поперечне перетискання, попередньо підвівши під неї турнікет. У звичайній ситуації у хворих з обома збереженими нижніми кінцівками найбільш прийнятим є проведення поздовжнього бокового віджимання аорти, що, звичайно ж, менш травматично і менш небезпечно. Разом з тим цей спосіб виключає можливість ревізії внутрішнього просвіту аорти і, тим більше, гирла контралатеральної загальної клубової артерії. Поперечний перетискання, безсумнівно, ускладнює техніку операції, проте дозволяє забезпечити в подальшому більш адекватні умови візуального контролю і санації порожнини аорти, ніж в разі пристінкового віджимання. Пережимається загальна клубова артерія з боку кукси. Необхідно використовувати м`який затискач, щоб не викликати відшарування від стінки артерії атерогенних або тромботичних мас. Проводиться аортотомія безпосередньо над гирлом загальної клубової артерії або з невеликим переходом на неї. В останньому випадку загальна клубова артерія присікається на рівні дистального кута поздовжньої рани. Це створює ще більш хороші можливості для ревізії порожнини аорти. У процесі її проведення видаляються вільні і флотирующие фрагменти атерогенних мас і тромбів. Щільно фіксовані до стінки аорти бляшки і тромби видаляти не слід. Порожнина аорти промивається і добре осушують. Короткочасним розкриттям затиску струменево випускається невелика кількість крові для того, щоб силою струменя рідини скинути можливі, відшарувалися від стінки аорти фрагменти бляшок або тромбів з-під затиску. Порожнина знову кілька разів промивається і осушують. За допомогою електровідсмоктувача вже на «сухий» поверхні порожнини аорти видаляються можливі дрібні фрагменти тканин-при цьому обов`язково слід підійти до гирла контралатеральної клубової артерії і за допомогою електровідсмоктувача ретельно санувати цю область.
Переконавшись у відсутності вільних фрагментів тканин в порожнині, накладають анастомоз. Якщо загальну клубову артерію резецированной, з її проксимальної частини викроюється клапоть довжиною (від гирла) приблизно 5 мм, який використовується при накладенні анастомозу. Дистальна частина анастомозу вшивається практично в старе гирло загальної клубової артерії, а проксимальна - в бік передньої (передньо) поверхні аорти, закриваючи аортотоміческую рану.
Решта етапи операції будь-яких особливостей не мають.
Відео: Equ-flo.mpg
При описі результатів лікування хворих ми відзначали, що після лінійного стегнового шунтування спостерігалося деяке погіршення гемодинаміки в культі стегна. Причиною могло бути пригнічення колатеральногокровообігу, обумовлене маніпуляціями при виділенні аорти і її біфуркації, або, все ж, потрапляння в просвіт клубовихартерій дрібних фрагментів тромбів або бляшок, найімовірніше, із зони перекриття кровотоку затискачем. На жаль, обидва чинники повністю виключити в процесі операції не можна. Однак, незважаючи на це, аорто-стегнової шунтування слід вважати оптимальним методом хірургічного втручання при вираженому окклюзірующе-стенозирующем процесі в області гирла загальної клубової артерії. Жодна інша операція, що вимагає накладення затиску на аорту, не може, на наш погляд, розглядатися як реальна альтернатива стегновому шунтування.
